Депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство: клинические рекомендации

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Депрессивный эпизод — аффективное расстройство со снижением настроения, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, повышенной утомляемостью, когнитивными и соматическими нарушениями^[КР]. Рекуррентное депрессивное расстройство — повторные депрессивные эпизоды без анамнестических данных о приподнятом настроении и гиперактивности.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Всем пациентам для первичной диагностики — выявление симптомов депрессии в психическом статусе: аффективных, психомоторных, когнитивных, психовегетативных и соматических; ядерные симптомы — подавленное настроение, ангедония, потеря активности и энергии^[КР]УУР C · УДД 5
• При выявленных симптомах депрессии обязательно: оценить соответствие критериям диагностики ДЭ и получить данные анамнеза или медицинской документации о предшествовавших депрессивных эпизодах; для оценки тяжести и динамики целесообразны шкала Гамильтона и шкала Монтгомери-Асберг^[КР]УУР C · УДД 5
• Скрининг маниакальных симптомов для выявления ДЭ со смешанными чертами (симптомами субсиндромальной гипомании)^[КР]УУР C · УДД 4
• Целенаправленный клинический опрос на выявление маниакальных, гипоманиакальных и смешанных эпизодов в анамнезе для исключения биполярного аффективного расстройства^[КР]УУР C · УДД 5
• Тщательный сбор анамнеза о травмах, инфекционных заболеваниях головного мозга, соматических заболеваниях, предшествовавших депрессивным симптомам, и об употреблении психоактивных веществ или лекарственных препаратов, которые могут вызвать симптомы депрессии, непосредственно перед началом эпизода^[КР]УУР C · УДД 5
• Общий (клинический) анализ мочи и общий (клинический) анализ крови развернутый — перед назначением терапии, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения в стационаре не реже чем 1 раз в месяц^[КР]УУР C · УДД 4
• Биохимический общетерапевтический анализ крови (глюкоза, креатинин, общий белок, общий билирубин, АСТ, АЛТ) и анализ крови по оценке нарушений липидного обмена — перед назначением терапии, при поступлении в стационар и не реже чем 1 раз в месяц в процессе динамического наблюдения^[КР]УУР B · УДД 2
• HBsAg вируса гепатита B, антитела к вирусу гепатита C, антитела к бледной трепонеме, IgM и IgG к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 — в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев^[КР]УУР C · УДД 4
• При впервые диагностированном ДЭ или РДР либо при клинических или анамнестических показаниях — ТТГ, свободный Т3, свободный Т4 для исключения патологии щитовидной железы^[КР]УУР B · УДД 2
• Перед назначением лечения при наличии клинических или анамнестических показаний — ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, транскраниальная ультразвуковая допплерография артерий методом мониторирования, МРТ головного мозга (предпочтительно) или КТ головного мозга^[КР]УУР B · УДД 3
• При сопутствующих расстройствах личности и/или дифференциально-диагностических трудностях — первичный приём медицинского психолога и патопсихологическое экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование^[КР]УУР C · УДД 5
• Перед назначением терапии — консультации врача-терапевта, врача-невролога, врача-офтальмолога, для женщин — врача-акушера-гинеколога; женщинам фертильного возраста, не использующим надёжные методы контрацепции, — тест на беременность; мужчинам с жалобами на расстройства сексуальной сферы — консультация врача-уролога^[КР]УУР C · УДД 5
• При повторной госпитализации — те же консультации (терапевт, невролог, офтальмолог, акушер-гинеколог, уролог) и тест на беременность по тем же показаниям^[КР]УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Купирование актуальной депрессивной симптоматики и достижение ремиссии^[КР]УУР A · УДД 1
• Стабилизация состояния и полное восстановление после купирующей терапии^[КР]УУР A · УДД 1
• Предотвращение рецидивов при РДР^[КР]УУР A · УДД 2

