Хронический тонзиллит: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Хронический тонзиллит — инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией^[КР]. КР касаются взрослых и детей.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Выявлять фарингеальные и системные жалобы у детей и взрослых, особенно часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями; уточнять анамнез частых острых тонзиллитов^[КР]УУР C · УДД 4
• Выполнять фарингоскопию для исключения признаков острого тонзиллита и выявления местных признаков ХТ^[КР]УУР C · УДД 4
• Клинико-лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, уровень C-реактивного белка, ревматоидный фактор — для выявления сопряжённого заболевания^[КР]УУР C · УДД 5
• Определять антистрептолизин-О в сыворотке крови для дифференциальной диагностики активной стрептококковой инфекции и носительства S.pyogenes^[КР]УУР C · УДД 5
• Бактериологическое исследование отделяемого из небных миндалин на БГСА либо иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка на БГСА^[КР]УУР C · УДД 4
• Инструментальное обследование: осмотр верхних дыхательных путей с дополнительными источниками света, шпателем и зеркалами, фарингоскопия, эпифарингоскопия всем детям и взрослым^[КР]УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Профилактика рецидивов острого тонзиллита и улучшение течения ХТ препаратами растительного происхождения курсами в межрецидивный период^[КР]УУР C · УДД 5
• Уменьшение выраженности хронического воспаления промыванием лакун миндалин в межрецидивный период^[КР]УУР C · УДД 4
• Санирование небных миндалин и уменьшение выраженности хронического воспаления антисептиками^[КР]УУР C · УДД 5

С чего начинать

• Промывание лакун миндалин курсами по 10 ежедневных или проводимых через день процедур^[КР]УУР C · УДД 4
• Антисептики и дезинфицирующие средства (коды ATX: D08A) в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания^[КР]УУР C · УДД 5
• Препараты растительного происхождения (алтея корни, ромашки аптечной цветки, тысячелистника обыкновенного трава, дуба кора, хвоща полевого трава, ореха грецкого) курсами в межрецидивный период^[КР]УУР C · УДД 5

Если цели не достигнуты

• Системная антибактериальная терапия в период обострения ХТ при выделении S.pyogenes или клинических признаках тонзиллогенных осложнений — бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (J01C)^[КР]УУР C · УДД 5
• Пациентам с ХТ вне обострения с клинической симптоматикой первичных функциональных изменений внутренних органов при отрицательных посевах на БГСА и повышенных длительно не снижающихся показателях АСЛ-О, ДН-азы В — современные 14-членные макролиды; длительность терапии до 2-х недель^[КР]УУР C · УДД 5
• Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения M02AA у взрослых в период обострения^[КР]УУР C · УДД 5
• Топические бактериальные лизаты (другие иммуностимуляторы L03AX) в форме таблеток для рассасывания для сокращения количества и длительности эпизодов обострения^[КР]УУР C · УДД 5
• Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта в период ремиссии для решения вопроса о физиотерапии; курс промываний миндалин проводить перед физиопроцедурами^[КР]УУР C · УДД 5
• Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты для уменьшения боли и усиления противовоспалительного эффекта^[КР]УУР C · УДД 5
• Двусторонняя тонзиллэктомия в межрецидивный период для радикальной элиминации хронического очага инфекции в нёбных миндалинах^[КР]УУР C · УДД 4

Особые группы

• Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения M02AA — у взрослых с ХТ в период обострения^[КР]УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• Применение биологически активных добавок с микроорганизмами индигенной флоры ротоглотки (S. salivarius, штамм К12) для профилактики рецидивов и восстановления нормобиоты слизистой ротоглотки^[КР]без уровня
• Курсовое консервативное лечение при компенсированной форме ХТ — 2 раза в год^[КР]без уровня
• При отсутствии рецидивов острого тонзиллита и других признаков декомпенсации ХТ в течение 3-х лет пациент снимается с диспансерного учёта^[КР]без уровня
• Соблюдение режима дня, рациональное витаминизированное питание, по показаниям диетотерапия; периодическое курортно-климатическое лечение^[КР]УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные РКИ и мета-анализов, уточняющие тактику при рецидивирующем тонзиллите и паратонзиллярном абсцессе, а также исходы разных хирургических методик. Часть выводов (например, длительность антибиотикотерапии) прямо расходится с привычной практикой, но не с текстом КР.

