Гнездная алопеция: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Гнездная алопеция — хроническое органоспецифическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью, при котором поражаются волосяные фолликулы и иногда ногтевые пластины (у 7–66% больных), что ведет к стойкому или временному нерубцовому выпадению волос^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• При сомнительном диагнозе проводят биопсию кожи с гистологическим, гистохимическим и иммунофлюоресцентным исследованием^[КР].УУР C · УДД 5
• Для исключения патологии щитовидной железы исследуют ТТГ, антитела к тиреопероксидазе, свободный Т3, свободный Т4, антитела к тиреоглобулину^[КР].УУР B · УДД 2
• Определяют уровень 25-ОН витамина D в крови для выявления дефицита и решения вопроса о его восполнении^[КР].УУР B · УДД 2
• При выявлении эндокринной патологии, включая заболевания щитовидной железы, показана консультация врача-эндокринолога^[КР].УУР C · УДД 4

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• В активную стадию подавить цитотоксические Т-лимфоциты и провоспалительные цитокины противовоспалительной терапией^[КР].УУР C · УДД 3
• В хроническую стадию дополнить противовоспалительную терапию средствами, улучшающими микроциркуляцию, с антифиброзной и антисклеротической активностью^[КР].УУР C · УДД 3

С чего начинать

• При локальной форме — внутриочаговое введение триамцинолона каждые 4 недели внутрикожно с интервалом 0,5–1 см по 0,1 мл; максимальная доза за сеанс не более 20 мг, концентрация в среднем 2,5–5 мг/мл или не более 10 мг/мл^[КР].УУР C · УДД 5
• Взрослым — бетаметазон 0,05% спрей 2 раза в сутки до 12 недель^[КР].УУР C · УДД 2
• Детям — бетаметазон 0,05% спрей 2 раза в сутки до 12 недель^[КР].УУР C · УДД 2
• Взрослым — кальципотриол мазь 2 раза в сутки 12 недель^[КР].УУР C · УДД 4
• Взрослым — биматопрост 0,03% раствор 2 раза в сутки 12 недель^[КР].УУР B · УДД 2
• Пимекролимус 1% крем ежедневно 2 раза в сутки 12 недель; детям с 3 лет^[КР].без уровня
• Детям — такролимус 0,1% мазь ежедневно 1 раз в сутки на ночь под окклюзию 24 недели; детям с 6 лет^[КР].без уровня
• При локальной форме — узкополосная фототерапия эксимерным лазером 308 нм: начальная доза 50 мДж/см2 минимальной эритемной дозы, увеличивать на 50 мДж/см2 каждые два сеанса, 2 раза в неделю, не более 24 сеансов; детям с 4 лет^[КР].УУР C · УДД 3
• При локальной и субтотальной форме в стационарную и регрессирующую стадии — внутрикожное введение обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы в кожу волосистой части головы 1 раз в 2–4 недели, 3 процедуры; детям с 15 лет^[КР].УУР B · УДД 2

Если цели не достигнуты

• Взрослым при тяжелых формах — преднизолон внутрь, начиная с 40 мг в сутки с постепенным снижением, 6 недель; или преднизолон 200 мг в неделю внутрь 3 месяца; или преднизолон 300 мг внутрь 1 раз в месяц 3 месяца; или метилпреднизолон 250 мг внутривенно 2 раза в день 3 дня^[КР].УУР C · УДД 5
• Детям при тяжелых формах — преднизолон 5 мг/кг/месяц внутрь 3 месяца; или преднизолон 300 мг/месяц внутрь 3 месяца; или преднизолон 0,5–0,8 мг/кг/сутки внутрь с постепенным снижением 8 недель, не превышая 12 недель; возможно с 15 лет^[КР].УУР C · УДД 5
• При тяжелых формах — метотрексат в целевой дозе 15–25 мг в неделю 1–31 месяц; детям младше 18 лет — 0,38 мг/кг/неделю; средняя продолжительность 6–12 месяцев; таблетки в 2 приема через 12 часов, инъекции 1 раз в неделю; возможно с 15 лет^[КР].УУР C · УДД 4
• При тяжелых формах — циклоспорин 3–5 мг/кг/сутки внутрь 6–12 месяцев с постепенным снижением дозы до отмены; или спарринг-терапия: циклоспорин 2,5–5 мг/кг/сутки внутрь с метилпреднизолоном 20–24 мг/сутки со снижением до 4 мг/сутки в течение 3 недель, сохранение 2–4 мг/сутки не более 24 недель; возможно с 15 лет^[КР].УУР B · УДД 2
• При тяжелых формах — тофацитиниб 5 мг 2 раза в сутки внутрь 3–17 месяцев; возможно с 15 лет^[КР].УУР C · УДД 4
• Взрослым при тяжелых формах — барицитиниб 4 мг 1 раз в сутки внутрь 36–52 недели; при отсутствии эффективности в течение 36 недель терапию прекратить^[КР].УУР A · УДД 2
• Взрослым при тяжелых формах в стационарную и регрессирующую стадии — миноксидил 5% раствор наружно на очаги алопеции; противопоказан старше 65 лет^[КР].УУР B · УДД 1
• Детям в стационарную и регрессирующую стадии — миноксидил 5% раствор наружно на очаги алопеции 2 раза в день; разрешен с 9 лет^[КР].УУР B · УДД 1
• Взрослым при локальной форме — неабляционный фракционный фототермолиз 1550 нм: доза 30–45 мДж/см2, 6–8 зон повреждения, 8–10 проходов, 2–3 сеанса с интервалом 3–6 недель; или доза 10–15 мДж, МЛЗ 300/см2/проход, 2 прохода за сеанс, курс 24 сеанса с интервалом в неделю; или при локальной, тотальной и универсальной форме — доза 10–15 мДж, МЛЗ 300/см2/проход, 1 раз в 2 недели 10 сеансов в комбинации с 5% миноксидилом 2 раза в день ежедневно сразу после сеанса^[КР].УУР C · УДД 4
• Детям при универсальной форме — неабляционный фракционный фототермолиз: доза 10–15 мДж, МЛЗ 300/см2/проход, 1 раз в 2 недели 10 сеансов с интервалом 2 недели в комбинации с 5% миноксидилом 2 раза в день ежедневно сразу после сеанса^[КР].УУР C · УДД 4
• Взрослым при тяжелых формах — ПУВА-терапия: облучение ультрафиолетом 320–400 нм с фотосенсибилизирующими препаратами^[КР].УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Взрослым в прогрессирующую стадию не назначают системные и наружные сосудорасширяющие средства, включая миноксидил, аминексил, мивал^[КР].УУР C · УДД 4

