Фибрилляция и трепетание предсердий: клинические рекомендации 2025

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

«Фибрилляция предсердий (ФП) – самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350-700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков. Трепетание предсердий (ТП) – наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся возбуждением предсердий с частотой 250-350 в минуту («волны трепетания» с отсутствием изолинии на ЭКГ) вследствие процесса macro re-entry вокруг определенного анатомического или функционального препятствия (как правило, с участием трикуспидального клапана)» (клинические рекомендации, раздел 1.1).

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Объективное обследование, антропометрия для выявления избыточной массы тела/ожирения и сопутствующей патологии — всем с ФП^[КР]УУР C · УДД 5
• Общий анализ мочи, развёрнутый анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ) при первичном обследовании, поступлении и в динамике^[КР]УУР C · УДД 5
• Биохимический анализ крови: калий, натрий, глюкоза, креатинин, общий белок, мочевина, мочевая кислота, билирубин, АСТ, АЛТ^[КР]УУР C · УДД 5
• ТТГ — при первичном обследовании и в динамике на терапии амиодароном; также при изменении течения аритмии^[КР]УУР C · УДД 5
• Коагулограмма (АЧТВ, МНО) при первичном обследовании, поступлении и в динамике^[КР]УУР C · УДД 5
• ЭхоКГ — всем с ФП для оценки структуры и функции сердца^[КР]УУР C · УДД 5
• Скрининг ЭКГ у лиц старше 65 лет 1 раз в 12 месяцев; у лиц ≥75 лет или с высоким риском инсульта — не реже 1 раза в 12 месяцев^{[КР ×2]}УУР B · УДД 3
• После ТИА или ИИ — ЭКГ в покое с последующим холтеровским мониторированием не менее 72 часов^[КР]УУР C · УДД 4
• Перед назначением пероральных антикоагулянтов: развёрнутый анализ крови (исключить анемию и тромбоцитопению), АСТ/АЛТ, билирубин, общий белок, креатинин с расчётом клиренса по Кокрофта-Голта, МНО, общий анализ мочи^{[КР ×5]}УУР B · УДД 2

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Оценить риск ТЭО по CHA2DS2-VASc всем с ФП^[КР]УУР C · УДД 4
• Перед антитромботической терапией оценить риск кровотечений, активно искать модифицируемые и немодифицируемые факторы риска^[КР]УУР B · УДД 3

С чего начинать

• Постоянный приём пероральных антикоагулянтов: мужчины CHA2DS2-VASc ≥2, женщины ≥3^[КР]УУР B · УДД 2
• Мужчины CHA2DS2-VASc=1 и женщины =2 — назначение пероральных антикоагулянтов с учётом индивидуальных особенностей и предпочтений^[КР]УУР B · УДД 2
• При ФП без механического протеза и митрального стеноза умеренной/тяжёлой степени, если антикоагулянты ранее не получали, первая линия — апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан или эдоксабан^[КР]УУР A · УДД 1
• Полные дозы: апиксабан 5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабан 20 мг 1 раз в сутки, эдоксабан 60 мг 1 раз в сутки^[КР]УУР B · УДД 1
• Контроль ЧСС: β-АБ, дигоксин, верапамил/дилтиазем или комбинация β-АБ с дигоксином^[КР]УУР B · УДД 1
• Целевая ЧСС в покое: ≤110 уд/мин при отсутствии симптомов аритмии, ≤80 уд/мин при наличии симптомов^[КР]УУР B · УДД 2
• При ФВ ЛЖ ≥40% для контроля ЧСС — β-АБ, дигоксин, дилтиазем или верапамил^[КР]УУР B · УДД 2
• При ФВ ЛЖ <40% для контроля ЧСС — β-АБ и дигоксин^[КР]УУР B · УДД 2
• Стратегия контроля ритма — при анамнезе ФП/ТП менее 12 месяцев и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях^[КР]УУР B · УДД 2
• Экстренная наружная электрическая кардиоверсия при острых нарушениях гемодинамики (симптомная гипотензия, синкопе/пресинкопе, острая ишемия миокарда, отёк лёгких/острая СН)^[КР]УУР C · УДД 4

