Хронический панкреатит: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Хронический панкреатит — полиэтиологичное длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы с необратимыми морфологическими изменениями паренхимы и протоков, вызывающими боль и/или стойкое снижение функции. Современное определение рассматривает ХП как патологический фиброзно-воспалительный синдром с устойчивой патологической реакцией на повреждение паренхимы или стресс, приводящей на поздней стадии к атрофии и фиброзу, болевому синдрому, деформации и стриктурам протоков, кальцификатам, экзокринной и эндокринной недостаточности.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Диагноз ХП устанавливают на основании достоверных морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев; КТ, МРХПГ и ЭСПБЗ — методы выбора для верификации, при недостаточном соответствии признаков возможны динамические исследования через 6-12 месяцев^[КР]без уровня
• При клинических симптомах ХП при первичном обращении показано целенаправленное обследование методами лучевой диагностики для подтверждения или исключения ХП^[КР]без уровня
• Для первичного скрининга при симптомах ХП и исключения других причин боли в животе — трансабдоминальное УЗИ (размеры ПЖ, расширение протока, вирсунголитиаз, кальциноз паренхимы, постнекротические кисты)^[КР]без уровня
• При отсутствии признаков ХП на УЗИ диагностический поиск продолжают: КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, по показаниям — МРТ (МРХПГ/МРТ ПЖ/МРТ органов брюшной полости, в том числе с контрастированием) и/или ЭСПБЗ^[КР]без уровня
• КТ с внутривенным болюсным контрастированием (нативная, артериальная, венозная, отсроченная фазы) — метод выбора в диагностике ХП; выполняется всем пациентам не позднее чем через 2 недели от первичного обращения (организации 3 уровня)^[КР]без уровня
• КТ — наиболее эффективный метод определения локализации конкрементов и внутрипротоковых камней, дифференциальной диагностики ХП и опухолей ПЖ при размере более 5 мм^[КР]без уровня
• При рецидивирующей абдоминальной боли и отрицательных результатах КТ — ЭСПБЗ для дифференциальной диагностики ХП с другими воспалительными и опухолевыми заболеваниями ПЖ^[КР]без уровня
• Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности — определение активности панкреатической эластазы-1 в кале (УУР B, УДД 1)^[КР]без уровня
• Регулярно не реже 1 раза в год — гликированный гемоглобин, глюкоза крови натощак или глюкозотолерантный тест для оценки эндокринной недостаточности (УУР B, УДД 2)^[КР]без уровня
• Оценка нутритивного статуса при поступлении в стационар и при амбулаторном обращении: общий белок, альбумин, лейкоциты с подсчетом абсолютного числа лимфоцитов, гемоглобин, ретинол-связывающий белок, витамин B12, фолиевая кислота, трансферрин, общий магний, цинк^[КР]без уровня
• Однократная оценка минеральной плотности костной ткани (рентгеновская денситометрия) для ранней диагностики остеопороза^[КР]без уровня
• ЭРХПГ не рекомендована как метод диагностики ХП из-за риска острого панкреатита, холангита, сепсиса, ретродуоденальной перфорации; рассматривается как компонент лечебного эндоскопического вмешательства^[КР]без уровня

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Снижение частоты тяжелых осложнений и смертности — полный отказ от употребления алкоголя всем пациентам^[КР]без уровня
• Редукция/купирование боли и профилактика осложнений — отказ от курения всем пациентам^[КР]без уровня

С чего начинать

• Дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов; степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии; небольшими порциями 5-6 раз в сутки^[КР]без уровня
• При интенсивном болевом синдроме — периодическое или курсовое назначение парацетамола или НПВП доступным способом введения; при неэффективности предпочтение трамадолу; длительность постоянной анальгетической терапии не более 3 месяцев с контролем АЛТ, АСТ, гамма-глутамилтрансферазы, после чего переоценка тактики^[КР]без уровня
• Заместительная ферментная терапия при внешнесекреторной недостаточности ПЖ — улучшает переваривание и всасывание жиров (УУР A, УДД 1)^[КР]без уровня
• Панкреатин принимают во время или сразу после еды (УУР B, УДД 1)^[КР]без уровня
• Использовать капсулированный панкреатин в форме микрочастиц (минимикросфер, микротаблеток), покрытых кишечнорастворимой оболочкой (УУР B, УДД 2)^[КР]без уровня
• Начальная доза капсулированного панкреатина при клинических симптомах экзокринной недостаточности: 40-50 тыс. ед. на основной прием (3 раза в день) и 20-25 тыс. ед. на промежуточные приемы пищи, общая кратность не менее 5 раз в сутки (УУР A, УДД 1)^[КР]без уровня
• При недостаточной эффективности начальных доз — увеличить дозу панкреатина; при сохранении симптомов мальдигестии на фоне высоких доз (400-500 тыс. ед./сут) — ИПН в стандартных дозах (УУР A, УДД 1)^[КР]без уровня
• При клинических или биохимических признаках трофологической недостаточности, в том числе без явной стеатореи, — заместительная ферментная терапия для нормализации нутритивного статуса и предотвращения остеопороза^[КР]без уровня