С чего начинать

• Тимоаналептическая фармакотерапия: антидепрессанты в эффективных дозах; начинать с минимальных эффективных доз, при отсутствии или редукции побочных эффектов в течение нескольких дней увеличивать дозу в пределах стандартных дозировок до редукции симптоматики^[КР]УУР A · УДД 1
• Лёгкий ДЭ: антидепрессанты перорально — СИОЗС и другие антидепрессанты новых поколений (агомелатин, вортиоксетин); в некоторых случаях можно ограничиться психотерапевтическими, психообразовательными или социально-реабилитационными методами^[КР]УУР A · УДД 1
• Умеренный ДЭ: антидепрессанты перорально — СИОЗС, СИОЗСН, миртазапин, агомелатин, вортиоксетин; ТЦА обычно рассматривают как препараты второго выбора, к препаратам второго выбора также относят тразодон и миансерин^[КР]УУР A · УДД 1
• Тяжёлый ДЭ без психотических симптомов: антидепрессанты с широким спектром нейрохимического механизма действия — СИОЗСН, миртазапин, ТЦА; предпочтение в силу лучшей переносимости — СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин) либо миртазапину, затем ТЦА (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин)^[КР]УУР A · УДД 1
• Тяжёлый ДЭ с психотическими симптомами: с первых дней антидепрессант с широким спектром нейрохимического механизма действия (СИОЗСН, ТЦА, ТРЦА) в сочетании с антипсихотиком; при затруднении приёма per os возможен в/м приём антипсихотических средств; при хорошей переносимости дозы быстро доводят до максимальных^[КР]УУР A · УДД 1
• ДЭ с высоким суицидальным риском: лечение в условиях стационара с рассмотрением возможности быстрого проведения ЭСТ^[КР]УУР B · УДД 1
• ДЭ со смешанными чертами, не получающим терапию: антипсихотик луразидон в дозе 20–60 мг/сут^[КР]УУР A · УДД 2
• ДЭ со смешанными чертами на монотерапии антидепрессантом с положительным эффектом без усиления гипоманиакальных симптомов: продолжать антидепрессант до полной ремиссии^[КР]УУР C · УДД 4
• Психотерапия в сочетании с фармакотерапией для повышения эффективности лечения и улучшения социального функционирования; комбинация может применяться как инициальное лечение при лёгкой, умеренной и тяжёлой депрессии^[КР]УУР A · УДД 1
• КПТ — коррекция когнитивных искажений и овладение навыками адаптивного мышления и поведения; обычно рекомендуется в первую очередь^[КР]УУР A · УДД 1
• ИПТ — разрешение проблем межличностной сферы^[КР]УУР B · УДД 2
• ПДТ — углублённое самопознание пациентом своей психики и причин своего поведения^[КР]УУР B · УДД 1
• ТОО — разъяснение роли негативных моделей мышления в возникновении депрессии и формирование осознанности на основе медитативных практик^[КР]УУР B · УДД 1
• ТПО — изменение отношения к негативным мыслям и переживаниям с применением техник осознанности, техник принятия и техник, связанных с ценностями^[КР]УУР B · УДД 1