• дополняет КРУ взрослых с рецидивирующим острым тонзиллитом тонзиллэктомия по сравнению с консервативным ведением: в исследовании NATTINA 453 участника рандомизированы (233 — тонзиллэктомия, 220 — консервативное ведение); первичный исход — число дней боли в горле за 24 мес.^[1]
• дополняет КРПосле тонзиллэктомии по поводу рецидивирующего острого тонзиллита качество жизни улучшается через 6–84 мес; в мета-анализе 96% (293/304) пациентов получили пользу; при пороге ≥5 эпизодов ангин прирост выше (GBI 39,6), чем при ≤4 эпизодах (GBI 24,9), p < 0,001.^[4]
• дополняет КРРиск послеоперационного кровотечения зависит от показания: при хроническом/рецидивирующем тонзиллите 3,57%, при СОАС/нарушениях дыхания во сне 3,69%, при аденотонзиллярной гипертрофии 2,72%; при сочетании хронического/рецидивирующего тонзиллита и СОАС/нарушений дыхания во сне — 5,99% (выше, чем при каждом показании отдельно, p ≤ 0,0016), при сочетании аденотонзиллярной гипертрофии и хронического/рецидивирующего тонзиллита — 6,93% (p ≤ 0,0014); всего 72 статьи, 173 970 пациентов.^[5]
• дополняет КРПри паратонзиллярном абсцессе после абсцесс-тонзиллэктомии pooled-распространённость кровотечения 6,65% (95% ДИ 4,01–9,81), повторное возвращение в операционную 2,35% (95% ДИ 1,48–3,37); биполярная техника даёт больше кровотечений, чем холодное рассечение; 18 исследований.^[10]
• дополняет КРНемедленная и отсроченная абсцесс-тонзиллэктомия не различаются по частоте послеоперационного кровотечения (ОШ 1,26; 95% ДИ 0,27–5,86; p = 0,77), но при отсроченной дольше госпитализация (SMD −0,78; 95% ДИ −1,39…−0,17; p = 0,01); 265 случаев, 6 исследований.^[11]
• дополняет КРПри неосложнённом одностороннем паратонзиллярном абсцессе ≥1 см немедленная тонзиллэктомия дала успех в 100% против 75% при дренировании под местной анестезией (p = 0,02), но послеоперационное кровотечение — в 33% против 0% (p < 0,01); 41 пациент.^[12]
• нет в КРУЗИ для диагностики паратонзиллярного абсцесса: pooled-чувствительность 86% (95% ДИ 78–91%), специфичность 76% (95% ДИ 67–82%), ОП+ 3,51 (95% ДИ 2,59–4,89), ОП− 0,19 (95% ДИ 0,12–0,30); 17 исследований, 812 пациентов.^[13]
• дополняет КРПри тонзиллэктомии у взрослых с рецидивирующим или хроническим тонзиллитом интракапсулярная методика (коблация или микродебридер) не сократила срок восстановления клинически значимо (заранее заданный порог 3 дня): 12,1 дня при экстракапсулярной, 11,1 дня при интракапсулярной коблации, 10,3 дня при интракапсулярной микродебридерной; 179 пациентов 16–65 лет.^[7]
• дополняет КРИнтракапсулярная тонзиллэктомия с коблацией: общая частота послеоперационного кровотечения 1,0% (95% ДИ 0,5–1,6%; n = 9821), первичного 0,1% (95% ДИ 0,0–0,1%), вторичного 0,8% (95% ДИ 0,2–1,4%), повторная операция 1,4% (95% ДИ 0,6–2,2%); 14 исследований.^[8]

Что пока не ясно. Остаётся неясным, перевешивает ли улучшение качества жизни после тонзиллэктомии при рецидивирующем тонзиллите операционную заболеваемость при разных порогах эпизодов; по интракапсулярным методикам нет данных о долгосрочных исходах у взрослых. Роль Helicobacter pylori в хроническом тонзиллите подтверждена только у детей, но не у взрослых (6 исследований, 462 пациента).

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Как диагностируют хронический тонзиллит?

Начинают с выявления фарингеальных и системных жалоб, анамнеза частых ангин и фарингоскопии^{[КР ×2]}. Диагноз подтверждают клинико-лабораторным исследованием (кровь, моча, С-реактивный белок, ревматоидный фактор), АСЛ-О и бактериологическим исследованием или экспресс-тестом на БГСА^{[КР ×3]}.

Какая схема лечения хронического тонзиллита у взрослых?

Промывание лакун миндалин курсами по 10 ежедневных или проводимых через день процедур^[КР], антисептики в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания^[КР], препараты растительного происхождения курсами в межрецидивный период^[КР]. Системные антибиотики — при обострении с S.pyogenes или тонзиллогенных осложнениях^[КР].

Когда при хроническом тонзиллите назначают антибиотики?

Системная антибактериальная терапия показана в период обострения при выделении S.pyogenes или клинических признаках тонзиллогенных осложнений — бета-лактамные препараты, пенициллины (J01C)^[КР]. Вне обострения при отрицательных посевах на БГСА и повышенных длительно не снижающихся АСЛ-О, ДН-азы В применяют современные 14-членные макролиды до 2 недель^[КР].

Нужно ли удалять миндалины при хроническом тонзиллите?

Двусторонняя тонзиллэктомия — радикальный метод, её проводят в межрецидивный период для элиминации хронического очага инфекции^[КР]. По данным мета-анализа, после тонзиллэктомии по поводу рецидивирующего острого тонзиллита качество жизни улучшается через 6–84 мес у 96% (293/304) пациентов^[4].

Как лечат хронический тонзиллит у детей?

КР касаются взрослых и детей^[КР]. Подходы те же: промывание лакун курсами по 10 процедур^[КР], антисептики^[КР], растительные препараты в межрецидивный период^[КР]; системные антибиотики — при обострении с S.pyogenes или осложнениях^[КР]. Всем детям выполняют осмотр верхних дыхательных путей и фарингоскопию^[КР].

Как часто лечат хронический тонзиллит и когда снимают с учёта?

При компенсированной форме ХТ курсовое консервативное лечение проводят 2 раза в год^[КР]. При отсутствии рецидивов острого тонзиллита и других признаков декомпенсации в течение 3 лет пациента снимают с диспансерного учёта^[КР].

Какие исследования по тонзиллиту вышли после клинических рекомендаций?

В исследовании NATTINA 453 взрослых с рецидивирующим острым тонзиллитом рандомизированы на тонзиллэктомию (233) и консервативное ведение (220); первичный исход — число дней боли в горле за 24 мес^[1]. При паратонзиллярном абсцессе после абсцесс-тонзиллэктомии распространённость кровотечения 6,65% (95% ДИ 4,01–9,81), повторное возвращение в операционную 2,35% (95% ДИ 1,48–3,37)^[10]. УЗИ для диагностики паратонзиллярного абсцесса: чувствительность 86% (95% ДИ 78–91%), специфичность 76% (95% ДИ 67–82%)^[13].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.