Если цели не достигнуты

• При упорной панкреатической боли — прегабалин (УУР B, УДД 2)^[КР]без уровня
• Для уменьшения сопутствующей депрессии, боли и потенцирования эффекта анальгетиков — антидепрессанты, неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов; как альтернатива — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина^[КР]без уровня
• При неэффективности консервативной терапии (боль в животе в течение 3 месяцев), необходимости приема опиоидных анальгетиков в течение 2 недель или подозрении на осложнения — консультация врача-хирурга и врача-эндоскописта^[КР]без уровня
• Хирургическое вмешательство при интенсивной некупируемой боли со снижением трудоспособности, отсутствии эффекта консервативного лечения в течение 3 месяцев, риске зависимости от анальгетиков и/или психотропных препаратов, осложнениях ХП, требующих инвазивного устранения, подозрении на рак ПЖ (УУР A, УДД 1)^[КР]без уровня
• Эндоскопическое лечение при боли и дилатации протока ПЖ для устранения болевого синдрома^[КР]без уровня
• Эндоскопическое стентирование протока ПЖ при доминантной стриктуре и престенотическом расширении не менее 6 мм: стенты 7 Fr, 8,5 Fr или 10 Fr с заменой с интервалом от 2 до 5 месяцев, сохранение окончательного общего диаметра не менее 1 года; множественные стриктуры — противопоказание^[КР]без уровня
• При неэффективности эндоскопического стентирования протока ПЖ или рецидиве интенсивной боли — хирургическое лечение; резекционные операции дают лучшие отдаленные результаты^[КР]без уровня
• При СД на фоне ХП — контроль глюкозы крови для предотвращения осложнений, избегая гипогликемии и кетоацидоза; большинству пациентов с панкреатогенным СД при неэффективности диеты требуются инсулины^[КР]без уровня

Особые группы

• При выраженной экзокринной недостаточности с тяжелой стеатореей на фоне адекватной заместительной терапии, вызывающей сильный дискомфорт и социальную дезадаптацию, — диета с содержанием менее 40-60 г жира в сутки^[КР]без уровня
• При декомпенсированной внешнесекреторной недостаточности и/или длительном анамнезе ХП (более 5 лет) — скрининг дефицита витаминов A, D, E и K, при необходимости парентеральное введение^[КР]без уровня
• При тяжелой панкреатической недостаточности после панкреонекроза, кальцифицирующем панкреатите или эластазе-1 кала менее 200 мкг/г — пожизненная заместительная терапия капсулированным панкреатином в подобранной дозе^[КР]без уровня
• При непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов — МРТ (МРХПГ/МРТ ПЖ/МРТ органов брюшной полости) для выявления ХП и дифференциальной диагностики билиарной и панкреатической гипертензии (УУР B)^[КР]без уровня
• При АИП с клинической симптоматикой — иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы); при отсутствии жалоб показанием служат стойкие изменения биохимических показателей крови^[КР]без уровня
• При АИП поддерживающая терапия низкими дозами глюкокортикостероидов (эквивалентные 2,5-7,5 мг преднизолона в сутки внутрь) или иммунодепрессантами (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат, микофенолата мофетил, ритуксимаб); тиопурины и микофенолата мофетил — одновременно с глюкокортикоидами 6-8 недель с последующей монотерапией^[КР]без уровня
• При СИБР у пациентов с экзокринной недостаточностью и сохраняющейся симптоматикой — водородный дыхательный тест с углеводной нагрузкой для диагностики (УУР C, УДД 4)^[КР]УУР C · УДД 4
• При антибактериальной терапии СИБР — штаммоспецифические пробиотики (например, Saccharomyces boulardii) для снижения риска антибиотико-ассоциированной диареи и инфекции C. difficile^[КР]без уровня

