Крапивница: клинические рекомендации 2023

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Крапивница — группа заболеваний, характеризующихся развитием волдырей, ангиоотеков или того и другого вместе. Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы, анафилаксия, наследственный ангиоотек и т. п.), к крапивнице не относятся^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Диагноз крапивницы ставят по наличию обратимых волдырей и/или ангиоотеков у пациентов всех возрастных групп.^[КР]УУР C · УДД 5
• При хронической крапивнице обследуют всех пациентов для выявления причины; спектр обязательного обследования ограничен, остальное диктуется клинической ситуацией и анамнезом.^[КР]УУР C · УДД 5
• Общий (клинический) анализ крови развернутый — всем с хронической крапивницей и при острой, если нужно подтвердить/исключить воспалительную реакцию, оценить эозинофилы и базофилы.^[КР]УУР C · УДД 5
• С-реактивный белок в сыворотке — всем с хронической крапивницей и по показаниям при острой (подозрение на системный воспалительный процесс).^[КР]УУР B · УДД 3
• Общий IgE в крови — всем с хронической крапивницей и при повторных эпизодах острой для уточнения патогенеза.^[КР]УУР B · УДД 3
• IgG антитела к тиреопероксидазе — всем с хронической крапивницей для выявления возможного этиологического фактора и дифференциальной диагностики.^[КР]УУР B · УДД 3
• При подозрении на уртикарный васкулит — биопсия кожи с патолого-анатомическим исследованием; при подозрении на наследственный ангиоотек — уровень ингибитора C1-эстеразы и его функциональная активность.^{[КР ×3]}УУР C · УДД 5
• При индуцированной хронической крапивнице рассматривают провокационные тесты (холодовой, с давлением, тепловой, с ультрафиолетом и видимым светом, дермографический, аквагенный, холинергический).^{[КР ×8]}УУР C · УДД 5
• Консультация аллерголога-иммунолога и/или дерматовенеролога — всем с хронической крапивницей; для оценки активности и результатов лечения используют валидированные шкалы и опросники.^{[КР ×2]}УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Полное или частичное устранение волдырей и кожного зуда.^{[КР ×2]}УУР A · УДД 1

С чего начинать

• При острой крапивнице и/или ангиоотеке — неседативные антигистаминные средства системного действия второго поколения для полного устранения симптомов.^[КР]УУР A · УДД 1
• При хронической крапивнице — неседативные антигистаминные средства второго поколения для полного или частичного устранения волдырей и зуда.^[КР]УУР A · УДД 1
• При хронической крапивнице антигистаминные средства второго поколения принимают регулярно, а не по потребности.^[КР]УУР A · УДД 2
• Отменить и/или заменить подозреваемые лекарственные препараты (например, ингибиторы АПФ, НПВП) на медикаменты других групп.^[КР]УУР C · УДД 5
• При доказанной пищевой аллергии избегать употребления в пищу этиологически значимых продуктов.^[КР]УУР B · УДД 3
• Избегать триггеров: перегревания (теплая одежда, чрезмерная нагрузка, горячие блюда и напитки) при тепловой и индуцированной физической нагрузкой крапивнице; давления и тесной одежды при замедленной крапивнице от давления и дермографической; прямого солнца при солнечной крапивнице, использовать фотозащитные средства с SPF 50+.^{[КР ×3]}УУР C · УДД 5

