Идиопатическая подагра: клинические рекомендации 2025

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Подагра — хроническое аутовоспалительное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной факторами внешней среды и/или генетическими факторами^[КР]. КР касаются взрослых с идиопатической подагрой.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Выявлять триггеры приступов: злоупотребление алкоголем, сахаросодержащие (фруктозосодержащие) напитки и продукты, пуриносодержащие продукты^[КР].УУР B · УДД 2
• Определять лекарственные факторы риска: диуретики, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, циклоспорин, такролимус, противотуберкулезные препараты^[КР].без уровня
• Характеризовать артрит: локализация, время до максимума боли и воспаления, длительность приступа, наличие приступов в анамнезе^[КР].без уровня
• Измерять индекс массы тела и артериальное давление у всех пациентов^[КР].УУР C · УДД 5
• Проводить общетерапевтический осмотр для выявления сопутствующих заболеваний и сердечно-сосудистых факторов риска^[КР].УУР C · УДД 5
• При отсутствии артрита на момент осмотра — пункция синовиальной сумки сустава (желательно ранее воспаленного), в том числе под контролем УЗИ^[КР].УУР C · УДД 4
• При подозрении на септический артрит — микробиологическое (культуральное) исследование синовиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы даже при обнаружении кристаллов моноурата натрия^[КР].УУР C · УДД 4
• Исследовать уровень мочевой кислоты в крови для выявления гиперурикемии; не устанавливать диагноз только на основании гиперурикемии^{[КР ×2]}.УУР C · УДД 4
• При недоступности поляризационной микроскопии — использовать совокупность клинических симптомов, лабораторных данных и методов лучевой диагностики^[КР].УУР C · УДД 5
• Общий (клинический) анализ крови развернутый для выявления признаков воспаления^[КР].УУР C · УДД 4
• Исследовать глюкозу крови и HbA1c для выявления преддиабета и сахарного диабета; при глюкозе ≥ 6,1 ммоль/л — повторное определение; в сомнительных случаях — пероральный глюкозотолерантный тест^{[КР ×2]}.УУР B · УДД 3
• Исследовать С-реактивный белок количественным методом для дифференциальной диагностики и оценки активности воспаления^[КР].УУР C · УДД 4
• Исследовать креатинин крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI^[КР].УУР C · УДД 5
• Исследовать холестерин, холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицериды для оценки сердечно-сосудистого риска^[КР].УУР B · УДД 3
• Общий (клинический) анализ мочи для выявления заболеваний почек^[КР].УУР C · УДД 4
• Перед назначением терапии — лабораторное обследование: общий анализ крови развернутый, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (мочевая кислота, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза), определение СКФ^[КР].УУР C · УДД 5
• Перед назначением генно-инженерных биологических препаратов (ингибиторы ИЛ-1) и каждые 6 месяцев на фоне лечения — проба с туберкулезным аллергеном, очаговая проба с туберкулином, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex^[КР].УУР B · УДД 1
• Женщинам фертильного возраста перед назначением уратснижающих препаратов, запрещенных при гестации и кормлении грудью, — исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови^[КР].УУР C · УДД 5
• Рентгенография плюсны и фаланг пальцев стоп и/или кистей для определения рентгенологических признаков подагры^[КР].УУР C · УДД 5
• УЗИ почек для оценки размеров, структуры почек и наличия нефролитиаза^[КР].УУР C · УДД 5
• При отсутствии возможности УЗИ суставов или сомнительных признаках на УЗИ — двухэнергетическая компьютерная томография для верификации депозитов уратов^[КР].УУР B · УДД 1
• Рентгенография органов грудной клетки перед назначением ингибиторов ИЛ-1^[КР].УУР C · УДД 5
• Эзофагогастродуоденоскопия не реже 1 раза в год пациентам, регулярно получающим НПВП и/или глюкокортикоиды, при наличии анемии^[КР].УУР C · УДД 5
• Электрокардиография не реже 1 раза в год^[КР].УУР B · УДД 2
• Эхокардиография при подозрении на хроническую сердечную недостаточность, поражение сердца, связанное с атеросклерозом^[КР].УУР B · УДД 2
• Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости каждые 12 месяцев при показаниях: возраст старше 50 лет у женщин и 60 лет у мужчин, ранняя менопауза, масса тела менее 60 кг, прием глюкокортикоидов более 3 месяцев в дозе более 5 мг/сут^[КР].УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Консервативное лечение показано всем без исключения пациентам^[КР].без уровня
• Цель уратснижающей терапии — постоянное снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке для полного растворения отложений кристаллов и исчезновения клинических проявлений; объяснять это каждому пациенту^[КР].УУР C · УДД 5
• Целевой уровень мочевой кислоты < 360 мкмоль/л (< 6 мг/дл) для всех пациентов^[КР].УУР B · УДД 3
• При тофусной подагре и хроническом артрите — поддержание уровня мочевой кислоты < 300 мкмоль/л^[КР].УУР B · УДД 3

