Гипотиреоз: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Гипотиреоз — дефицит тиреоидных гормонов в организме. Первичный гипотиреоз развивается вследствие поражения самой щитовидной железы; манифестный — повышенный ТТГ при снижении свободного Т4 ниже референсного интервала; субклинический — повышенный ТТГ при свободном Т4 в пределах референсного интервала. Вторичный гипотиреоз — следствие недостаточной продукции ТТГ при отсутствии первичной патологии щитовидной железы.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• АИТ как причину гипотиреоза устанавливают по сочетанию: первичный гипотиреоз (явный или стойкий субклинический), антитела к ткани щитовидной железы, ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии^[КР]УУР C · УДД 5
• При впервые выявленном повышении ТТГ и нормальном свТ4 — повторное исследование ТТГ и свТ4 через 2–3 месяца и определение антител к тиреопероксидазе для выбора тактики^[КР]УУР B · УДД 3
• Скрининг на вторичный гипотиреоз — всем пациентам с личным или семейным анамнезом гипоталамо-гипофизарных нарушений и недостаточностей, среднетяжёлой или тяжёлой травмы головы, инсульта, краниального облучения, гемохроматоза, особенно при симптомах гипотиреоза^[КР]УУР C · УДД 3
• Диагноз вторичного гипотиреоза — снижение свТ4 ниже референсного диапазона с неадекватно низким/низконормальным ТТГ при двукратном исследовании^[КР]УУР C · УДД 4
• При гипоталамо-гипофизарных заболеваниях ТТГ и свТ4 исследуют ежегодно для диагностики вторичного гипотиреоза^[КР]УУР C · УДД 5
• При планировании беременности женщинам с ранее выявленным повышением антител к щитовидной железе и/или ультразвуковыми признаками АИТ — исследование ТТГ и свТ4; контроль ТТГ в каждом триместре^[КР]УУР A · УДД 3
• Не рекомендуется определять антитела к ткани щитовидной железы в динамике для оценки развития и прогрессирования АИТ^[КР]УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Цель заместительной терапии первичного гипотиреоза — достижение и поддержание нормального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов^[КР]УУР C · УДД 5
• При вторичном гипотиреозе целевой уровень свТ4 — выше медианы референсного диапазона^[КР]УУР B · УДД 2

С чего начинать

• Всем пациентам с явным гипотиреозом — заместительная терапия; препарат выбора — левотироксин натрия^[КР]УУР C · УДД 3
• Таблетированный левотироксин натрия принимают утром натощак не менее чем за 30–40 минут, оптимально за 60 минут до еды; жидкую форму — непосредственно перед едой утром^[КР]УУР B · УДД 2
• Терапию начинают с полной или неполной заместительной дозы с постепенным повышением до целевого ТТГ^[КР]УУР B · УДД 2
• При вторичном гипотиреозе — заместительная терапия левотироксином натрия^[КР]УУР C · УДД 4
• Доза левотироксина натрия при вторичном гипотиреозе: 1,21–1,6 мкг/кг/сутки для пациентов моложе 60 лет; 1,0–1,2 мкг/кг/сутки для пациентов старше 60 лет или более молодых с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями^[КР]УУР C · УДД 5

Если цели не достигнуты

• После изменения дозы левотироксина натрия — контроль ТТГ через 6–8 недель; после достижения нормального ТТГ — не реже 1 раза в год^[КР]УУР C · УДД 5
• При смене препарата левотироксина натрия — дополнительный контроль ТТГ через 6–8 недель^[КР]УУР C · УДД 5
• При приёме препаратов, влияющих на метаболизм или синтез транспортных белков (андрогены, эстрогены, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, рифампицин, сертралин), — дополнительное исследование ТТГ^[КР]УУР C · УДД 5
• При вторичном гипотиреозе адекватность терапии оценивают через 6–8 недель по свТ4 при заборе крови до приёма дозы левотироксина натрия или не менее чем через 4 часа после приёма^[КР]УУР B · УДД 2
• При вторичном гипотиреозе начинать левотироксин натрия только после исключения надпочечниковой недостаточности; при неисключённой вторичной надпочечниковой недостаточности — только после назначения глюкокортикоидов во избежание адреналового криза^[КР]УУР B · УДД 3
• Критерий передозировки левотироксина натрия — повышение свТ4 выше или до верхней границы референсного диапазона (кровь до приёма препарата) в сочетании с клиническими проявлениями тиреотоксикоза или высоким свТ3; признак недостаточной дозы — погранично низкий или сниженный свТ4, особенно с ТТГ >1 мЕд/л и симптомами гипотиреоза^[КР]УУР C · УДД 5

