Гастрит и дуоденит: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Гастрит — воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка; хронический гастрит характеризуется персистирующим воспалительным инфильтратом и нарушением клеточного обновления с развитием кишечной метаплазии и атрофии. Хронический дуоденит — воспалительная инфильтрация слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с желудочной метаплазией эпителия и нарушениями гистоархитектоники^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• При подозрении на аутоиммунный гастрит — анализ крови на антитела к париетальным клеткам и антитела к фактору Касла^[КР]УУР B · УДД 2
• При подозрении на предраковые изменения (атрофия, кишечная метаплазия) — анализ крови на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17^[КР]УУР A · УДД 2
• Для диагностики предраковых состояний/изменений — ЭГДС высокого разрешения с мультимодальным режимом визуализации (с увеличением или без), в том числе для прицельной биопсии^[КР]УУР A · УДД 2
• При первой диагностической ЭГДС с подозрением на атрофические, метапластические и неопластические изменения — биопсия с патолого-анатомическим исследованием (включая гистохимические и иммуногистохимические методы) для диагностики H. pylori и стадирования атрофического гастрита^[КР]УУР B · УДД 2
• Биопсия из двух отделов (по два биоптата из тела и антрального отдела по малой и большой кривизне), биоптаты маркировать и помещать в отдельные контейнеры; дополнительно — из каждого видимого патологического участка; для OLGA/OLGIM возможно дополнительное взятие из угла желудка^[КР]УУР C · УДД 4
• Для первичной диагностики H. pylori — референсные методы: 13С-уреазный дыхательный тест и моноклональное определение антигена H. pylori в кале^[КР]без уровня
• При наличии показаний к ЭГДС как метод первичной диагностики H. pylori — быстрый уреазный тест (биоптаты антрального отдела и тела) или определение ДНК H. pylori в биоптатах методом ПЦР^[КР]без уровня
• При снижении колонизации (после недавнего приема антисекреторных или антибактериальных средств, при язвенном кровотечении, атрофическом гастрите) возможна серологическая диагностика IgG к H. pylori^[КР]без уровня

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Этиологическое лечение хронического гастрита с H. pylori — эрадикационная терапия^[КР]УУР B · УДД 2
• Предотвращение прогрессирования атрофии при атрофическом гастрите с H. pylori — эрадикационная терапия^[КР]УУР A · УДД 2
• Устранение симптомов диспепсии и установление диагноза функциональной диспепсии у пациентов с необследованной диспепсией и H. pylori — эрадикационная терапия^[КР]УУР A · УДД 1

С чего начинать

• Стандартная тройная терапия: ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки внутрь, усиленная висмута трикалия дицитратом 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день, на 14 дней^[КР]УУР A · УДД 1
• Стандартная тройная терапия на 14 дней в регионах, где подтверждена ее эффективность^[КР]УУР A · УДД 1
• Обеспечить приверженность к лечению (комплаенс)^[КР]УУР C · УДД 4

Если цели не достигнуты

• При неудаче стандартной тройной терапии (в том числе усиленной висмутом) или сочетанной терапии — классическая четырехкомпонентная терапия с висмута трикалия дицитратом 120 мг 4 раза в сутки, ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки, тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки внутрь и метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки на 14 дней^[КР]УУР C · УДД 1
• При неудаче классической четырехкомпонентной терапии с висмутом — тройная схема с левофлоксацином (ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки, левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки внутрь, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки внутрь) или квадротерапия с левофлоксацином (ИПН, левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день) на 14 дней^[КР]УУР C · УДД 5
• При эрозивном гастрите и дуодените, в том числе на фоне НПВП, — антисекреторная терапия ИПН 4-6 недель и/или ребамипид 4-8 недель^[КР]УУР B · УДД 2
• При хроническом гастрите, в том числе атрофическом, — висмута трикалия дицитрат или ребамипид в течение 4-8 недель^[КР]УУР B · УДД 2
• При хроническом гастрите с симптомами диспепсии (боль, жжение в эпигастрии) — ИПН^[КР]УУР A · УДД 1
• При хроническом гастрите с симптомами диспепсии (переполнение в эпигастрии, раннее насыщение) — прокинетики^[КР]УУР B · УДД 1
• При хроническом гастрите с симптомами диспепсии — ребамипид 100 мг 3 раза в сутки в течение 2-4 недель, при необходимости 8 недель, как в монотерапии, так и в комплексном лечении^[КР]УУР A · УДД 1