Если цели не достигнуты

• При острой крапивнице и/или ангиоотеке без эффекта антигистаминных — глюкокортикоиды минимальным необходимым курсом: преднизолон перорально 20–50 мг/сут у взрослых, 1–2 мг/кг/сут у детей, курс до 10 дней у взрослых и 3–7 сут у детей.^[КР]УУР C · УДД 4
• Взрослым при неполном эффекте от указанных в инструкции доз — повышение дозы антигистаминных средств второго поколения от двукратной до четырехкратной.^[КР]УУР B · УДД 2
• При необходимости увеличения дозы увеличивать дозу одного препарата, а не комбинировать разные лекарственные средства.^[КР]УУР C · УДД 4
• Детям с хронической крапивницей при неэффективности лицензированных доз — с осторожностью рассмотреть увеличение дозы антигистаминного средства второго поколения до двукратной.^[КР]УУР C · УДД 5
• При хронической спонтанной крапивнице с 12 лет, если симптомы сохраняются более 2–4 недель на фоне увеличенной дозы антигистаминных (или ранее, если симптомы нестерпимы), добавить омализумаб 300 мг подкожно один раз в 4 недели не менее 6 месяцев.^[КР]без уровня
• При неадекватном контроле на фоне антигистаминных и омализумаба (если симптомы сохраняются 6 месяцев или ранее, если нестерпимы, либо при отсутствии омализумаба) добавить циклоспорин.^[КР]УУР A · УДД 2
• При тяжелом обострении крапивницы — короткий курс глюкокортикоидов: преднизолон перорально 20–50 мг/сут у взрослых, 1–2 мг/кг/сут у детей, до 10 дней у взрослых и 3–7 сут у детей.^[КР]УУР C · УДД 5
• При жизнеугрожающем ангиоотеке гортани — экстренная интубация трахеи или трахеостомия.^[КР]УУР C · УДД 5

Особые группы

• Беременным и кормящим применяют тот же лечебный алгоритм с осторожностью и оценкой пользы-риска; антигистаминные средства второго поколения применяют с учетом безопасности при беременности и грудном вскармливании.^[КР]УУР C · УДД 5
• При хронической крапивнице с подозрением на ангиоотек гортани и/или вовлечением ротоглотки — ларингоскопия.^[КР]УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Не рекомендуется рутинное применение методов индукции толерантности при крапивнице (кроме холодовой, солнечной и холинергической).^[КР]УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется при хронической крапивнице без особых показаний применять седативные антигистаминные средства первого поколения (таблетки и парентерально).^[КР]УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется использование длительных курсов глюкокортикоидов при хронической крапивнице.^[КР]УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется рутинное назначение топических глюкокортикоидов; рассмотреть можно только при замедленной крапивнице от давления.^[КР]УУР C · УДД 4
• Не рекомендовано рутинное применение альтернативной терапии хронической спонтанной крапивницы; дапсон взрослым — только в исключительных случаях при отсутствии эффекта от других видов терапии.^[КР]УУР B · УДД 3
• Не рекомендуется применять седативные антигистаминные средства первого поколения у беременных с хронической идиопатической (спонтанной) крапивницей.^[КР]УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• Вакцинация — по индивидуальному плану в период контроля заболевания; в период обострения не проводится.^[КР]УУР C · УДД 5
• При стрессе, тревожности, беспокойстве у пациентов с хронической крапивницей и/или их законных представителей рассмотреть консультацию медицинского психолога и реабилитационные мероприятия.^[КР]УУР C · УДД 5
• При выявленных инфекционных и воспалительных процессах — лечение по показаниям с оценкой их влияния на течение крапивницы.^[КР]УУР C · УДД 5
• При выявленной паразитарной инвазии — проведение терапии с оценкой влияния инвазии на течение крапивницы.^[КР]УУР C · УДД 3

Когда нужна срочная помощь

• Ангиоотек гортани с жизнеугрожающей ситуацией — показана экстренная интубация трахеи или трахеостомия.^[КР]УУР C · УДД 5
• При подозрении на ангиоотек гортани и/или вовлечении ротоглотки при хронической крапивнице — ларингоскопия.^[КР]УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные по новым препаратам (ремибрутиниб, дупилумаб, тезепелумаб, барзолволимаб, рилзабрутиниб) и мета-анализы, уточняющие место антигистаминных, глюкокортикоидов и омализумаба. Часть выводов совпадает с действующим алгоритмом, часть дополняет его.