Если цели не достигнуты

• При отсутствии динамики или недостаточном эффекте (редукция симптоматики от 25% до 50%) в течение 3–4 недель терапии антидепрессантом: нарастить дозу до максимальной^[КР]УУР A · УДД 1
• Если наращивание дозы нецелесообразно (например, при плохой переносимости): смена антидепрессанта на препарат того же фармакологического класса либо с другим механизмом действия^[КР]УУР A · УДД 1
• При резистентности к антидепрессивной монотерапии: комбинированная терапия — сочетание ТЦА и СИОЗС; сочетание ингибитора обратного захвата моноаминов (СИОЗС, СИОЗСН или ТЦА) с антидепрессантом, блокирующим альфа-2-адренергические ауторецепторы (например, миртазапин, миансерин)^[КР]УУР A · УДД 1
• При резистентности к антидепрессивной монотерапии: аугментация антипсихотиком — присоединение к антидепрессанту кветиапина, арипипразола, оланзапина (в сочетании с флуоксетином), рисперидона в дозе 0,25–3 мг/сут^[КР]УУР B · УДД 1
• При резистентности к антидепрессивной монотерапии и наличии дополнительных симптоматических показаний (тревога, фобии, ипохондрические и психотические симптомы): аугментация антипсихотиком, включая присоединение к антидепрессанту сульпирида^[КР]УУР B · УДД 2
• При терапевтической резистентности после неэффективности терапии первого, второго и третьего этапов: курс ЭСТ в виде монотерапии или на фоне антидепрессанта из 8–12 сеансов (2–4 недели, 3 сеанса в неделю через день)^[КР]УУР B · УДД 2
• ДЭ со смешанными чертами при усилении гипоманиакальных симптомов на монотерапии антидепрессантом: отмена антидепрессанта для предотвращения инверсии аффективной симптоматики; наиболее высокий риск инверсии у ТЦА и СИОЗСН, менее высокий — у СИОЗС^[КР]УУР C · УДД 5
• ДЭ со смешанными чертами на монотерапии антидепрессантом без достаточного эффекта: полная отмена антидепрессанта; после отмены целесообразно назначение луразидона, зипрасидона или карипразина^[КР]УУР C · УДД 4
• ДЭ со смешанными чертами при неэффективности монотерапии луразидоном, зипрасидоном или карипразином: неиспользованный препарат первой линии или оланзапин в дозе 5–20 мг/сут^[КР]УУР B · УДД 2
• ДЭ со смешанными чертами при неэффективности монотерапии антипсихотиком: перевод на нормотимическую терапию (соли лития, вальпроевая кислота, ламотриджин) или комбинированная терапия антипсихотика с нормотимиком^[КР]УУР B · УДД 2
• Стабилизирующая терапия после купирующей: эффективный в купирующий период антидепрессант в прежней дозе в течение 4–6 месяцев^[КР]УУР A · УДД 1
• РДР: непрерывное длительное (не менее 3–5 лет) применение психофармакотерапии в дозах, оказавшихся эффективными в период купирования и стабилизации^[КР]УУР A · УДД 2
• РДР на этапе профилактической терапии для нормализации когнитивного функционирования: СИОЗС, СИОЗСН^[КР]УУР B · УДД 2
• РДР при непереносимости антидепрессантов и солей лития: профилактическая терапия карбамазепином в дозе 200–600 мг/сут^[КР]УУР C · УДД 4
• При плановом окончании профилактической терапии или вынужденном преждевременном прекращении: постепенное снижение дозы для предотвращения симптомов отмены; период снижения может занимать несколько дней, недель или даже месяцев^[КР]УУР B · УДД 2
• В дополнение к фармакотерапии для усиления или ускорения эффекта антидепрессанта: светотерапия (прежде всего при сезонном аффективном расстройстве), депривация сна^[КР]УУР B · УДД 1

Особые группы

• Беременные с ДЭ или РДР: антидепрессанты по строгим клиническим показаниям — при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние, при суицидальных мыслях и тенденциях, а также для предотвращения рецидива при высокой его вероятности^[КР]УУР B · УДД 2
• ДЭ со смешанными чертами, ранее не получавшие антидепрессанты, при неэффективности монотерапии антипсихотиком, нормотимической терапии или их комбинации: комбинированная терапия антипсихотика с антидепрессантом, или оланзапина с флуоксетином, или нормотимика с антидепрессантом; комбинацию оланзапина с флуоксетином применять с осторожностью при избыточном весе, ожирении или метаболическом синдроме; не показана комбинация оланзапина или рисперидона с карбамазепином^[КР]УУР C · УДД 5
• РДР: стратегии продолженной и профилактической терапии — активная (продолжение антидепрессанта в полной терапевтической дозе; рекомендована при частом рецидивировании, значительной тяжести ДЭ и относительном соматоневрологическом благополучии) и продолжение в редуцированной дозе (при более благоприятном течении)^[КР]без уровня