Если цели не достигнуты

• Если эпизод ФП ≥48 часов или длительность неизвестна — антикоагуляция перед кардиоверсией не менее 3 недель (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан, эдоксабан или варфарин с МНО 2,0-3,0)^[КР]УУР B · УДД 2
• Альтернатива длительной антикоагуляции перед кардиоверсией — исключить тромб в ЛП и ушке с помощью ЧП-ЭхоКГ или КТ ЛП с контрастированием^[КР]УУР B · УДД 2
• При выявленном троме в ушке или полости ЛП кардиоверсию не выполнять^[КР]УУР B · УДД 2
• После кардиоверсии антикоагулянтная терапия не менее 4 недель^[КР]УУР C · УДД 4
• Через 4 недели после кардиоверсии решить вопрос о постоянной антикоагуляции по CHA2DS2-VASc; при высоком риске (мужчины ≥2, женщины ≥3) или внутрисердечном тромбе в анамнезе — неопределённо долго^[КР]УУР C · УДД 4
• При неэффективности одного препарата для контроля ЧСС — комбинации, наиболее эффективна и безопасна комбинация β-АБ и дигоксина^[КР]УУР B · УДД 2
• Амиодарон для контроля ЧСС — при неэффективности/невозможности других препаратов и их комбинаций, нестабильной гемодинамике на фоне рецидивирующих пароксизмов или значительно сниженной ФВ ЛЖ^[КР]УУР B · УДД 2
• В/в пропафенон — для купирования ФП до 48 часов при отсутствии противопоказаний^[КР]УУР B · УДД 2
• В/в прокаинамид — для купирования ФП до 48 часов при отсутствии противопоказаний^[КР]УУР B · УДД 2
• В/в амиодарон — для купирования ФП, в том числе при структурном поражении сердца и тяжёлой ХСН с низкой ФВ ЛЖ^[КР]УУР B · УДД 1
• Катетерная аблация пароксизмальной ФП — при симптомных рецидивах на фоне ААТ и предпочтении дальнейшего контроля ритма^[КР]УУР B · УДД 2
• Катетерная аблация кавотрикуспидального истмуса при типичном ТП — при неэффективности ААТ или как первая линия с учётом предпочтений пациента^[КР]УУР C · УДД 4