Особые группы

• Пожилым терапию левотироксином натрия начинают с небольших доз с постепенным повышением под контролем ТТГ; целевым может быть выбран более высокий уровень ТТГ, чем у лиц моложе 65 лет^[КР]УУР C · УДД 5
• При явном гипотиреозе во время беременности — заместительная терапия левотироксином натрия^[КР]УУР C · УДД 4
• Беременным с явным и субклиническим гипотиреозом (получающим или не получающим терапию), а также женщинам группы риска (носительницы антител к щитовидной железе, после гемитиреоидэктомии или получавшие натрия йодид [123I]) — ТТГ примерно каждые 4 недели до середины беременности и ещё как минимум один раз около 30-й недели^[КР]УУР B · УДД 2
• После родов дозу левотироксина натрия уменьшают до принимавшейся до беременности; контроль ТТГ примерно через 6 недель после родов^[КР]УУР C · УДД 5
• При субклиническом гипотиреозе во время беременности левотироксин натрия рекомендуется женщинам с АТ-ТПО(+) и ТТГ > 4 мЕд/л и < 10 мЕд/л^[КР]УУР B · УДД 2
• При субклиническом гипотиреозе во время беременности левотироксин натрия может быть рекомендован женщинам с АТ-ТПО(+) и ТТГ > 2,5 и < 4 мЕд/л, а также при отсутствии АТ-ТПО с ТТГ > 4,0 и < 10 мЕд/л^[КР]УУР B · УДД 2
• Заместительная терапия левотироксином натрия при повышении ТТГ более 10 мЕд/л, а также при как минимум двукратном выявлении ТТГ между 4–10 мЕд/л; у лиц старше 55 лет и при сердечно-сосудистых заболеваниях — при хорошей переносимости и отсутствии данных о декомпенсации этих заболеваний на фоне приёма^[КР]УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Не рекомендуется определение антител к ткани щитовидной железы в крови в динамике для оценки развития и прогрессирования АИТ^[КР]УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• После изменения дозы левотироксина натрия — контроль ТТГ через 6–8 недель; после достижения нормального ТТГ — не реже 1 раза в год^[КР]УУР C · УДД 5
• При смене препарата левотироксина натрия — дополнительный контроль ТТГ через 6–8 недель^[КР]УУР C · УДД 5
• При гипоталамо-гипофизарных заболеваниях ТТГ и свТ4 исследуют ежегодно^[КР]УУР C · УДД 5
• Беременным с гипотиреозом или группы риска — контроль ТТГ примерно каждые 4 недели до середины беременности и ещё как минимум один раз около 30-й недели^[КР]УУР B · УДД 2
• После родов — уменьшение дозы левотироксина натрия до дородовой и контроль ТТГ примерно через 6 недель^[КР]УУР C · УДД 5

Когда нужна срочная помощь

• При вторичном гипотиреозе начинать левотироксин натрия только после исключения надпочечниковой недостаточности; при неисключённой вторичной надпочечниковой недостаточности — только после назначения глюкокортикоидов во избежание адреналового криза^[КР]УУР B · УДД 3

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные о режиме приёма левотироксина натрия (натощак или с завтраком), о комбинированной терапии с лиотиронином и о тактике при субклиническом гипотиреозе у пожилых и беременных. Часть выводов уточняет существующие рекомендации, часть — расходится с ними.

• дополняет КРПриём левотироксина натрия с завтраком при увеличении дозы на 15% поддерживает стабильность ТТГ так же, как приём натощак: 74,4% (95% ДИ 61,0–88,0%) против 73,3% (95% ДИ 60,0–87,0%), различия недостоверны; 88,9% участников к концу исследования выбрали неголодный приём.^[3]
• дополняет КРУ пожилых ≥65 лет с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 4,60–19,99 мЕд/л, нормальный свТ4) левотироксин натрия не повышает удовлетворённость лечением по сравнению с плацебо: общая удовлетворённость — разница средних −1,1 (95% ДИ −4,5 до 2,1), p=0,48; различий по доменам и по желанию продолжить препарат нет.^[8]
• дополняет КРПри субклиническом гипотиреозе до зачатия левотироксин натрия не улучшает частоту живорождений и наступлений беременности и не снижает выкидыши (5 исследований, 768 участниц); при лечении в ранние сроки беременности — 8 исследований, 2622 участницы.^[4]
• дополняет КРУ эутиреоидных беременных с антителами к тиреопероксидазе левотироксин натрия не снижает риск преждевременных родов: суммарный ОШ 0,60 (95% ДИ 0,4–0,9) получен в основном за счёт наблюдательных исследований (ОШ 0,29, 95% ДИ 0,1–0), в РКИ эффекта нет; по гестационной гипертензии, преэклампсии, отслойке плаценты, выкидышу и госпитализации в ОРИТН различий нет.^[10]
• нет в КРКомбинированная терапия с лиотиронином или экстрактом щитовидной железы предпочтительнее монотерапии левотироксином натрия для пациентов: 52% против 24%, 24% без предпочтения; ОШ 2,20 (95% ДИ 1,38–3,52), при исключении 4 исследований — 1,97 (95% ДИ 1,52–2,54); 11 РКИ, 1135 пациентов.^[16]
• нет в КРПри сохраняющихся симптомах гипотиреоза на фоне нормализованного ТТГ большинство исследований не выявило преимущества комбинации левотироксин натрия + лиотиронин, монотерапии лиотиронином или экстракта щитовидной железы перед монотерапией левотироксином натрия; часть пациентов предпочитает альтернативу.^[6]
• нет в КРВ обсервационном анализе 1,26 млн пациентов с гипотиреозом риск деменции был примерно в 1,4 раза выше, смертности — более чем в 2 раза выше, даже при нормальном ТТГ; на комбинированной терапии с лиотиронином относительный риск деменции и смертности ниже на 27% и 31% соответственно, по скорректированной модели Кокса — на 16% и 25%.^[5]
• нет в КРПри тиреоидите Хашимото добавки селена снижают ТТГ без заместительной терапии: SMD −0,21 (95% ДИ −0,43 до −0,02; 7 когорт, 869 участников); по данным другого мета-анализа (21 исследование, 1610 человек) — снижение АТ-ТПО через 3 месяца (SMD −0,46; 95% ДИ −0,74 до −0,18) и 6 месяцев (SMD −0,80; 95% ДИ −1,38 до −0,21), ТТГ через 6 месяцев (SMD −0,18; 95% ДИ −0,35 до −0,01); селенометионин эффективнее селенита натрия и селеновых дрожжей.^{[11, 12]}

