Дифференцированный рак щитовидной железы: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Дифференцированный рак щитовидной железы — злокачественная опухоль из фолликулярных клеток щитовидной железы, сохраняющих присущие им признаки дифференцировки. КР касаются взрослых пациентов.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• При узловом образовании щитовидной железы исследовать уровень ТТГ в крови для оценки гормонального статуса^[КР].УУР B · УДД 3
• Базальный кальцитонин оценивать с учётом гендерных различий верхней границы референсных значений; повышение >100 пг/мл крайне подозрительно в отношении медуллярного РЩЖ^[КР].УУР C · УДД 4
• Дооперационное исследование тиреоглобулина у первичных пациентов с узловыми образованиями не рекомендовано — на этом этапе показатель не является маркером РЩЖ^[КР].УУР C · УДД 4
• УЗИ щитовидной и паращитовидных желез, УЗИ лимфатических узлов шеи (одна анатомическая зона) — при пальпируемом образовании, увеличенных шейных лимфоузлах, семейном анамнезе РЩЖ, облучении головы и шеи в анамнезе, параличе голосовой складки, дисфагии, случайно выявленных узлах при ПЭТ с [18F], операциях по поводу РЩЖ в анамнезе^[КР].УУР C · УДД 5
• Для оценки вероятности злокачественности и определения показаний к ТАБ использовать систему EU-TIRADS^[КР].УУР B · УДД 2
• При подозрительных ультразвуковых признаках — УЗИ гортани для оценки подвижности голосовых складок; при РЩЖ или подозрении на него всем на дооперационном этапе — видеоларингоскопия при невозможности УЗИ голосовых складок^{[КР ×2]}.УУР C · УДД 5
• ТАБ щитовидной железы с цитологическим исследованием — основной метод дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ и лимфатических узлов; проводить под ультразвуковым контролем^{[КР ×2]}.УУР C · УДД 4
• При доброкачественном заключении Bethesda II из узла EU-TIRADS 5 ТАБ повторить в ближайшее время^[КР]. При измененных регионарных лимфоузлах II–V уровней — прицельная ТАБ; VI уровня — по индивидуальным показаниям^[КР].УУР C · УДД 5
• Цитологические заключения формулировать по 6 категориям Bethesda^[КР]. При солидном гипоэхогенном узле, увеличивающемся более 1 см в месяц без болевого синдрома и кистозной трансформации, особенно с затруднением дыхания, нарушением голоса, затруднением глотания — в кратчайшие сроки направить на биопсию в специализированный центр^[КР].УУР C · УДД 5
• КТ шеи и органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием — при опухоли T3-4, подозрении на экстратиреоидное распространение, измененных регионарных лимфоузлах по УЗИ^[КР].УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Повышение выживаемости пациентов^{[КР ×2]}.УУР C · УДД 4

С чего начинать

• При Bethesda IV, V и VI — хирургическое лечение^[КР]. При Bethesda III — повторная пункция для уточнения риска злокачественности и показаний к операции^[КР].УУР C · УДД 4
• Интратиреоидная опухоль Bethesda IV, V, VI менее 1,0 см — гемитиреоидэктомия; при предпочтении пациента возможна альтернатива — активное динамическое наблюдение с экспертным УЗИ 1 раз в полгода^[КР].УУР C · УДД 5
• Опухоль Bethesda V и VI от 1 до 4 см без экстратиреоидной инвазии и/или метастатических лимфоузлов (cN0) — гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия^[КР].УУР C · УДД 4
• Опухоль Bethesda V и VI >4 см, выраженная экстратиреоидная инвазия (клинически T3), клинически выраженные метастазы (cN1) или отдаленные метастазы (M1) — тиреоидэктомия с максимальной хирургической аблацией опухолевой ткани для последующей РЙТ^[КР].УУР C · УДД 5
• Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) — при подозрении на метастазы в этой зоне (cN1) по данным до или интраоперационного обследования^[КР].УУР C · УДД 5
• Профилактическая центральная лимфаденэктомия — при распространенной первичной опухоли (T3–4) или дооперационно верифицированных метастазах в лимфоузлах боковой клетчатки шеи (cN1b)^[КР].УУР C · УДД 5
• Удаление клетчатки II–V уровней шеи — только при доказанном метастатическом поражении лимфоузлов этих зон по результатам ТАБ^[КР].УУР C · УДД 5