Наблюдение и профилактика

• ДЭ со смешанными чертами: регулярное наблюдение для контроля выраженности гипоманиакальных симптомов и суицидальных тенденций^[КР]УУР C · УДД 5
• Групповая психообразовательная работа с пациентами и их родственниками для повышения осведомлённости о природе заболевания, течении, прогнозе и методах лечения; разъясняются порядок и правила приёма лекарственных средств, возможные побочные эффекты, необходимость госпитализации или амбулаторного лечения и наблюдения врачом-психиатром^[КР]УУР C · УДД 5
• РДР: непрерывная профилактическая психофармакотерапия не менее 3–5 лет в эффективных дозах^[КР]УУР A · УДД 2
• При плановом окончании или преждевременном прекращении профилактической терапии — постепенное снижение дозы^[КР]УУР B · УДД 2

Когда нужна срочная помощь

• Высокий суицидальный риск — лечение в стационаре с рассмотрением возможности быстрого проведения ЭСТ^[КР]УУР B · УДД 1
• ДЭ со смешанными чертами — регулярное наблюдение для контроля суицидальных тенденций^[КР]УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

За последние годы появились новые данные о немедикаментозных методах (физические упражнения, психотерапия, нейростимуляция), фармакогенетическом тестировании и препаратах резерва (эскетамин, кетамин, псилоцибин), которые уточняют место этих подходов в терапии депрессивного эпизода и рекуррентного депрессивного расстройства.