Особые группы

• После эндоскопической резекции аденомы/раннего рака желудка — эрадикационная терапия H. pylori для профилактики метахронного рака желудка^[КР]УУР B · УДД 1

Что не рекомендуется

• Для диагностики эффективности эрадикационной терапии серологические методы определения антител к H. pylori не рекомендуются^[КР]без уровня
• При слабой и умеренной атрофии, ограниченной только антральным отделом, после успешной эрадикации эндоскопическое наблюдение не рекомендуется^[КР]УУР B · УДД 3
• При кишечной метаплазии, ограниченной одной анатомической областью, в большинстве случаев наблюдение не рекомендуется (исключения: отягощенный семейный анамнез по раку желудка, неполная кишечная метаплазия, персистенция H. pylori)^[КР]УУР B · УДД 3

Наблюдение и профилактика

• Контроль эрадикации — 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале не ранее чем через 4 недели после окончания антигеликобактерной терапии либо после окончания лечения ИПН или висмута трикалия дицитратом^[КР]без уровня
• При отсутствии референсных методов — комбинировать доступные тесты или при прямых методах исследовать минимум два биоптата из тела и один из антрального отдела; для контроля эрадикации прием ИПП прекратить за 2 недели до исследования, антибактериальных препаратов или висмута трикалия дицитрата — также за 2 недели^[КР]без уровня
• При дисплазии без видимого новообразования — незамедлительно повторная ЭГДС высокого разрешения с хромоэндоскопией и увеличением; при повторном отсутствии новообразования — биопсия для стадирования гастрита и контрольная ЭГДС не позднее чем через 6 месяцев (дисплазия высокой степени) или 12 месяцев (низкой степени)^[КР]УУР C · УДД 5
• При кишечной метаплазии, ограниченной одной областью, с отягощенным семейным анамнезом по раку желудка, неполной метаплазией или персистенцией H. pylori — эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и прицельной биопсией 1 раз в 3 года^[КР]УУР B · УДД 3
• При выраженном атрофическом гастрите (OLGA/OLGIM III/IV) — ЭГДС каждые 3 года; при отягощенном наследственном анамнезе по раку желудка — 1 раз в 1-2 года; диспансерное наблюдение гастроэнтеролога 1 раз в год, онколога по показаниям^[КР]УУР B · УДД 3
• При аутоиммунном гастрите — эндоскопическое наблюдение 1 раз в 1-2 года^[КР]УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные о росте резистентности H. pylori к кларитромицину, альтернативах ИПН (P-CAB), эффективности эрадикации в отношении предраковых изменений и новых схемах первой линии. Часть выводов совпадает с действующими рекомендациями, часть — уточняет или расходится с ними.

• дополняет КРЭрадикация H. pylori предотвращает прогрессирование предраковых изменений (RR = 0,87; 95% ДИ 0,81–0,94) и способствует их обратному развитию (RR = 1,32; 95% ДИ 1,17–1,50); в отношении дисплазии эффекта нет (прогрессирование RR = 0,86; 95% ДИ 0,37–2,00).^[9]
• дополняет КРЭрадикация H. pylori улучшает атрофический гастрит (ОР 2,96; 95% ДИ 1,70–5,14) и кишечную метаплазию (ОР 2,41; 95% ДИ 1,24–4,70); по данным 20 исследований (5242 участника) снижаются гистологические баллы атрофии и метаплазии в антральном отделе и теле желудка.^[10]
• дополняет КРРезистентность H. pylori к кларитромицину у детей достигает 32,6% (95% ДИ 27,7–37,9), к метронидазолу — 35,3% (95% ДИ 28,7–42,6), к левофлоксацину — 13,2% (95% ДИ 9,3–18,4), к амоксициллину — 4,8% (95% ДИ 2,5–8,8), к тетрациклину — 2,1% (95% ДИ 1,3–3,6); рост резистентности отмечен в большинстве регионов ВОЗ.^[13]
• расходится с КРВ Корее резистентность к кларитромицину выросла с 17,8% до 33,3%; эмпирическая тройная терапия с кларитромицином ограничена особыми условиями, квадротерапия с висмутом позиционируется как условно рекомендуемая первая линия с предпочтением для резерва, введена модифицированная квадротерапия с висмутом как дополнительная первая линия, P-CAB рассматриваются как альтернатива ИПН.^[3]
• расходится с КРИспанский консенсус: эмпирические схемы должны обеспечивать излечение не менее 90%; квадротерапия рекомендуется и как первая линия, и как резервная; первая линия — 10-дневная схема ИПН + висмут + тетрациклин + метронидазол; при неудаче — ИПН + амоксициллин + левофлоксацин + висмут.^[4]
• расходится с КРКитайский КР: препараты висмута недороги, безопасны и эффективны, квадротерапия с висмутом — предпочтительный выбор для первой линии и резерва; при эмпирическом лечении высокодозная двойная терапия не уступает квадротерапии с висмутом.^[7]
• дополняет КРПри эрозивном гастрите комбинация ребамипид 150 мг + низатидин 150 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель повышает частоту улучшения эрозий по сравнению с монотерапией низатидином: 62,0% против 49,2% (P = 0,046; 239 пациентов).^[15]
• дополняет КРРебамипид улучшает атрофию (1,870 ± 0,932 до 1,430 ± 0,986; P = 0,013) и кишечную метаплазию (1,750 ± 0,963 до 1,370 ± 1,032; P = 0,038) в антральном отделе через 1 год; эффект значим у пациентов без H. pylori.^[16]