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные прямых сравнений и сетевых мета-анализов по ингибиторам JAK при тяжелой гнездной алопеции, а также уточнены трихоскопические признаки и кардиоваскулярный риск. Для практики это уточняет выбор препарата и мониторинг, но не меняет базовую схему КР.

• дополняет КРБарицитиниб 4 мг в сутки при тяжелой гнездной алопеции (SALT ≥50): доля пациентов с SALT ≤20 к 36-й неделе 38,8% против 6,2% на плацебо в BRAVE-AA1 (разница 32,6 п.п.; 95% ДИ 25,6–39,5) и 35,9% против 3,3% в BRAVE-AA2 (разница 32,6 п.п.; 95% ДИ 25,6–39,6); доза 2 мг менее эффективна (22,8% и 19,4% соответственно).^[3]
• нет в КРРитлецитиниб (двойной ингибитор JAK3/TEC) у пациентов 12 лет и старше с потерей ≥50% волос на голове: в исследовании 2b-3 фазы (718 рандомизированных) первичная конечная точка — SALT ≤20 к 24-й неделе; препарат в КР не упомянут.^[4]
• нет в КРДеуруксолитиниб 8 мг и 12 мг 2 раза в сутки при потере ≥50% волос: SALT ≤20 к 24-й неделе достигли 29,6% и 41,5% против 0,8% на плацебо (THRIVE-AA1); в THRIVE-AA2 — 33,0% и 38,3% против 0,8% (p<0,0001 для обеих доз). Препарат в КР отсутствует.^{[5, 6]}
• дополняет КРСетевой мета-анализ: деуруксолитиниб 12 мг 2 раза в сутки 24 недели — наиболее эффективный режим по доле SALT ≤20 (SUCRA 92,6%) и SALT ≤10 (SUCRA 97,7%); превосходит барицитиниб 2 мг 1 раз в сутки (ОШ 5,37; 95% ДИ 1,59–13,70). Эффективность ингибиторов JAK дозозависима: барицитиниб 4 мг против 2 мг — ОШ 2,25 (95% ДИ 1,56–3,21).^[7]
• дополняет КРМета-анализ 7 РКИ (1710 пациентов): ингибиторы JAK повышают вероятность улучшения SALT на 50% (ОШ 5,28; 95% ДИ 1,69–16,46) и на 90% (ОШ 8,15; 95% ДИ 4,42–15,03) против плацебо; достоверность доказательств по GRADE низкая.^[9]
• дополняет КРПри отмене барицитиниба у ответивших (SALT ≤20 к 52-й неделе) потеря эффекта (>20 баллов SALT) наступает у 0% через 4 недели и у 10–11% через 8 недель после прекращения; при возобновлении терапии ответ восстанавливается. Это обосновывает непрерывный прием, а не курс 36–52 недели.^[15]
• нет в КРТрихоскопия: наиболее характерны желтые точки, черные точки, обломанные волосы, короткие пушковые волосы и суживающиеся волосы (39 исследований, 3204 пациента). Желтые точки и короткие пушковые волосы — наиболее чувствительные признаки, черные точки и суживающиеся волосы — наиболее специфичные; при ответе на лечение растет число коротких пушковых волос, исчезают суживающиеся и обломанные волосы и черные точки.^[12]
• дополняет КРМета-анализ РКИ III фазы по дерматологическим показаниям (включая гнездную алопецию): риск основных нежелательных сердечно-сосудистых событий и венозной тромбоэмболии на ингибиторах JAK оценивался отдельно от ревматоидного артрита; результаты приведены для дерматологических больных.^[13]