• нет в КРРемибрутиниб 25 мг дважды в сутки при хронической спонтанной крапивнице на фоне антигистаминных второго поколения снижает UAS7 к 12-й неделе сильнее плацебо: −20,0±0,7 против −13,8±1,0 (P<0,001) в REMIX-1 и −19,4±0,7 против −11,7±0,9 (P<0,001) в REMIX-2; UAS7 ≤6 достигнут у 49,8% против 24,8% и у 46,8% против 19,6% соответственно. В сетевом мета-анализе 93 исследований (n=11 398) ремибрутиниб отнесён к наиболее эффективным средствам, но профиль безопасности менее определён.^{[4, 10]}
• нет в КРДупилумаб 300 мг каждые 2 недели у пациентов с хронической спонтанной крапивницей, не контролируемой H1-антигистаминными, ранее не получавших омализумаб: разница по UAS7 −8,5 (95% ДИ −13,2…−3,9; P=0,0003), по ISS7 −4,2 (95% ДИ −6,6…−1,8; P=0,0005). У неполно ответивших на омализумаб или непереносящих его разница по UAS7 −5,8 (95% ДИ −11,4…−0,3; P=0,0390), по ISS7 −2,9 (95% ДИ −5,7…−0,07; номинальная P=0,0449, незначимо). В мета-анализе дупилумаб улучшает активность крапивницы, но влияние на качество жизни неопределённо, исследований по активности ангиоотека нет.^{[5, 10]}
• нет в КРТезепелумаб при хронической спонтанной крапивнице на фоне антигистаминных второго поколения не достиг первичной точки к 16-й неделе: UAS7 −13,5 (SE 1,6) для 210 мг и −14,7 (1,5) для 420 мг против −13,6 (1,6) для плацебо (P=0,99 и P=0,60). У ранее не получавших анти-IgE улучшение было больше (номинальная значимость), с отсроченным эффектом до 32 недель после отмены.^[7]
• нет в КРБарзолволимаб (анти-KIT) внутривенно при рефрактерной к антигистаминным хронической спонтанной крапивнице (UAS7 ≥16): быстрое снижение симптомов в течение 1 недели, сохранявшееся 12 недель; 71% достигли UAS7 ≤6 и 57% — UAS7=0; 77% достигли UCT ≥12 и 43% — UCT=16 к 12-й неделе. Чаще всего отмечалось изменение цвета волос.^[8]
• нет в КРРилзабрутиниб при рефрактерной к H1-антигистаминным хронической спонтанной крапивнице (UAS7 ≥16, ISS7 ≥8): в фазе 2 значимое снижение к 12-й неделе у ранее не получавших омализумаб (основная популяция — 143 пациента).^[9]
• дополняет КРСетевой мета-анализ 15 исследований (4913 пациента): омализумаб 300 мг каждые 4 недели имеет наибольшую эффективность по UAS7, ISS7, ремиссии симптомов и контролю болезни на 12-й и 24-й неделях; ремибрутиниб — второе место по снижению UAS7 и шансам ремиссии и лучшее по DLQI; дупилумаб даёт стойкое облегчение зуда с отсроченным эффектом; низкие дозы омализумаба (75/150 мг) теряют эффект к 24-й неделе.^[11]
• дополняет КРМета-анализ 24 РКИ (5172 пациента) по антигистаминным второго поколения: эбастин лучший по общему баллу симптомов (SMD −2,80; 95% ДИ −5,12…−0,47) и зуду (SMD −1,10; 95% ДИ −2,06…−0,13), олопатадин — по волдырям (SMD −0,84; 95% ДИ −1,37…−0,32); бепотастина безилат реже вызывает сонливость (ОШ 0,15; 95% ДИ 0,03–0,69). Значимых различий по безопасности между препаратами нет.^[12]
• дополняет КРМета-анализ 12 РКИ (944 пациента): добавление системных глюкокортикоидов к антигистаминным при низкой или умеренной вероятности улучшения на антигистаминных (17,5–64%) повышает вероятность улучшения активности крапивницы на 14–15% (ОШ 2,17; 95% ДИ 1,43–3,31; ЧБНЛ 7; умеренная достоверность); при высокой вероятности (95,8%) — на 2,2% (ЧБНЛ 45). Глюкокортикоиды чаще вызывают нежелательные явления (ОШ 2,76; 95% ДИ 1,00–7,62; разница рисков 15%). В систематическом обзоре острой крапивницы добавление преднизона к (лево)цетиризину не улучшало симптомы в 2 из 3 РКИ.^{[13, 14]}
• нет в КРКонсенсус Всемирной организации по аллергии: ремиссия хронической спонтанной крапивницы — полное отсутствие симптомов без лекарств (омализумаб, циклоспорин, антигистаминные, системные глюкокортикоиды) не менее 6 месяцев; частота рецидивов при 6- и 12-месячной ремиссии значимо не различается; снижение лечения можно рассматривать после 6 месяцев контроля с оценкой через 2–6 месяцев после снижения дозы.^[15]
• дополняет КРМета-анализ 36 исследований по омализумабу у детей с хронической спонтанной крапивницей: общая частота ответа 88,0% (95% ДИ 80,7–95,2), полного ответа 51,0% (95% ДИ 32,7–69,2), рецидивов 24,3% (95% ДИ 8,1–40,6); снижение UAS7 SMD −3,08 (95% ДИ −5,45…−0,71); нежелательные явления у 3,4%. У детей младше 12 лет полный ответ достигнут у 18 из 21.^[16]