С чего начинать

• Немедикаментозное лечение: рекомендации по образу жизни и низкопуриновая диета^[КР].УУР B · УДД 3
• Обучить пациента самостоятельному применению препаратов при остром приступе как можно раньше^[КР].УУР C · УДД 5
• При остром артрите первая линия — колхицин, НПВП или глюкокортикоиды^[КР].УУР B · УДД 1
• Колхицин начинать как можно раньше, в идеале в течение первых 12 часов, в низких дозах: 1 мг в начале обострения, затем 0,5 мг через час и в последующие дни по 0,5 мг 2-3 раза в день в зависимости от тяжести артрита^[КР].УУР C · УДД 2
• Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон) в дозе 30-35 мг/сут (в пересчете на преднизолон) на 3-5 дней с постепенным снижением до полной отмены в течение 10-14 дней; при моноартрите легко доступного сустава предпочтительны внутрисуставные инъекции^[КР].УУР B · УДД 1
• НПВП перорально в максимальной дозе: нимесулид 100 мг 2 раза в сутки, эторикоксиб 120 мг в сутки, диклофенак 75 мг 2 раза в сутки, ибупрофен 800 мг 3 раза в сутки, индометацин 50 мг 3-4 раза в сутки, кетопрофен 100 мг 2 раза в сутки^[КР].УУР B · УДД 1
• Уратснижающая терапия показана всем пациентам сразу после постановки диагноза^[КР].УУР B · УДД 2
• Аллопуринол — препарат первой линии всем пациентам с нормальной функцией почек^[КР].УУР A · УДД 1
• Аллопуринол начинать со 100 мг/сут с титрованием по 100 мг каждые 2-4 недели до достижения целевого уровня мочевой кислоты^[КР].УУР B · УДД 3
• При неэффективности аллопуринола (недостижение целевого уровня на максимальных дозах) — фебуксостат 80-120 мг/сут или 40 мг/сут^[КР].УУР A · УДД 1
• При титровании аллопуринола и фебуксостата контролировать мочевую кислоту, АСТ, АЛТ, креатинин через 14-28 дней от назначения/модификации терапии^[КР].УУР C · УДД 5
• Профилактический прием низких доз колхицина (0,5-1,0 мг/сут) или НПВП или глюкокортикоидов в первые 6 месяцев уратснижающей терапии^[КР].УУР C · УДД 5