Что не рекомендуется

• Заместительная ферментная терапия не рекомендуется для купирования панкреатической боли, но может уменьшать симптомы абдоминального дискомфорта на фоне экзокринной недостаточности (УУР B, УДД 1)^[КР]без уровня
• Не рекомендуется эмпирическое антибактериальное лечение при ХП в рамках терапии СИБР до подтверждения диагноза^[КР]без уровня
• При бессимптомном расширении протока ПЖ эндоскопическое лечение не рекомендуется^[КР]без уровня
• ЭРХПГ не рекомендована в качестве метода диагностики ХП из-за опасности серьезных осложнений^[КР]без уровня

Наблюдение и профилактика

• При бессимптомной псевдокисте ПЖ — трансабдоминальное УЗИ в динамике в рамках наблюдательной тактики для своевременной диагностики осложнений^[КР]без уровня
• Оценка начальной эффективности заместительной ферментной терапии по прибавке массы тела и снижению симптомов через 6 месяцев после начала терапии (амбулаторный этап); сомнения в эффективности — показание к лабораторному и инструментальному контролю^[КР]без уровня
• При экзокринной недостаточности ПЖ — пожизненная заместительная ферментная терапия панкреатином, часто с добавлением ИПН (например, омепразол от 10 до 40 мг × 2 р/сут)^[КР]без уровня
• Профилактика обострений: дробное питание 4-5 раз в день равномерными порциями с одинаковым распределением жирсодержащих продуктов, отказ от переедания, ограничение насыщенных жиров и холестерина, достаточное количество пищевых волокон, физическая активность^[КР]без уровня
• После инвазивных вмешательств по поводу ХП — диспансерное наблюдение врача-терапевта, врача общей практики или врача-гастроэнтеролога по месту жительства; после хирургического лечения — комплексное обследование 1 раз в год^[КР]без уровня
• При желчнокаменной болезни для профилактики приступов билиарного панкреатита — холецистэктомия, эндоскопическая литоэкстракция из холедоха^[КР]без уровня

Когда нужна срочная помощь

• При послеоперационном неинтенсивном кровотечении — консервативная терапия с коррекцией гемодинамики и гемостаза; для уточнения источника — КТ с внутривенным болюсным контрастированием и/или ангиография^[КР]без уровня
• При обнаружении кровоточащей артерии во время ангиографии — эндоваскулярная эмболизация сосуда (УУР B, УДД 2)^[КР]без уровня
• При интенсивном кровотечении и невозможности эндоваскулярного вмешательства — релапаротомия; при аррозионном кровотечении из магистральных сосудов на фоне послеоперационного панкреонекроза — тотальная дуоденопанкреатэктомия и спленэктомия (УУР B, УДД 2)^[КР]без уровня
• При панкреатическом свище — консервативная терапия и динамическое наблюдение с обеспечением адекватного оттока секрета; реальная угроза аррозионного кровотечения^[КР]без уровня

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

За последние годы появились данные, уточняющие место эндоскопии и хирургии при болевом ХП, диагностическую ценность эластазы-1 и подходы к ферментной терапии. Часть выводов совпадает с действующими КР, часть — дополняет их.

• дополняет КРПри болевом ХП с расширенным протоком ранняя операция даёт лучший долгосрочный контроль боли, чем стратегия «сначала эндоскопия»: средний балл по шкале Izbicki 33 (31) против 51 (31), полное купирование боли 14 из 31 (45%) против 6 из 30 (20%) при среднем сроке наблюдения 98 (16) мес (86 из 88 пациентов).^[1]
• дополняет КРМета-анализ 3 РКИ (267 пациентов): операция даёт полный контроль боли в 37% против 17% при эндоскопии, ОШ 2,79 (95% ДИ 1,53–5,08), p=0,0008; различий по новой экзокринной и эндокринной недостаточности нет.^[11]
• дополняет КРМета-анализ 5 исследований (602 пациента): ранняя операция превосходит эндоскопию по купированию боли, ОШ 0,46 (95% ДИ 0,27–0,80), p=0,01, и требует меньше процедур (разность средних 1,66; 95% ДИ 0,9–2,43); различий по осложнениям, экзокринной и эндокринной недостаточности и длительности госпитализации нет.^[12]
• дополняет КРASGE при болевом ХП и обструкции протока предлагает направлять на хирургическую оценку до начала эндоскопического лечения; эндоскопия как первый метод — при противопоказаниях к операции или предпочтении пациента, если вероятно полное очищение протока. При блокаде чревного сплетения — эндосонографический доступ предпочтительнее чрескожного; при стриктурах протока — один пластиковый стент максимально возможного калибра; при симптомных доброкачественных билиарных стриктурах — покрытые металлические стенты, а не несколько пластиковых.^[2]
• дополняет КРШам-контролируемое РКИ (106 пациентов): сочетание экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопической ретроградной панкреатографии при внутрипротоковых камнях даёт небольшое снижение боли по ВАШ на 12 неделе — разность изменений −0,7 (95% ДИ −1,3 до 0), p=0,039; к 24 неделе различие не сохраняется, по 30% снижению боли различий нет. Число дней без боли больше (медианная разность 16,2 дня; 95% ДИ 3,9–28,5), дней приёма опиоидов меньше (медианная разность −5,4 дня; 95% ДИ −9,9 до −0,9).^[3]
• нет в КРЭндосонографическая блокада чревного сплетения при болевом ХП: общая эффективность 53% (95% ДИ 39–67%), средняя длительность обезболивания 81 день (95% ДИ 30–217); эффективность 52% на 4 неделе, 57% на 8 неделе, 19% на 12 неделе и 3% на 26 неделе; частота нежелательных явлений 8% (95% ДИ 4–15%).^[13]
• дополняет КРЭластаза-1 кала при пороге 200 мкг/г для диагностики экзокринной недостаточности: чувствительность 0,94, специфичность 0,69, диагностическое отношение шансов 35,27 (13 исследований, 888 пациентов); при пороге 100 мкг/г специфичность 0,82, чувствительность 0,88. При ХП специфичность выше — 0,81.^[14]
• дополняет КРОбзор 26 публикаций (22 РКИ): на фоне панкрелипазы прирост коэффициента абсорбции жира у пациентов с ХП достигает 36% против 7,5% на плацебо; прямое сравнение разных препаратов проведено только в одном исследовании — значимых различий нет.^[15]

