Эндометриоз: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Эндометриоз — патологический процесс, при котором ткань, подобная эндометрию по морфологическим и функциональным свойствам, определяется вне полости матки^[КР]. КР касаются взрослых и детей.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• CA 125 в крови не используют для диагностики эндометриоза: повышенный уровень может быть ассоциирован с заболеванием, но нормальный уровень (менее 35 МЕ/мл) его не исключает^[КР].УУР C · УДД 3
• МРТ малого таза не применяют для рутинной диагностики; её рассматривают для оценки глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника^[КР].УУР C · УДД 5
• Лапароскопия — «золотой стандарт» диагностики; её проводят при симптомах и отсутствии патологии по данным осмотра, УЗИ или МРТ^[КР].УУР C · УДД 5
• Лапароскопия верифицирует диагноз, определяет степень распространения, клинические формы, инфильтративный эндометриоз, эндометриомы и сочетанные заболевания^[КР].УУР C · УДД 5
• Гистероскопию проводят при аномальных маточных кровотечениях и эндометриоз-ассоциированном бесплодии при отсутствии эффекта от лечения — для исключения внутриматочной патологии^[КР].УУР C · УДД 5
• Диагноз подтверждают патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала матки; положительный результат подтверждает эндометриоз, отрицательный — не исключает^[КР].УУР C · УДД 5
• При подозрении на вовлечение мочеточников, мочевого пузыря или кишечника в инфильтративный процесс проводят визуальную оценку их состояния; при предоперационной подготовке — специальное обследование для определения объёма операции^[КР].УУР C · УДД 5
• При лапароскопии у взрослых с эндометриоз-ассоциированным бесплодием используют стандартизованную методику и оценку индекса фертильности эндометриоза (EFI) с учётом анамнеза и хирургического вмешательства^[КР].УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Цели лечения — купирование болевого синдрома, остановка прогрессирования заболевания и сохранение будущей фертильности, особенно у подростков^[КР].УУР C · УДД 4

С чего начинать

• Монотерапия прогестагенами — терапия первой линии; возможен непрерывный режим для атрофии железистого эпителия и децидуализации стромы, циклический режим — у планирующих беременность^[КР].УУР C · УДД 5
• НПВС применяют для купирования боли кратковременно до 3 месяцев при отсутствии противопоказаний самостоятельно или в сочетании с терапией первой линии^[КР].УУР C · УДД 5
• У подростков НПВС — терапия первой линии при боли; при неэффективности альтернатива — прогестагены или КОК при необходимости контрацепции^[КР].УУР C · УДД 5