Если цели не достигнуты

• Выбор препарата для купирования приступа — с учетом сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые, ХБП, сахарный диабет, язвенная болезнь, инфекции) и лекарственных взаимодействий^[КР].УУР B · УДД 3
• Учитывать количество и тип пораженных суставов: при моноартрите крупных суставов предпочтительны внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов, при вовлечении нескольких суставов — системные методы^[КР].УУР C · УДД 5
• При абсолютных противопоказаниях и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов, в том числе их комбинаций, как минимум в течение 3 дней — моноклональные антитела к ИЛ-1 (канакинумаб, анакинра 100 мг/сут подкожно) при отсутствии противопоказаний^[КР].УУР B · УДД 2
• По достижении целевого уровня мочевой кислоты — продолжение уратснижающей терапии на неопределенный срок^[КР].УУР C · УДД 5
• При наличии показаний к антигипертензивным средствам рассмотреть лозартан с умеренным уратснижающим эффектом^[КР].УУР C · УДД 3
• При гипертриглицеридемии рассмотреть фенофибрат с уратснижающим эффектом^[КР].УУР C · УДД 1
• При сахарном диабете 2 типа рассмотреть ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа с умеренным уратснижающим эффектом^[КР].УУР A · УДД 2
• При приеме петлевых или тиазидных диуретиков рассмотреть их отмену или замену^[КР].УУР B · УДД 3
• Хирургическое удаление тофусов при компрессии нервных стволов с неврологической симптоматикой^[КР].УУР B · УДД 3
• Эндопротезирование или артродез суставов при выраженных структурных изменениях со стойкой болью и нарушением функции при неэффективности уратснижающей терапии^[КР].УУР C · УДД 4

Особые группы

• При диарее на фоне колхицина (первый признак токсичности) — уменьшить дозу или прекратить лечение; уменьшить дозу колхицина при нарушении функции почек и одновременном назначении препаратов, влияющих на его метаболизм^[КР].УУР B · УДД 1
• При сниженной функции печени колхицин не рекомендуется^[КР].УУР C · УДД 3
• При назначении НПВП для профилактики приступов: при низком риске осложнений со стороны ЖКТ — неселективные ингибиторы ЦОГ-2, при риске — селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам) с ингибиторами протонного насоса^[КР].УУР C · УДД 5
• При назначении колхицина для профилактики — не реже 1 раза в 2-3 месяца клинический осмотр, биохимический анализ крови, общий анализ крови развернутый, исследование изоферментов креатинкиназы^[КР].УУР C · УДД 5
• При назначении глюкокортикоидов в низких дозах (например, преднизолон 7,5 мг/сут) для профилактики — оценивать риски нежелательных реакций (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения углеводного обмена, остеопороз)^[КР].УУР C · УДД 4
• Беременным не рекомендованы уратснижающие препараты (аллопуринол, фебуксостат)^[КР].УУР C · УДД 5
• Плановая вакцинация рекомендуется всем пациентам с подагрой^[КР].УУР C · УДД 3

Что не рекомендуется

• Не рекомендуется устанавливать диагноз подагры только на основании гиперурикемии^[КР].УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется длительное (в течение нескольких лет) поддержание уровня мочевой кислоты < 180 мкмоль/л^[КР].УУР B · УДД 3
• Глюкокортикоиды не рекомендуются пациентам с неконтролируемым сахарным диабетом 2 типа и высокими значениями артериального давления^[КР].УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется прекращать прием низких доз ацетилсалициловой кислоты при наличии показаний^[КР].УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется назначать НПВП пациентам с высоким и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений^[КР].УУР C · УДД 5
• При выявлении туберкулезной инфекции лечение ингибиторами ИЛ-1 начинать или продолжать не рекомендуется^[КР].УУР A · УДД 1

Наблюдение и профилактика

• При достижении целевого уровня и подобранной уратснижающей терапии — контроль мочевой кислоты в крови не реже 1 раза в 6 месяцев^[КР].УУР C · УДД 5
• Ограничение употребления алкоголя^[КР].УУР B · УДД 2
• Ограничение употребления мяса красных сортов, рыбы и морепродуктов^[КР].УУР A · УДД 2
• Ограничение употребления фруктозосодержащих напитков^[КР].УУР A · УДД 2
• Снижение веса при ожирении или избыточной массе тела^[КР].УУР B · УДД 3
• Дозированная физическая нагрузка^[КР].без уровня