Особые группы

• Гипертрофическая кардиомиопатия: пероральные антикоагулянты всем независимо от CHA2DS2-VASc^[КР]; пожизненная антикоагулянтная терапия при ФП^[КР]УУР A · УДД 3
• Амилоидоз: пероральные антикоагулянты всем независимо от CHA2DS2-VASc^[КР]УУР C · УДД 4
• Митральный стеноз умеренной/тяжёлой степени или механический протез клапана: только АВК^[КР]; ПОАК не рекомендованы^{[КР ×2]}УУР B · УДД 2
• Синдром ВПУ и ФП с быстрым проведением по ДПП — катетерная аблация ДПП для снижения риска внезапной сердечной смерти^[КР]УУР B · УДД 2
• Синдром ВПУ: в/в амиодарон не рекомендуется для купирования ФП/ТП^[КР]; верапамил, дилтиазем, дигоксин, β-АБ и в/в амиодарон не рекомендованы для контроля ЧСС^[КР]УУР C · УДД 4
• Беременность: наружная электрическая кардиоверсия безопасна на всех этапах при гемодинамически значимой ФП^[КР]; антикоагулянты при высоком риске ТЭО по CHA2DS2-VASc^[КР]; ПОАК не рекомендованы^[КР]; β-АБ — первая линия^[КР]УУР C · УДД 5
• ХОБЛ: для контроля ЧСС — верапамил/дилтиазем, альтернатива — селективные β-АБ или дигоксин^[КР]УУР B · УДД 3
• Тиреотоксикоз: для контроля ЧСС — β-АБ, при невозможности — дилтиазем или верапамил^{[КР ×2]}; перед кардиоверсией нормализовать функцию щитовидной железы^[КР]УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• АКТ или антитромбоцитарные препараты при ФП без факторов риска ТЭО^[КР]УУР C · УДД 4
• Ацетилсалициловая кислота, клопидогрел для профилактики инсульта и системных эмболий при ФП^[КР]УУР B · УДД 1
• ПОАК при механических протезах клапанов сердца^[КР] и при умеренном/тяжёлом митральном стенозе^[КР]УУР C · УДД 4
• Рутинное определение генетической чувствительности к варфарину^[КР]УУР B · УДД 1
• Гепарин и его производные сразу после ИИ у пациентов с ФП^[КР]УУР B · УДД 1
• Системный тромболизис при остром ИИ на фоне АКТ^[КР]УУР C · УДД 4
• Комбинация пероральных антикоагулянтов с антитромбоцитарными препаратами для вторичной профилактики ИИ или ТИА^[КР]УУР B · УДД 2
• Рутинная «терапия моста» на время отмены пероральных антикоагулянтов перед инвазивным вмешательством^[КР]УУР B · УДД 2
• ААП класса IC при ИБС, структурном поражении сердца, СН, ФВ ЛЖ ≤40%, ГЛЖ с толщиной стенок >14 мм^[КР]УУР B · УДД 2
• Тикагрелор и прасугрел в составе тройной антитромботической терапии с ацетилсалициловой кислотой и пероральным антикоагулянтом^[КР]УУР B · УДД 1
• Пропафенон и соталол при ФП и ОКС^{[КР ×2]}УУР C · УДД 5
• Неселективные β-АБ, соталол, пропафенон и трифосаденин при ХОБЛ и ФП^[КР]УУР B · УДД 3

Наблюдение и профилактика

• Плановое обследование: ЭКГ в 12 отведениях не реже 1 раза в год, оценка функции почек (креатинин), холестерина ЛПНП^[КР]УУР C · УДД 5
• Пожизненное диспансерное наблюдение с визитами к врачу не менее 2 раз в год^[КР]УУР B · УДД 2
• Регулярно оценивать фоновые заболевания и факторы риска, их динамику^[КР]УУР B · УДД 2
• На АВК — контроль МНО с пребыванием в терапевтическом окне 2,0-3,0 более 70% наблюдений^[КР]УУР B · УДД 3
• При каждом осмотре оценивать соблюдение режима и адекватность антикоагулянтной терапии^[КР]УУР B · УДД 2
• Аэробная активность умеренной интенсивности ≥3 раз в неделю по ≥60 минут не менее 3 месяцев (оптимально 6 месяцев), дополнительно йога и упражнения на равновесие^[КР]УУР B · УДД 1
• Образовательные программы для повышения осведомлённости о заболевании^[КР]УУР B · УДД 2
• После успешной катетерной аблации — междисциплинарные кардиореабилитационные программы 3-12 месяцев; физические тренировки через 1 месяц после операции^{[КР ×2]}УУР B · УДД 2

Когда нужна срочная помощь

• ФП с острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/пресинкопальное состояние, острая ишемия миокарда, отёк лёгких/острая СН) — показание к экстренной наружной электрической кардиоверсии^[КР]УУР C · УДД 4
• Высокая частота ритма желудочков не поддаётся медикаментозному контролю при сохраняющейся стенокардии или других проявлениях ишемии миокарда, выраженной гипотензии или проявлениях СН — неотложная наружная электрическая кардиоверсия^[КР]УУР C · УДД 5
• Симптомы острого инсульта на фоне пероральных антикоагулянтов — нейровизуализация (КТ и/или МРТ головного мозга) и временная отмена препарата по решению мультидисциплинарного консилиума^{[КР ×2]}УУР C · УДД 4
• Жизнеугрожающее кровотечение или потребность в экстренном хирургическом вмешательстве на дабигатрана этексилате — ввести идаруцизумаб^[КР]УУР B · УДД 3

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные сетевого мета-анализа по кардиоверсии, крупные РКИ по скринингу ФП, аблации при персистирующей ФП и влиянию кофеина на рецидивы. Часть результатов уточняет существующие рекомендации, часть — расширяет их.