Что пока не ясно. Не ясно, насколько данные о резистентности и схемах первой линии, полученные в Азии и Испании, применимы к российской популяции. Влияние эрадикации на регресс дисплазии не подтверждено; данные по ребамипиду при атрофии и метаплазии ограничены малым пилотным исследованием.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какая схема лечения гастрита с хеликобактер пилори?

Первая линия — стандартная тройная терапия на 14 дней: ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, усиленная висмута трикалия дицитратом 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день^[КР]. В регионах с подтвержденной эффективностью возможна стандартная тройная терапия без усиления, также 14 дней^[КР]. При неудаче — четырехкомпонентная терапия с висмутом^[КР].

Что делать, если первая схема эрадикации не сработала?

Назначают классическую четырехкомпонентную терапию на 14 дней: висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки, ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки, тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол 500 мг 3 раза в сутки^[КР]. При неудаче и этой схемы — тройная или квадротерапия с левофлоксацином (левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки) на 14 дней^[КР].

Как проверить, что хеликобактер вылечен?

Контроль эрадикации проводят 13С-уреазным дыхательным тестом или определением антигена H. pylori в кале не ранее чем через 4 недели после окончания антигеликобактерной терапии либо после окончания лечения ИПН или висмута трикалия дицитратом^[КР]. За 2 недели до исследования отменяют ИПН, антибактериальные препараты и висмута трикалия дицитрат^[КР]. Серологические методы (антитела к H. pylori) для контроля эффективности не рекомендуются^[КР].

Чем лечат эрозивный гастрит и дуоденит?

При эрозивном гастрите и дуодените, в том числе на фоне НПВП, назначают антисекреторную терапию ИПН 4–6 недель и/или ребамипид 4–8 недель^[КР]. При хроническом гастрите, в том числе атрофическом, — висмута трикалия дицитрат или ребамипид в течение 4–8 недель^[КР].

Как лечат атрофический гастрит и как часто нужна гастроскопия?

При атрофическом гастрите с H. pylori проводят эрадикацию для предотвращения прогрессирования атрофии^[КР]; назначают висмута трикалия дицитрат или ребамипид на 4–8 недель^[КР]. При выраженном атрофическом гастрите (OLGA/OLGIM III/IV) ЭГДС — каждые 3 года, при отягощенном наследственном анамнезе по раку желудка — 1 раз в 1–2 года; диспансерное наблюдение гастроэнтеролога 1 раз в год^[КР].

Как диагностируют аутоиммунный гастрит и как за ним наблюдают?

При подозрении на аутоиммунный гастрит выполняют анализ крови на антитела к париетальным клеткам и антитела к фактору Касла^[КР]. Эндоскопическое наблюдение — 1 раз в 1–2 года^[КР].

Как обследуют при подозрении на предраковые изменения слизистой?

Проводят анализ крови на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17^[КР], а также ЭГДС высокого разрешения с мультимодальным режимом визуализации, в том числе для прицельной биопсии^[КР]. При первой диагностической ЭГДС с подозрением на атрофические, метапластические и неопластические изменения берут биопсию с патолого-анатомическим исследованием для диагностики H. pylori и стадирования атрофического гастрита^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.