Что пока не ясно. Неясно, можно ли переносить режим приёма с завтраком и повышением дозы на 15% на всех пациентов — исследование включало только взрослых с хорошо контролируемым гипотиреозом (88 человек). Выгода комбинированной терапии с лиотиронином в отношении деменции и смертности получена в обсервационном анализе и требует подтверждения в РКИ; рутинное применение селена при тиреоидите Хашимото и экстракта щитовидной железы не определено.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Как лечат гипотиреоз по протоколу — какая доза тироксина?

При явном гипотиреозе всем показан левотироксин натрия^[КР]. Начинают с полной или неполной заместительной дозы с постепенным повышением до целевого ТТГ^[КР]; у пожилых начинают с небольших доз^[КР]. При вторичном гипотиреозе доза 1,21–1,6 мкг/кг/сутки для пациентов моложе 60 лет и 1,0–1,2 мкг/кг/сутки для старше 60 лет или при сердечно-сосудистых заболеваниях^[КР].

Как принимать левотироксин натрия — до еды или после?

Таблетированный левотироксин натрия принимают утром натощак не менее чем за 30–40 минут, оптимально за 60 минут до еды; жидкую форму — непосредственно перед едой утром^[КР]. Если вы принимаете препараты кальция или железа, между ними и левотироксином нужно выдерживать около 4 часов.

Через сколько сдавать ТТГ после изменения дозы?

После изменения дозы левотироксина натрия контроль ТТГ через 6–8 недель, после достижения нормального ТТГ — не реже 1 раза в год^[КР]. При смене препарата левотироксина натрия — дополнительный контроль ТТГ через 6–8 недель^[КР].

Гипотиреоз у детей и врождённый гипотиреоз — есть ли отдельные рекомендации?

В тексте страницы отдельных рекомендаций по гипотиреозу у детей и врождённому гипотиреозу нет.

Как ведут беременных с гипотиреозом?

При явном гипотиреозе во время беременности показан левотироксин натрия^[КР]. ТТГ контролируют примерно каждые 4 недели до середины беременности и ещё как минимум один раз около 30-й недели^[КР]. После родов дозу уменьшают до принимавшейся до беременности, контроль ТТГ примерно через 6 недель после родов^[КР].

Когда назначают левотироксин при субклиническом гипотиреозе?

Заместительная терапия левотироксином натрия при повышении ТТГ более 10 мЕд/л, а также при как минимум двукратном выявлении ТТГ между 4–10 мЕд/л; у лиц старше 55 лет и при сердечно-сосудистых заболеваниях — при хорошей переносимости и отсутствии данных о декомпенсации этих заболеваний на фоне приёма^[КР]. При впервые выявленном повышении ТТГ и нормальном свТ4 ТТГ и свТ4 повторяют через 2–3 месяца вместе с антителами к тиреопероксидазе^[КР].

Что нового появилось после выхода рекомендаций?

Приём левотироксина натрия с завтраком при увеличении дозы на 15% поддерживает стабильность ТТГ так же, как приём натощак: 74,4% против 73,3%, различия недостоверны^[3]. У пожилых ≥65 лет с субклиническим гипотиреозом левотироксин натрия не повышает удовлетворённость лечением по сравнению с плацебо^[8]. При субклиническом гипотиреозе до зачатия левотироксин натрия не улучшает частоту живорождений и наступлений беременности и не снижает выкидыши^[4].

Подробные обзоры СвойВрач.ДокМед по теме

• Субклинический гипотиреоз: когда лечить левотироксином

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 23 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.