Если цели не достигнуты

• Перед РЙТ без тиротропина альфа отменить левотироксин натрия за 3-4 недели до процедуры^[КР].УУР C · УДД 5
• Радиойодабляция в группе низкого риска — при нестимулированном ТГ более 0,2 но менее 1 нг/мл^[КР].УУР C · УДД 4
• Лечебная активность натрия йодида [131I] 30-80 мКи^[КР]; адьювантная РЙТ — при умеренном и высоком риске, в том числе при биохимической персистенции^[КР]; при умеренном и высоком риске — 30-150 мКи^[КР]; при отдаленных метастазах, нерезектабельном локорегионарном рецидиве — 100-200 мКи^[КР].УУР C · УДД 3
• При активностях более 120 мКи — биодозиметрия; при суммарной активности более 1000 мКи — оценка риска отдаленных нежелательных явлений и миелосупрессии^{[КР ×2]}. Повторные курсы РЙТ при йод-накапливающих очагах с интервалом 3-6 месяцев до полного исчезновения накопления и стимулированного ТГ < 1 нг/л^[КР].УУР C · УДД 5
• При радиойодрефрактерности (неэффективность РЙТ и прогрессирование по RECIST 1.1 за последние 12 мес) — системная таргетная терапия ленватинибом, сорафенибом, кабозантинибом^[КР]. При первично нерезектабельном жизнеугрожающем или симптоматическом ДРЩЖ — те же препараты^[КР].УУР C · УДД 5
• Ленватиниб 24 мг/сут перорально до прогрессирования или неприемлемой токсичности при рецидивном неоперабельном или метастатическом ДРЩЖ при неэффективности РЙТ с прогрессированием и/или жизнеугрожающим состоянием^[КР]. Кабозантиниб 60 мг/сут — при прогрессировании на ленватинибе и/или сорафенибе^[КР]. При подтверждённом слиянии гена NTRK — ларотректиниб 100 мг х 2 р/сут^[КР].УУР A · УДД 2
• Начинать таргетную терапию в стартовой дозе по инструкции с редукцией при нежелательных явлениях 3 степени тяжести и более^[КР]. При прогрессировании или угрожающей жизни токсичности на одном препарате — перевод на другой^[КР].УУР A · УДД 2
• Дистанционная лучевая терапия — при солитарных метастазах, не накапливающих [131I] и хирургически нерезектабельных, а также паллиативно при болевом или компрессионном синдроме^[КР].УУР C · УДД 4
• Самарий, 153Sm оксабифор — при накоплении остеотропных РФП по ОФЭКТ(ОФЭКТ/КТ) и подтвержденном метастатическом поражении скелета; при ≥3 очагах для купирования болевого синдрома при отсутствии симптомов сдавления спинного мозга, с интервалом 3-6 месяцев, активностью 0,5-1,0 мКи/кг^{[КР ×2]}.УУР C · УДД 5