Что пока не ясно. Прямых сравнительных исследований между барицитинибом, ритлецитинибом и деуруксолитинибом нет — их соотношение оценивается только косвенно через сетевые мета-анализы. Долгосрочная безопасность и устойчивость ответа после отмены новых ингибиторов JAK не изучены; часть мета-анализов (A11) отозвана.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какие анализы назначают при гнездной алопеции?

Для исключения патологии щитовидной железы исследуют ТТГ, антитела к тиреопероксидазе, свободный Т3, свободный Т4, антитела к тиреоглобулину^[КР]. Определяют уровень 25-ОН витамина D в крови^[КР]. При сомнительном диагнозе проводят биопсию кожи с гистологическим, гистохимическим и иммунофлюоресцентным исследованием^[КР].

Чем лечат гнездную алопецию в первую очередь?

При локальной форме первая линия — внутриочаговое введение триамцинолона каждые 4 недели внутрикожно с интервалом 0,5–1 см по 0,1 мл, не более 20 мг за сеанс^[КР], или наружные кортикостероиды: взрослым и детям бетаметазон 0,05% спрей 2 раза в сутки до 12 недель^{[КР ×2]}. Также применяют кальципотриол, мометазон с кальципотриолом, биматопрост, пимекролимус, такролимус, узкополосную фототерапию эксимерным лазером 308 нм^{[КР ×6]}.

Что назначают при тяжелых формах гнездной алопеции?

Взрослым — системные глюкокортикоиды (преднизолон внутрь от 40 мг в сутки с постепенным снижением 6 недель или другие схемы; метилпреднизолон 250 мг внутривенно 2 раза в день 3 дня)^[КР], метотрексат в целевой дозе 15–25 мг в неделю^[КР], циклоспорин 3–5 мг/кг/сутки^[КР], тофацитиниб 5 мг 2 раза в сутки^[КР], барицитиниб 4 мг 1 раз в сутки 36–52 недели^[КР]. Детям — преднизолон по схемам КР^[КР], метотрексат 0,38 мг/кг/неделю^[КР].

Можно ли применять миноксидил при гнездной алопеции?

Взрослым при тяжелых формах в стационарную и регрессирующую стадии — миноксидил 5% раствор наружно на очаги алопеции; противопоказан старше 65 лет^[КР]. Детям в стационарную и регрессирующую стадии — миноксидил 5% раствор наружно 2 раза в день, разрешен с 9 лет^[КР]. В прогрессирующую стадию взрослым системные и наружные сосудорасширяющие средства, включая миноксидил, аминексил, мивал, не назначают^[КР].

Что нового появилось после выхода КР 2024 по ингибиторам JAK?

В BRAVE-AA1 доля пациентов с SALT ≤20 к 36-й неделе на барицитинибе 4 мг составила 38,8% против 6,2% на плацебо (разница 32,6 п.п.; 95% ДИ 25,6–39,5), в BRAVE-AA2 — 35,9% против 3,3% (разница 32,6 п.п.; 95% ДИ 25,6–39,6); доза 2 мг менее эффективна^[3]. Деуруксолитиниб 8 мг и 12 мг 2 раза в сутки: SALT ≤20 к 24-й неделе у 29,6% и 41,5% против 0,8% на плацебо в THRIVE-AA1 и у 33,0% и 38,3% против 0,8% в THRIVE-AA2^{[5, 6]}. Ритлецитиниб изучается у пациентов 12 лет и старше с потерей ≥50% волос^[4]. Деуруксолитиниб и ритлецитиниб в КР не упомянуты.

Как долго принимать барицитиниб и что будет после отмены?

По КР взрослым при тяжелых формах барицитиниб 4 мг 1 раз в сутки внутрь назначают на 36–52 недели; при отсутствии эффективности в течение 36 недель терапию прекращают^[КР]. При отмене у ответивших (SALT ≤20 к 52-й неделе) потеря эффекта (>20 баллов SALT) наступает у 0% через 4 недели и у 10–11% через 8 недель; при возобновлении терапии ответ восстанавливается^[15].

Что видно при трихоскопии при гнездной алопеции?

Наиболее характерны желтые точки, черные точки, обломанные волосы, короткие пушковые волосы и суживающиеся волосы (39 исследований, 3204 пациента)^[12]. Желтые точки и короткие пушковые волосы — наиболее чувствительные признаки, черные точки и суживающиеся волосы — наиболее специфичные^[12]. При ответе на лечение растет число коротких пушковых волос, исчезают суживающиеся и обломанные волосы и черные точки^[12].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 23 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.