• дополняет КРСетевой мета-анализ 112 РКИ (15 968 пациентов) по электрической и фармакологической кардиоверсии ФП/ТП/предсердных тахикардий систематизирует сравнительную эффективность и безопасность стратегий; данные могут уточнить выбор метода восстановления ритма.^[3]
• дополняет КРРКИ AMALFI (n=5040, возраст 78±6 лет, CHA2DS2-VASc 4 [3–5]): 14-дневный патч-ЭКГ у лиц ≥65 лет повысил выявление ФП через 2,5 года — 6,8% против 5,4% (отношение пропорций 1,26), при этом 55% выявленных имели бремя ФП <10%.^[4]
• дополняет КРРКИ PROMPT-AF (n=498, персистирующая ФП >3 мес): PVI с линейной аблацией и этаноловой инфузией вены Маршалла повысила свободу от предсердных аритмий без ААП через 12 мес по сравнению с изолированной PVI.^[5]
• дополняет КРРКИ CEASE-AF (n=154, персистирующая/длительно персистирующая ФП): гибридная аблация (задняя стенка + PVI + исключение ушка ЛП) дала свободу от ФП/ТП/ПТ без ААП I/III класса 66,3% против 33,3% при катетерной PVI через 24 мес (абсолютная разница 33,0%; 95% ДИ 14,3–48,3; p<0,001); серьёзные осложнения 10,8% против 9,6% (p=1,0), повторные вмешательства 18,9% против 52,9% (p<0,001).^[6]
• дополняет КРМета-анализ 1612 пациентов (71% персистирующая ФП): дополнительная изоляция задней стенки ЛП к PVI снизила рецидив ФП (25% против 32%; ОР 0,73; 95% ДИ 0,56–0,96; p=0,02), но не общий рецидив предсердных аритмий (ОР 0,90; 95% ДИ 0,78–1,04) и не рецидив ТП/ПТ (ОР 1,19; 95% ДИ 0,92–1,55); частота нежелательных явлений не различалась (ОР 1,09; 95% ДИ 0,67–1,77).^[7]
• дополняет КРСетевой мета-анализ 24 РКИ (3245 пациентов, персистирующая ФП): только стратегия PVI + линейные поражения в ЛП + устранение внелёгочных источников снизила риск рецидива предсердных тахиаритмий по сравнению с изолированной PVI (ОР 0,49; 95% ДИ 0,27–0,88); серьёзные перипроцедурные осложнения не различались.^[8]
• дополняет КРМета-анализ 15 исследований (3255 пациентов): режим высокой мощности и малой длительности при радиочастотной аблации ФП снизил рецидив предсердных тахиаритмий через 1 год (ОШ 0,49; 95% ДИ 0,35–0,67), рецидив ФП (ОШ 0,46; 95% ДИ 0,31–0,67) и термическое повреждение пищевода (ОШ 0,48; 95% ДИ 0,30–0,77), сократил время процедуры и флюороскопии.^[9]
• нет в КРРКИ DECAF (n=200, персистирующая ФП/ТП с анамнезом ФП, планируемая электрическая кардиоверсия): приём кофеина в виде кофе не увеличивал клинически выявленные рецидивы ФП/ТП за 6 мес по сравнению с абстиненцией.^[14]

Что пока не ясно. Остаётся неясным, насколько выявленная при скрининге ФП с низким бременем (<10%) влияет на исходы и нуждается ли в антикоагуляции; данные по гибридной и расширенной аблации при персистирующей ФП ограничены отдельными центрами и требуют воспроизведения. Роль колхицина после аблации не подтверждена: рецидивы не снизились (31% против 32% через 2 нед; 14% против 15% через 3 мес), хотя уменьшилась постпроцедурная боль (4% против 15%) ценой диареи (26% против 7%).