Особые группы

• Низкий риск и биохимическая ремиссия: супрессивная терапия левотироксином натрия не рекомендуется, вместо неё — заместительная терапия^[КР].УУР C · УДД 5
• Промежуточный риск, биохимический рецидив, неопределенный опухолевый статус: супрессивная гормонотерапия левотироксином натрия; мягкая супрессия при тахикардии и менопаузе, заместительная — в возрасте старше 60 лет, при фибрилляции предсердий, остеопорозе^[КР].УУР C · УДД 5
• Высокий риск и структурный рецидив: супрессивная гормонотерапия левотироксином натрия, кроме пациентов с фибрилляцией предсердий — им мягкая супрессия^[КР].УУР C · УДД 5
• Беременность: искусственное прерывание при выявлении ВДРЩЖ не рекомендовано^[КР]; при прогрессирующем увеличении опухоли или появлении измененных регионарных лимфоузлов — оперативное лечение во II триместре в сроке до 24-й недели^[КР]. Планирование беременности после лечения — индивидуально: сразу после операции или спустя 6 месяцев после РЙТ^[КР].УУР C · УДД 5
• Мужчинам после РЙТ/радиойодаблации не участвовать в планировании беременности в течение 120 дней^[КР]. При планировании беременности после операции — стойкий эутиреоз, целевой ТТГ 0,1–2,5 мЕд/л, контроль ТТГ 1 раз в 6–8 нед^[КР].УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Дооперационное исследование тиреоглобулина у первичных пациентов с узловыми образованиями ЩЖ не рекомендовано^[КР].УУР C · УДД 4
• В группе низкого риска и биохимической ремиссии супрессивная терапия левотироксином натрия не рекомендуется^[КР].УУР C · УДД 5
• Повторное исследование стимулированного ТГ не рекомендовано в группах низкого риска и биохимической ремиссии^[КР].УУР C · УДД 5
• У пациентов с биохимической ремиссией после РЙТ плановая сцинтиграфия костей всего тела не рекомендуется^[КР].УУР C · УДД 5
• Искусственное прерывание беременности при выявлении ВДРЩЖ не рекомендовано^[КР].УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• Послеоперационное исследование ТГ и антител к ТГ на фоне терапии левотироксином натрия — всем пациентам каждые 6–12 мес; в группе биохимической ремиссии интервал 12–24 мес^{[КР ×2]}.УУР C · УДД 5
• ТТГ — не более 12 мес для всех пациентов на фоне терапии левотироксином натрия^[КР]. Динамическое исследование ТГ не реже 6–12 мес — при высоком риске, структурном, биохимическом рецидиве, неопределенном статусе^[КР].УУР C · УДД 5
• УЗИ щитовидной и паращитовидных желез, лимфоузлов шеи — через 6–12 мес после операции в зависимости от группы риска и динамики ТГ; при подозрительных лимфоузлах >0,8–1,0 см — прицельная ТАБ с определением ТГ в смыве из иглы^{[КР ×2]}.УУР C · УДД 5
• Сцинтиграфия костей всего тела — через 6–12 мес после РЙТ при высоком и промежуточном риске без биохимической ремиссии и с персистенцией^[КР]. КТ шеи и грудной полости, МРТ, ПЭТ с туморотропными РФП — при высоком риске и ТГ, как правило, >10 нг/мл^{[КР ×3]}.УУР C · УДД 5

Когда нужна срочная помощь

• Солидный гипоэхогенный узел, увеличивающийся более 1 см в месяц без болевого синдрома и кистозной трансформации, особенно с затруднением дыхания, нарушением голоса, затруднением глотания — в кратчайшие сроки направить на биопсию в специализированный центр^[КР].УУР C · УДД 5
• При установлении анапластического РЩЖ — срочная маршрутизация в специализированный центр с возможностью генетических исследований, таргетной терапии и опытом хирургического лечения^[КР].УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились крупные РКИ по отказу от послеоперационного радиоактивного йода при низком риске и новые данные по таргетной терапии радиойодрефрактерного ДРЩЖ; обновлённые зарубежные руководства смещают акцент в сторону активного наблюдения, лобэктомии и деэскалации наблюдения.

• дополняет КРПри низком риске (pT1–pT3/N0–N1a после полной резекции R0) отказ от послеоперационной радиойодабляции 1,1 ГБк не уступает её проведению по 5-летней безрецидивной выживаемости с границей неинфериорности 5 процентных пунктов (IoN, 504 пациента).^[4]
• дополняет КРПри низком риске (pT1am или pT1b, N0 или Nx) после тиреоидэктомии стратегия без 131I не уступает послеоперационному введению 1,1 ГБк (30 мКи) после тиротропина альфа: через 5 лет доля пациентов без событий различалась не более чем на 5 процентных пунктов (ESTIMABL2, 776 пациентов, 698 оценены через 5 лет).^{[5, 6]}
• нет в КРПри радиойодрефрактерном BRAFV600E-положительном ДРЩЖ дабрафениб 150 мг 2 раза в сутки плюс траметиниб 2 мг 1 раз в сутки увеличивают выживаемость без прогрессирования по сравнению с плацебо (фаза 3, 153 пациента, 42 центра, 11 стран).^[7]
• дополняет КРПри радиойодрефрактерном ДРЩЖ с прогрессированием на ленватинибе и/или сорафенибе кабозантиниб 60 мг/сут увеличивает медиану выживаемости без прогрессирования до 11,0 мес против 1,9 мес на плацебо (ОР 0,22; 96% ДИ 0,15–0,32; p<0,0001); частота объективного ответа 11,0% против 0% (COSMIC-311, 258 пациентов).^[8]
• нет в КРПри прогрессирующем радиойодрефрактерном ДРЩЖ донафениб 300 мг 2 раза в сутки увеличивает медиану выживаемости без прогрессирования до 12,9 мес против 6,4 мес на плацебо (ОР 0,39; 95% ДИ 0,25–0,61; p<0,0001), частота объективного ответа 23,3% против 1,7% (фаза 3, 191 пациент).^[9]
• нет в КРПри ДРЩЖ с отрицательной сцинтиграфией всего тела и повышенным тиреоглобулином или антителами к тиреоглобулину ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой имеет суммарную чувствительность 0,87 (95% ДИ 0,83–0,92) и специфичность 0,84 (95% ДИ 0,80–0,89) для выявления рецидива (24 исследования, 1988 пациентов).^[14]
• нет в КРПри неопределённой цитологии Bethesda III и IV молекулярные тесты второго поколения имеют высокую чувствительность и высокую прогностическую ценность отрицательного результата: Afirma GSC — чувствительность 96,6% (95% ДИ 89,7–98,9%), прогностическая ценность отрицательного результата 96% (94–98%); ThyroSeq v3 — чувствительность 95,1% (91,1–97,4%), прогностическая ценность отрицательного результата 92% (86–97%).^[15]
• дополняет КРПри папиллярном микрокарциноме частота послеоперационных осложнений различается между тиреоидэктомией и гемитиреоидэктомией (17 исследований), что подкрепляет выбор гемитиреоидэктомии при низком риске.^[16]