Когда нужна срочная помощь

• При подозрении на септический артрит обязательно микробиологическое исследование синовиальной жидкости даже при обнаружении кристаллов моноурата натрия — вероятность септического артрита при подагре почти в три раза выше^[КР].УУР C · УДД 4
• Диарея на фоне колхицина — первый признак токсичности, требует уменьшения дозы или отмены^[КР].УУР B · УДД 1
• Компрессия тофусами нервных стволов с неврологической симптоматикой — показание к хирургическому лечению^[КР].УУР B · УДД 3

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные, уточняющие профилактику приступов при старте аллопуринола, прогнозирование обострений, роль визуализации и место новых уратснижающих препаратов; часть выводов расходится с привычной практикой.

• дополняет КРПлацебо не превосходит колхицин по неинфериорности для профилактики приступов в первые 6 месяцев титрации аллопуринола по схеме «низкий старт — медленное повышение»: частота приступов/мес 0,61 (95% ДИ 0,47–0,74) на плацебо против 0,35 (0,22–0,49) на колхицине 0,5 мг/сут, разница 0,25 (0,07–0,44), p неинфериорности = 0,92; после отмены колхицина частота приступов возрастает, за 12 месяцев различий нет (p = 0,68).^[5]
• дополняет КРПри старте аллопуринола по схеме «низкий старт — медленное повышение» предикторы приступа в первые 6 месяцев: приступ в месяц до начала аллопуринола (ОШ 2,65; 95% ДИ 1,36–5,17) и стартовая доза аллопуринола 100 мг (ОШ 3,21; 95% ДИ 1,41–7,27); предикторы приступов во вторые 6 месяцев после отмены профилактики: предшествующий прием колхицина (ОШ 2,95; 95% ДИ 1,48–5,86), хотя бы один приступ в месяц до отмены (ОШ 5,39; 95% ДИ 2,21–13,15) и мочевая кислота ≥ 0,36 ммоль/л на 6-м месяце (ОШ 2,85; 95% ДИ 1,14–7,12).^[6]
• дополняет КРЧастота приступов выше при мочевой кислоте ≥ 6 мг/дл после первого года уратснижающей терапии; пик приступов во всех категориях мочевой кислоты приходится на месяцы 0–6 и 6–12 после отмены профилактики, что указывает на необходимость более длительной профилактики.^[14]
• дополняет КРПо данным систематического обзора 88 исследований при подагре, двухэнергетическая КТ и УЗИ имеют хорошую и отличную чувствительность и специфичность, тогда как рентгенография и КТ — высокую специфичность и низкую чувствительность; УЗИ и двухэнергетическая КТ чувствительны к изменению кристаллических депозитов, рентгенография и КТ — к структурному прогрессированию.^{[4, 3]}
• нет в КРУ пациентов с неконтролируемой подагрой на фоне пеглотиказа 8 мг каждые 2 недели с метотрексатом 15 мг/нед внутрь или плацебо объем кристаллов моноурата натрия по двухэнергетической КТ к 52-й неделе значительно снизился в обеих группах с более быстрым уменьшением на терапии пеглотиказой; ремоделирование костных эрозий отмечено в 29 из 42 (69%) оцененных эрозий.^[13]
• нет в КРУ пациентов с подагрой и гиперурикемией дотинурад 4 мг/сут превосходит фебуксостат 40 мг/сут по доле достигших мочевой кислоты ≤ 6,0 мг/дл на 24-й неделе (73,6% против 38,1%; скорректированная разница 35,9% [95% ДИ 27,4–44,4%]; p < 0,0001); на 12-й неделе догинурад 2 мг/сут не уступал фебуксостату 40 мг/сут (55,5% против 50,5%; разница 5,2% [95% ДИ −3,7–14,2%]).^[11]
• нет в КРУ пациентов с подагрой и гиперурикемией тигуликсостат 50, 100 и 200 мг/сут по сравнению с плацебо чаще приводил к мочевой кислоте < 5,0 мг/дл на 12-й неделе (47,1%, 44,7% и 62,2% против 2,9%; p < 0,0001); частота приступов, требовавших терапии спасения, 9,4–13,2%; нежелательные явления 50,0–56,8% во всех группах, легкой или средней тяжести.^[12]
• дополняет КРУ мужчин с избыточной массой тела или ожирением и гиперурикемией три гипокалорийные диеты (с ограничением углеводов, DASH и низкопуриновая сбалансированная) дали сопоставимое снижение массы тела (в среднем 8,47 кг, 9,3%; p = 0,99) и мочевой кислоты (скорректированные изменения −0,89, −0,79 и −0,50 мг/дл соответственно; p = 0,48); приверженность DASH была выше, а потеря мягкой мышечной массы меньше, чем при ограничении углеводов; на 1-й неделе отмечен транзиторный подъем уратов, совпавший с ранним пиком приступов.^[16]