• нет в КРФизические упражнения — эффективное самостоятельное лечение депрессии: по сравнению с активным контролем (обычная помощь, плацебо) умеренное снижение симптомов дают ходьба/бег (n=1210, g −0,62; 95% CrI −0,80…−0,45), йога (n=1047, g −0,55; −0,73…−0,36), силовые тренировки (n=643, g −0,49; −0,69…−0,29), смешанные аэробные упражнения (n=1286, g −0,43; −0,61…−0,24), тайцзи/цигун (n=343, g −0,42; −0,65…−0,21); эффект пропорционален интенсивности, наиболее приемлемы силовые тренировки и йога (218 исследований, 14 170 участников).^[3]
• нет в КРВ мета-анализе 41 РКИ (2264 участника) упражнения превосходят неактивный контроль при депрессии: SMD −0,946 (95% CI −1,18…−0,71), NNT=2 (95% CI 1,68…2,59); при ограничении анализом исследований низкого риска смещения SMD −0,666 (95% CI −0,99…−0,34), NNT=2,8 (95% CI 1,94…5,22); наибольший эффект при наблюдении за выполнением упражнений (SMD −1,026; 95% CI −1,28…−0,77).^[12]
• дополняет КРПсихотерапия в сочетании с фармакотерапией превосходит каждую из монотерапий при остром лечении депрессии у взрослых; в частности, комбинация СИОЗС/бензодиазепинов с КПТ даёт значимо более высокую частоту ответа, чем монотерапия КПТ или монотерапия СИОЗС/бензодиазепинами; преимущество носит синергический, а не просто аддитивный характер (67 статей, 7351 пациент). Добавление физической терапии к психотерапии или фармакотерапии значимого преимущества не давало.^[1]
• дополняет КРВ первичном звене КПТ, когнитивная терапия и поведенческая активация значимо снижают симптомы депрессии по сравнению с неактивным контролем (k=40, g=0,44, p<0,001), но не превосходят активные методы (другие виды психотерапии, лекарства, упражнения) (k=9, g=−0,06, p=0,24); 36 из 44 исследований (81,8%) имели высокий риск смещения.^[4]
• дополняет КРПсихотерапия по эффективности не уступает антидепрессантам в краткосрочной перспективе и превосходит их в долгосрочной; ни одна из новых методик психотерапии, появившихся за последние 50 лет, не эффективнее предыдущих; улучшить результаты могут увеличение частоты сеансов, обратная связь пациенту и лучшее соответствие его потребностей квалификации терапевта.^[7]
• нет в КРФармакогенетическое тестирование при выборе антидепрессанта у пациентов с депрессией средней и тяжёлой степени повышает вероятность ремиссии и ответа по сравнению с обычной практикой (10 РКИ; оба относительных риска значимы), однако доказательства очень низкой определённости из-за высокого риска смещения и неоднородности исследований.^[11]
• нет в КРПри терапевтически резистентной депрессии (отсутствие ответа на два и более последовательных лечения в текущем эпизоде) эскетамин в виде назального спрея в комбинации с СИОЗС или СИОЗСН по частоте ремиссии на 8-й неделе (MADRS ≤10) превосходит пролонгированный кветиапин в комбинации с СИОЗС или СИОЗСН (336 и 340 пациентов соответственно).^[6]
• нет в КРВ реальной практике при резистентной депрессии кетамин даёт выраженный эффект: ответ 45 ± 10% (p<0,0001), ремиссия 30 ± 5,9% (p<0,0001), Hedges g улучшения симптоматики 1,44 ± 0,609 (p<0,0001); более резистентные случаи реже достигают ремиссии (p<0,01), но не ответа (p>0,05); эффект не снижается при повторных введениях (p>0,05) (79 исследований, 2665 пациентов).^[8]
• нет в КРОднократная доза псилоцибина 25 мг (но не 10 мг) при резистентном депрессивном эпизоде снижает MADRS к 3-й неделе сильнее контроля 1 мг: разница −6,6 (95% CI −10,2…−2,9; p<0,001) против −2,5 (95% CI −6,2…1,2; p=0,18) для 10 мг; нежелательные явления у 179 из 233 участников (77%), включая головную боль, тошноту, головокружение; суицидальные мысли или поведение либо самоповреждение отмечены во всех группах доз.^[10]
• нет в КРТета-вспышковая стимуляция (TBS) при депрессии: по сравнению с имитацией выше частота ответа у cTBS (правая дорсолатеральная префронтальная кора) + iTBS (левая дорсолатеральная префронтальная кора), iTBS (левая дорсолатеральная префронтальная кора) и iTBS (затылочная доля); уменьшение симптомов — у cTBS (справа) + iTBS (слева) и iTBS (слева); ремиссия — у iTBS (слева) (23 РКИ, 960 участников).^[9]
• нет в КРУ пожилых с резистентной депрессией билатеральная TBS (левая iTBS + правая cTBS, 4 минуты) не уступает стандартной билатеральной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (48 минут) по снижению MADRS (порог не меньшей эффективности 2,75 балла; 87 и 85 участников).^[13]
• дополняет КРСкрининг депрессии у взрослых, включая беременных, родильниц и лиц 65 лет и старше, имеет умеренную чистую пользу (рекомендация B); данных для оценки пользы и вреда скрининга суицидального риска недостаточно (утверждение I).^[2]
• нет в КРКогнитивно-поведенческая терапия бессонницы снижает риск возникновения депрессии: в 4 из 6 исследований частота нового депрессивного эпизода была значимо ниже, чем в контроле; в 2 оставшихся основных анализ не подтвердил эффект, но вторичные анализы указали на профилактическое действие.^[15]
• нет в КРПри сочетании бессонницы и депрессии добавление КПТ бессонницы к КПТ депрессии без увеличения длительности лечения (12 недель) сильнее снижает тяжесть бессонницы (p=0,007), но не усиливает эффект на депрессию (MADRS-S: d=0,97 и 1,12 в комбинированной группе против 0,88 и 0,89 в контроле к 6 месяцам; N=126).^[16]
• нет в КРМодернизированная коллаборативная помощь с дистанционными методами (интернет-КПТ, телефонная КПТ и/или отдельные антидепрессанты) у пациентов первичного звена с депрессией и повышенным сердечно-сосудистым риском улучшает несколько показателей психического здоровья к 12 месяцам (SCL-20 dadj=−0,57; PHQ-9 dadj=−0,63; GAD-7 dadj=−0,50; BPAQ dadj=−0,17; PANAS-PA dadj=0,41), но преимущество снижается к 24 месяцам (SCL-20 dadj=−0,24; PHQ-9 dadj=−0,29; GAD-7 dadj=−0,20; BPAQ dadj=0,06; PANAS-PA dadj=0,17; N=216).^[14]