Что пока не ясно. Не ясно, как отказ от радиойодабляции при низком риске соотносится с принятой в КР стратификацией и порогом нестимулированного тиреоглобулина более 0,2, но менее 1 нг/мл. Место донафениба и комбинации дабрафениба с траметинибом в последовательности таргетной терапии после ленватиниба и сорафениба не определено.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Как обследовать узел щитовидной железы, чтобы исключить рак?

Начинают с ТТГ и УЗИ щитовидной железы с оценкой по EU-TIRADS; при подозрительных узлах выполняют ТАБ под УЗ-контролем с цитологией по Bethesda^{[КР ×6]}. При Bethesda IV–VI показано хирургическое лечение^[КР].

Когда при дифференцированном раке щитовидной железы удаляют половину железы, а когда всю?

Гемитиреоидэктомия — при интратиреоидной опухоли Bethesda IV, V, VI менее 1,0 см, а также при Bethesda V и VI от 1 до 4 см без экстратиреоидной инвазии и метастазов (cN0)^{[КР ×2]}. Тиреоидэктомия — при опухоли >4 см, клинически T3, cN1 или M1^[КР].

Что такое медуллярный рак щитовидной железы и как его заподозрить?

Это опухоль из парафолликулярных клеток, не относящаяся к дифференцированному раку. Заподозрить его позволяет базальный кальцитонин: повышение >100 пг/мл крайне подозрительно в отношении медуллярного РЩЖ^[КР].

Нужно ли после операции лечение радиоактивным йодом?

Радиойодабляция в группе низкого риска проводится при нестимулированном ТГ более 0,2 но менее 1 нг/мл^[КР]. Адъювантная РЙТ показана при умеренном и высоком риске, в том числе при биохимической персистенции^[КР].

Какие дозы радиоактивного йода применяют?

Лечебная активность натрия йодида [131I] — 30–80 мКи^[КР]; при умеренном и высоком риске — 30–150 мКи^[КР]; при отдаленных метастазах и нерезектабельном локорегионарном рецидиве — 100–200 мКи^[КР]. При активностях более 120 мКи проводят биодозиметрию^[КР].

Что делать, если радиоактивный йод не помогает?

При радиойодрефрактерности (неэффективность РЙТ и прогрессирование по RECIST 1.1 за последние 12 мес) назначают системную таргетную терапию ленватинибом, сорафенибом, кабозантинибом^[КР]. Ленватиниб — 24 мг/сут перорально^[КР], кабозантиниб — 60 мг/сут при прогрессировании на ленватинибе и/или сорафенибе^[КР].

Можно ли беременеть после лечения дифференцированного рака щитовидной железы?

Планирование беременности после лечения обсуждают индивидуально: сразу после операции или спустя 6 месяцев после РЙТ^[КР]. При планировании после операции нужен стойкий эутиреоз, целевой ТТГ 0,1–2,5 мЕд/л, контроль ТТГ 1 раз в 6–8 нед^[КР]. Мужчинам после РЙТ/радиойодаблации не участвовать в планировании беременности в течение 120 дней^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.