Если цели не достигнуты

• КОК применяют для контрацепции, в качестве эмпирической терапии и профилактики рецидивов после хирургического лечения^[КР].УУР C · УДД 5
• аГнРГ назначают при распространённых и инфильтративных формах при установленном диагнозе или после хирургического лечения; применение более 6 месяцев требует «add-back»-терапии^[КР].УУР C · УДД 5
• Левоноргестрел в форме ВМС-ЛНГ применяют у взрослых, не планирующих беременность, при эндометриозе и аномальных маточных кровотечениях; длительность использования — 5 лет, после чего можно ввести новую систему^[КР].УУР B · УДД 2
• Даназол назначают ограниченно из-за высокой частоты побочных эффектов (гепатотоксический, андрогенный, анаболический, гипоэстрогенный); курс обычно 6 месяцев, аменорея развивается после первых 2 месяцев, цикл восстанавливается примерно через 4 недели после отмены^[КР].УУР A · УДД 2
• Ингибиторы ароматазы назначают при боли, рефрактерной к другому медикаментозному или хирургическому лечению; возможна комбинация с КОК, прогестагенами или аГнРГ^[КР].УУР C · УДД 5
• Хирургическое лечение преимущественно лапароскопическим доступом при генитальном эндометриозе (при наличии условий и отсутствии противопоказаний) для определения степени распространения и удаления очагов^[КР].УУР A · УДД 2
• При эндометриоидной кисте выполняют энуклеацию стенки после опорожнения и промывания полости лапароскопическим доступом для полного удаления процесса, морфологической верификации и уменьшения частоты рецидивов^[КР].УУР C · УДД 5
• При узловой форме аденомиоза с аномальными маточными кровотечениями проводят оперативное лечение^[КР].УУР C · УДД 5
• При распространённых формах эндометриоза 4 степени с реализованной репродуктивной функцией, отсутствии эффекта от консервативной терапии, выраженной боли и аномальных маточных кровотечениях рекомендована тотальная гистерэктомия; субтотальную гистерэктомию проводить не следует^[КР].УУР C · УДД 5
• При эндометриоз-ассоциированном бесплодии хирургическое лечение показано при любой степени распространения^[КР]; при I/II стадии по AFS/ASRM выполняют оперативную лапароскопию (иссечение или абляция очагов) с адгезиолизисом, а не только диагностическую^[КР].УУР C · УДД 5
• При бесплодии и эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM наряду с механическим иссечением и коагуляцией применяют СО2-лазерную вапоризацию очагов — она ассоциирована с более высокой частотой спонтанных беременностей^[КР].УУР C · УДД 5
• Перед подготовкой к беременности после операции при эндометриозе III–IV степени назначают аГнРГ с «add-back»-терапией от 3 до 6 месяцев — это коррелирует с увеличением частоты наступления беременности^[КР].УУР C · УДД 5
• При аденомиозе 3–4 стадии для увеличения частоты наступления беременности при ВРТ назначают аГнРГ в течение 3–4 месяцев^[КР].УУР B · УДД 2
• При эндометриозе и показаниях к МГТ применяют непрерывный комбинированный режим независимо от того, была ли гистерэктомия; это снижает риск рецидива и малигнизации оставшихся очагов^[КР].УУР A · УДД 1
• В постменопаузе при эндометриозе любой локализации, особенно при объёмных образованиях гениталий, проводят хирургическое лечение при возможности лапароскопическим доступом — для удаления образования и исключения онкологических заболеваний^[КР].УУР B · УДД 3

Особые группы

• У подростков применяют консервативное лечение и при показаниях хирургическое — для облегчения симптомов, остановки прогрессирования и сохранения фертильности^[КР].УУР C · УДД 4
• аГнРГ не назначают до 18 лет; при назначении этой группы необходима «add-back»-терапия, контроль кальция и метаболитов витамина Д в сыворотке крови, плотности костной ткани^[КР].УУР C · УДД 5
• Пациенток до 18 лет с подозрением или выявленным эндометриозом ведут совместно с врачом-педиатром^[КР].УУР C · УДД 5
• У подростков хирургическое лечение проводят при выраженной боли, не купирующейся медикаментозной терапией, и при объёмных образованиях в малом тазу^[КР].УУР C · УДД 5
• При беременности с эндометриоидными кистами вопрос о целесообразности операции и дальнейшей тактике ведения решает врачебная комиссия; беременность при эндометриозе, аденомиозе, глубоком инфильтративном эндометриозе рассматривают как высокого риска^[КР].УУР C · УДД 4
• При эндометриоз-ассоциированном бесплодии гормональное лечение перед операцией для улучшения спонтанного наступления беременности не назначают; НПВС и ингибиторы ароматазы нецелесообразны^[КР].УУР C · УДД 5
• При эндометриоз-ассоциированном бесплодии после радикального удаления очагов гормональное лечение для улучшения спонтанных показателей беременности не назначают^[КР].УУР C · УДД 5
• При аденомиозе I–II стадии перед ВРТ дополнительную гормонотерапию не проводят^[КР].УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Не рекомендуется назначение гормональной терапии перед оперативным вмешательством — нет положительного влияния на результаты операции и восстановление репродуктивной функции; предоперационное лечение «маскирует» очаги и способствует нерадикальному удалению^[КР].УУР C · УДД 5
• Не рекомендованы специальная диетотерапия, приём пищевых добавок, витаминов и минеральных добавок как метод лечения эндометриоза^[КР].УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется использовать физические факторы при всех формах эндометриоза, требующих оперативного лечения; при III–IV стадии распространения; при глубоких психоэмоциональных нарушениях; при невротизации на фоне основного заболевания^[КР].УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• После операции пациентку информируют о возможности рецидивирования и необходимости наблюдения и продолжительного лечения^[КР].УУР C · УДД 5
• Динамическое амбулаторное наблюдение совместно со смежными специалистами по профилю показано при глубоком инфильтративном эндометриозе с вовлечением кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, а также при одной или более эндометриомах диаметром более 3 см при отказе от операции и наличии противопоказаний к оперативному лечению^[КР].УУР C · УДД 5
• После оперативного лечения пациентке показан осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения тактики восстановительного лечения^[КР].УУР C · УДД 5
• Для уменьшения хронической тазовой боли и улучшения качества жизни рекомендуют занятия йогой^[КР] и акупунктуру при болях^[КР].УУР B · УДД 1
• При выявленных образованиях придатков матки, в том числе при эндометриозе, рекомендовано оперативное удаление — это увеличивает возможности ранней диагностики злокачественного процесса^[КР].УУР C · УДД 4