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какие клинические рекомендации по фибрилляции предсердий действуют в 2025 году?

Действует версия 2025 года. В ней сначала оценивают риск ТЭО по CHA2DS2-VASc и риск кровотечений, затем решают вопрос антикоагуляции: при CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин и ≥3 у женщин — постоянно^{[КР ×3]}.

Какие препараты и дозы назначают при фибрилляции предсердий для разжижения крови?

Первая линия у не получавших антикоагулянты (кроме механического протеза и митрального стеноза умеренной/тяжёлой степени) — апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан или эдоксабан в полной дозе^{[КР ×2]}. Полные дозы: апиксабан 5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабан 20 мг 1 раз в сутки, эдоксабан 60 мг 1 раз в сутки^[КР]. При митральном стенозе умеренной/тяжёлой степени или механическом протезе клапана — только АВК^[КР]; ПОАК не рекомендованы^{[КР ×2]}.

Как контролируют частоту сердечных сокращений при фибрилляции предсердий?

Для контроля ЧСС применяют β-АБ, дигоксин, верапамил/дилтиазем или комбинацию β-АБ с дигоксином^[КР]. Целевая ЧСС в покое: ≤110 уд/мин при отсутствии симптомов аритмии, ≤80 уд/мин при наличии симптомов^[КР]. При ФВ ЛЖ ≥40% — β-АБ, дигоксин, дилтиазем или верапамил^[КР]; при ФВ ЛЖ <40% — β-АБ и дигоксин^[КР].

Нужна ли антикоагуляция перед кардиоверсией и после неё?

Если эпизод ФП ≥48 часов или длительность неизвестна — антикоагуляция перед кардиоверсией не менее 3 недель (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан, эдоксабан или варфарин с МНО 2,0-3,0)^[КР]. Альтернатива — исключить тромб в ЛП и ушке с помощью ЧП-ЭхоКГ или КТ ЛП с контрастированием^[КР]; при выявленном тромбе кардиоверсию не выполняют^[КР]. После кардиоверсии антикоагулянтная терапия не менее 4 недель^[КР], далее вопрос о постоянной антикоагуляции решают по CHA2DS2-VASc^[КР].

Когда при фибрилляции предсердий нужна экстренная кардиоверсия?

Экстренная наружная электрическая кардиоверсия показана при острых нарушениях гемодинамики: симптомной гипотензии, синкопе/пресинкопе, острой ишемии миокарда, отёке лёгких/острой СН^[КР]. Также — если высокая частота ритма желудочков не поддаётся медикаментозному контролю при сохраняющейся стенокардии или других проявлениях ишемии миокарда, выраженной гипотензии или проявлениях СН^[КР].

Что нельзя назначать при фибрилляции предсердий?

Не рекомендуются АКТ или антитромбоцитарные препараты при ФП без факторов риска ТЭО^[КР], ацетилсалициловая кислота и клопидогрел для профилактики инсульта и системных эмболий^[КР]. ПОАК не рекомендуются при механических протезах клапанов сердца^[КР] и при умеренном/тяжёлом митральном стенозе^[КР]. Не рекомендуется рутинная «терапия моста» на время отмены пероральных антикоагулянтов перед инвазивным вмешательством^[КР].

Как часто наблюдаться при фибрилляции предсердий и какие обследования проходить?

Показано пожизненное диспансерное наблюдение с визитами к врачу не менее 2 раз в год^[КР]. Плановое обследование: ЭКГ в 12 отведениях не реже 1 раза в год, оценка функции почек (креатинин), холестерина ЛПНП^[КР]. На АВК контролируют МНО с пребыванием в терапевтическом окне 2,0-3,0 более 70% наблюдений^[КР]; при каждом осмотре оценивают соблюдение режима и адекватность антикоагулянтной терапии^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 23 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.