Что пока не ясно. Не ясно, насколько выводы о необязательности колхициновой профилактики при схеме «низкий старт — медленное повышение» переносимы на пациентов с тофусами и высоким риском приступов, а также как долго продолжать профилактику после достижения целевой мочевой кислоты. Новые уратснижающие препараты (дотинурад, тигуликсостат) и пеглотиказа в КР не представлены, их место в терапии не определено.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какие клинические рекомендации действуют по подагре в 2026 году?

Действует версия клинических рекомендаций 2025 года по идиопатической подагре у взрослых. Она охватывает диагностику, лечение острого приступа, уратснижающую терапию и наблюдение^[КР].

До какого уровня нужно снижать мочевую кислоту при подагре?

Целевой уровень мочевой кислоты — менее 360 мкмоль/л (менее 6 мг/дл) для всех пациентов^[КР]. При тофусной подагре и хроническом артрите поддерживают уровень менее 300 мкмоль/л^[КР]. Длительно удерживать уровень ниже 180 мкмоль/л не рекомендуется^[КР].

Можно ли ставить диагноз подагры только по высокому уровню мочевой кислоты?

Нет. Гиперурикемия сама по себе диагнозом не является, и устанавливать диагноз только на её основании не рекомендуется^{[КР ×2]}. Диагноз подтверждают исследованием уровня мочевой кислоты и, при возможности, поляризационной микроскопией синовиальной жидкости^[КР].

Чем купируют приступ подагры?

Первая линия при остром артрите — колхицин, НПВП или глюкокортикоиды^[КР]. Колхицин начинают как можно раньше, в идеале в первые 12 часов: 1 мг в начале обострения, затем 0,5 мг через час и далее по 0,5 мг 2-3 раза в день в зависимости от тяжести артрита^[КР]. Выбор препарата делают с учётом сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий^[КР].

С какого препарата начинают лечение подагры и в какой дозе?

Препарат первой линии всем пациентам с нормальной функцией почек — аллопуринол^[КР]. Начинают со 100 мг/сут с титрованием по 100 мг каждые 2-4 недели до достижения целевого уровня мочевой кислоты^[КР]. При неэффективности аллопуринола назначают фебуксостат 80-120 мг/сут или 40 мг/сут^[КР].

Нужно ли принимать что-то для профилактики приступов в начале уратснижающей терапии?

Да. В первые 6 месяцев уратснижающей терапии назначают профилактический приём низких доз колхицина (0,5-1,0 мг/сут), НПВП или глюкокортикоидов^[КР]. При приёме колхицина для профилактики не реже 1 раза в 2-3 месяца проводят осмотр, биохимический и развёрнутый общий анализ крови, исследование изоферментов креатинкиназы^[КР].

Что нельзя есть и пить при подагре?

Ограничивают алкоголь^[КР], мясо красных сортов, рыбу и морепродукты^[КР], фруктозосодержащие напитки^[КР]. При ожирении или избыточной массе тела рекомендуется снижение веса^[КР], показана дозированная физическая нагрузка^[КР].

Подробные обзоры СвойВрач.ДокМед по теме

• Подагра: лечение приступа, аллопуринол и фебуксостат

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.