Когда нужна срочная помощь

• Острые боли при эндометриозе у подростков могут быть причиной экстренной госпитализации в хирургические стационары и ошибочно выполненной операции по поводу предполагаемого острого аппендицита, кишечной непроходимости или внутрибрюшного кровотечения^[КР].УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные сетевого мета-анализа о сравнительной эффективности препаратов при боли, результаты РКИ о профилактике рецидивов после операции и уточнения по неинвазивной диагностике глубокого инфильтративного эндометриоза.

• дополняет КРСетевой мета-анализ 31 РКИ (8665 пациенток): при эндометриоз-ассоциированной тазовой боли значимо эффективнее плацебо были леупролид с КОК (SMD -1.40, 95% ДИ -2.41…-0.38), диеногест (SMD -1.20, 95% ДИ -1.78…-0.61), леупролид отдельно (SMD -1.05, 95% ДИ -1.64…-0.45) и КОК (SMD -0.67, 95% ДИ -1.25…-0.09); наиболее эффективна комбинация леупролида с КОК.^[2]
• дополняет КРРКИ PRE-EMPT (405 женщин после консервативной операции): через 3 года боль по EHP-30 не различалась между длительно действующими прогестагенами (депо медроксипрогестерона ацетат или левоноргестрел-ВМС) и КОК (скорректированная разность средних -0.8, 95% ДИ -5.7…4.2, P=0.76); в обеих группах улучшение около 40% от дооперационного уровня.^[3]
• дополняет КРМета-анализ 9 исследований (1668 пациенток): диеногест после операции значимо снижал частоту рецидива кисты по сравнению с плацебо (p<0.0001); при сравнении с аГнРГ (191 пациентка) значимой разницы не было. Диеногест чаще вызывал мажущие выделения (p=0.0007) и прибавку массы тела (p=0.03), реже — приливы (p=0.0006).^[4]
• дополняет КРМета-анализ 8 исследований (721 пациентка): при глубоком инфильтративном эндометриозе ректовагинальной перегородки чувствительность МРТ 0.74 (95% ДИ 0.66–0.82) выше, чем трансвагинального УЗИ 0.51 (95% ДИ 0.31–0.72; P=0.04); специфичность сопоставима — 0.93 (95% ДИ 0.84–0.99) и 0.97 (95% ДИ 0.94–1.00) соответственно (P=0.22).^[5]
• дополняет КРСистематический обзор (49 исследований после консенсуса IDEA 2016): специализированное трансвагинальное УЗИ надёжно выявляет эндометриомы яичников и обладает высокой специфичностью при глубоком эндометриозе, но при глубоком эндометриозе чувствительность умеренная, а отрицательный результат не исключает заболевание; оценка поверхностного эндометриоза методом УЗИ пока в начальной стадии.^[6]
• дополняет КРРКИ (108 пациенток после лапароскопии при тяжёлом эндометриозе): через 6 месяцев диеногест и КОК снижали боль в тазу и диспареунию по сравнению с плацебо (P<0.05); прирост общего показателя качества жизни составил 22.00, 23.45 и 6.45 балла соответственно (P<0.001).^[8]
• дополняет КРРКИ (99 женщин — номегестрола ацетат 2.5 мг + 17β-эстрадиол 1.5 мг, 98 — диеногест 2 мг/сут): к 12 месяцам боль по ВАШ улучшилась в обеих группах (p<0.001), межгрупповые различия недостоверны (p=0.06); на диеногесте лучше соматический компонент SF-36 (p<0.01) и FSFI (p<0.006) на 6-м и 12-м месяцах.^[7]
• дополняет КРМета-анализ 13 исследований: робот-ассистированная лапароскопия не имеет значимых преимуществ перед обычной лапароскопией при операциях по поводу эндометриоза по интраоперационным (ОШ 1.07, 95% ДИ 0.43–2.63) и послеоперационным осложнениям (ОШ 1.3, 95% ДИ 0.73–2.32), конверсиям (ОШ 1.34, 95% ДИ 0.76–2.37), длительности госпитализации, кровопотере и повторным госпитализациям; время операции (MD 28.09 мин, 95% ДИ 11.59–44.59) и время в операционной (MD 51.39 мин, 95% ДИ 15.07–87.72) больше.^[12]