Что пока не ясно. Профиль безопасности ремибрутиниба оценён как менее определённый, а данные по дупилумабу при ангиоотеке отсутствуют. Определение ремиссии и сроки снижения терапии пока не валидированы в практике, а оптимальное время для отмены лечения не установлено.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Как ставят диагноз крапивницы?

Диагноз ставят по наличию обратимых волдырей и/или ангиоотеков у пациентов всех возрастных групп^[КР]. Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы, анафилаксия, наследственный ангиоотек и т. п.), к крапивнице не относятся^[КР].

Какие анализы нужно сдать при хронической крапивнице?

При хронической крапивнице обследуют всех пациентов; обязательный спектр ограничен: общий (клинический) анализ крови развернутый^[КР], С-реактивный белок^[КР], общий IgE^[КР], IgG антитела к тиреопероксидазе^[КР]. Остальное диктуется клинической ситуацией и анамнезом^[КР].

Чем лечат крапивницу?

Основа лечения острой и хронической крапивницы — неседативные антигистаминные средства системного действия второго поколения^{[КР ×2]}. При хронической форме их принимают регулярно, а не по потребности^[КР]. При неполном эффекте дозу повышают от двукратной до четырехкратной^[КР], при неэффективности добавляют омализумаб^[КР].

Что делать, если антигистаминные не помогают?

Взрослым при неполном эффекте от указанных в инструкции доз повышают дозу антигистаминного средства второго поколения от двукратной до четырехкратной^[КР], увеличивая дозу одного препарата, а не комбинируя разные^[КР]. При хронической спонтанной крапивнице с 12 лет, если симптомы сохраняются более 2–4 недель на фоне увеличенной дозы (или ранее, если симптомы нестерпимы), добавляют омализумаб 300 мг подкожно один раз в 4 недели не менее 6 месяцев^[КР]. При неадекватном контроле на фоне антигистаминных и омализумаба добавляют циклоспорин^[КР].

Можно ли принимать гормональные препараты при крапивнице?

При острой крапивнице и/или ангиоотеке без эффекта антигистаминных назначают глюкокортикоиды минимальным необходимым курсом: преднизолон перорально 20–50 мг/сут у взрослых, 1–2 мг/кг/сут у детей, курс до 10 дней у взрослых и 3–7 сут у детей^[КР]. При тяжелом обострении — короткий курс в тех же дозах^[КР]. Длительные курсы глюкокортикоидов при хронической крапивнице не рекомендуются^[КР].

Что делать при отеке горла?

При жизнеугрожающем ангиоотеке гортани показана экстренная интубация трахеи или трахеостомия^[КР]. При подозрении на ангиоотек гортани и/или вовлечении ротоглотки при хронической крапивнице проводят ларингоскопию^[КР].

Какие новые препараты появились для лечения крапивницы?

После выхода КР появились данные по ремибрутинибу, дупилумабу, тезепелумабу, барзолволимабу, рилзабрутинибу [A4–A9]. Ремибрутиниб 25 мг дважды в сутки снижает UAS7 к 12-й неделе сильнее плацебо^[4]; дупилумаб 300 мг каждые 2 недели улучшает UAS7 у не контролируемых H1-антигистаминными^[5]; тезепелумаб не достиг первичной точки к 16-й неделе^[7]. Эти препараты в действующую КР не включены.

Подробные обзоры СвойВрач.ДокМед по теме

• Крапивница у детей: как лечат антигистаминными

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.