Что пока не ясно. Остаётся неясным, насколько ранняя операция выгоднее эндоскопии по отдалённой экзокринной функции и качеству жизни, и как влияет интервал от диагноза до вмешательства. Анальгетический эффект эндосонографической блокады чревного сплетения не подтверждён шам-контролируемым исследованием, а эффект литотрипсии с эндоскопией при внутрипротоковых камнях нестойкий.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Как диагностируют хронический панкреатит?

Диагноз ставят по достоверным морфологическим критериям или их сочетанию с функциональными. Методы выбора — КТ с болюсным контрастированием, МРХПГ и ЭСПБЗ^[КР]. Первичный скрининг — трансабдоминальное УЗИ^[КР].

Какие обследования нужно пройти при подозрении на хронический панкреатит?

Сначала выполняют трансабдоминальное УЗИ^[КР]. Если признаков ХП нет, продолжают диагностику: КТ с внутривенным болюсным контрастированием, по показаниям — МРТ (МРХПГ) и/или ЭСПБЗ^[КР]. КТ выполняют всем не позднее 2 недель от первичного обращения^[КР].

Какая схема лечения хронического панкреатита?

Лечение начинают с полного отказа от алкоголя и курения, дробного питания 5-6 раз в сутки небольшими порциями^{[КР ×3]}. При внешнесекреторной недостаточности назначают капсулированный панкреатин в минимикросферах во время или сразу после еды^{[КР ×3]}. Начальная доза — 40-50 тыс. ед. на основной прием (3 раза в день) и 20-25 тыс. ед. на промежуточные, не менее 5 раз в сутки^[КР].

Как принимать ферменты при хроническом панкреатите?

Панкреатин принимают во время или сразу после еды^[КР]. Используют капсулированный препарат в форме минимикросфер, покрытых кишечнорастворимой оболочкой^[КР]. Начальная доза — 40-50 тыс. ед. на основной прием и 20-25 тыс. ед. на промежуточные, не менее 5 раз в сутки^[КР].

Чем обезболивают при хроническом панкреатите?

При интенсивной боли периодически или курсом назначают парацетамол или НПВП; при неэффективности предпочтение трамадолу. Длительность постоянной анальгетической терапии — не более 3 месяцев с контролем АЛТ, АСТ, гамма-глутамилтрансферазы^[КР]. При упорной боли применяют прегабалин^[КР].

Когда нужно хирургическое лечение при хроническом панкреатите?

Операция показана при интенсивной некупируемой боли со снижением трудоспособности, отсутствии эффекта консервативного лечения в течение 3 месяцев, риске зависимости от анальгетиков и/или психотропных препаратов, осложнениях ХП, требующих инвазивного устранения, подозрении на рак поджелудочной железы^[КР].

Нужно ли проверять сахар при хроническом панкреатите?

Да, не реже 1 раза в год определяют гликированный гемоглобин, глюкозу крови натощак или проводят глюкозотолерантный тест для оценки эндокринной недостаточности^[КР]. При сахарном диабете на фоне ХП контролируют глюкозу, избегая гипогликемии и кетоацидоза^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 23 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.