Что пока не ясно. Данные о диеногесте после операции получены в основном из исследований с разными схемами и сроками наблюдения; прямое сравнение длительно действующих прогестагентов и КОК не выявило различий по боли, но долгосрочные исходы за пределами 3 лет не изучены. Роль МРТ при глубоком инфильтративном эндометриозе ректовагинальной перегородки ограничена малым числом исследований (8 работ, 721 пациентка).

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Как диагностируют эндометриоз?

Диагноз верифицируют лапароскопией с биопсией; она определяет степень распространения, клинические формы, инфильтративный эндометриоз, эндометриомы и сочетанные заболевания^{[КР ×2]}. CA 125 и МРТ для рутинной диагностики не применяют^{[КР ×2]}. Диагноз подтверждают патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала; отрицательный результат не исключает эндометриоз^[КР].

Какая схема лечения эндометриоза?

Терапия первой линии — прогестагены в монотерапии; возможен непрерывный режим, циклический — у планирующих беременность^[КР]. Для купирования боли кратковременно до 3 месяцев применяют НПВС^[КР]. При распространённых и инфильтративных формах назначают аГнРГ, более 6 месяцев — с «add-back»-терапией^[КР].

Дюфастон при эндометриозе: схема лечения

В клинических рекомендациях дидрогестерон отдельно не описан; прогестагены в монотерапии — терапия первой линии, возможен непрерывный режим для атрофии железистого эпителия и децидуализации стромы, циклический режим — у планирующих беременность^[КР]. Конкретные схемы дозирования в тексте КР не приведены.

Норколут при эндометриозе: схема лечения

Норэтистерон отдельно в тексте КР не упоминается; прогестагены в монотерапии — терапия первой линии, режим (непрерывный или циклический) зависит от планирования беременности^[КР]. Дозы и схемы в тексте КР не приведены.

Какие препараты применяют при эндометриозе?

Прогестагены (первая линия)^[КР], НПВС кратковременно до 3 месяцев^[КР], КОК для контрацепции, эмпирической терапии и профилактики рецидивов после операции^[КР], аГнРГ при распространённых и инфильтративных формах^[КР], левоноргестрел в форме ВМС-ЛНГ на 5 лет^[КР], даназол ограниченно, курс обычно 6 месяцев^[КР], ингибиторы ароматазы при рефрактерной боли^[КР].

Можно ли вылечить эндометриоз без операции?

Да, консервативная терапия — основной путь: прогестагены первой линии^[КР], НПВС для боли до 3 месяцев^[КР], аГнРГ при распространённых формах^[КР]. Хирургическое лечение преимущественно лапароскопическим доступом применяют при генитальном эндометриозе при наличии условий и отсутствии противопоказаний^[КР]. Гормональную терапию перед операцией не назначают^[КР].

Помогают ли диета и витамины при эндометриозе?

Нет: специальная диетотерапия, приём пищевых добавок, витаминов и минеральных добавок как метод лечения эндометриоза не рекомендованы^[КР]. Для уменьшения хронической тазовой боли и улучшения качества жизни рекомендуют занятия йогой^[КР] и акупунктуру при болях^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 23 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.