Что пока не ясно. Доказательства по физическим упражнениям, фармакогенетическому тестированию и психоделикам имеют низкую или очень низкую определённость из-за высокого риска смещения и неоднородности; остаётся неясным, какие именно протоколы нейростимуляции и комбинации психотерапии с лекарствами оптимальны для отдельных групп пациентов, а также как долго сохраняется эффект дистанционных программ и профилактики депрессии через лечение бессонницы.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Как диагностируют депрессию?

Сначала выявляют ядерные симптомы — подавленное настроение, ангедонию, потерю энергии, затем проверяют соответствие критериям депрессивного эпизода и собирают анамнез предшествовавших эпизодов^{[КР ×2]}. Обязательно исключают маниакальные симптомы и биполярное аффективное расстройство^{[КР ×2]}, а также экзогенные и соматогенные причины^[КР]. Для оценки тяжести и динамики применяют шкалу Гамильтона и шкалу Монтгомери-Асберг^[КР].

Какие антидепрессанты назначают при лёгкой и умеренной депрессии?

При лёгком депрессивном эпизоде — СИОЗС, агомелатин, вортиоксетин; в некоторых случаях можно ограничиться психотерапевтическими, психообразовательными или социально-реабилитационными методами^[КР]. При умеренном — СИОЗС, СИОЗСН, миртазапин, агомелатин, вортиоксетин; ТЦА обычно рассматривают как препараты второго выбора, как и тразодон и миансерин^[КР].

Что делать, если антидепрессант не помогает?

Если за 3–4 недели редукция симптоматики составляет от 25% до 50%, дозу наращивают до максимальной^[КР]. Если наращивание нецелесообразно (например, при плохой переносимости), меняют антидепрессант на препарат того же класса или с другим механизмом действия^[КР]. При резистентности к монотерапии применяют комбинированную терапию или аугментацию антипсихотиком^{[КР ×3]}, при терапевтической резистентности после неэффективности трёх этапов — курс ЭСТ из 8–12 сеансов^[КР].

Сколько нужно принимать антидепрессанты после улучшения?

После купирующей терапии эффективный антидепрессант продолжают в прежней дозе 4–6 месяцев^[КР]. При рекуррентном депрессивном расстройстве — непрерывно не менее 3–5 лет в дозах, оказавшихся эффективными в период купирования и стабилизации^[КР]. Дозу снижают только постепенно^[КР].

Можно ли принимать антидепрессанты при беременности?

При беременности антидепрессанты назначают по строгим клиническим показаниям: при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние, при суицидальных мыслях и тенденциях, а также для предотвращения рецидива при высокой его вероятности^[КР].

Какая психотерапия помогает при депрессии?

Психотерапия в сочетании с фармакотерапией повышает эффективность лечения и улучшает социальное функционирование; комбинация может применяться как инициальное лечение при лёгкой, умеренной и тяжёлой депрессии^[КР]. Обычно в первую очередь рекомендуется когнитивно-поведенческая терапия^[КР]; также применяют интерперсональную, психодинамическую, терапию осознанности и терапию принятия и ответственности^{[КР ×4]}.

Что делать при мыслях о самоповреждении?

Депрессивный эпизод с высоким суицидальным риском лечат в условиях стационара с рассмотрением возможности быстрого проведения ЭСТ^[КР]. При депрессивном эпизоде со смешанными чертами нужно регулярное наблюдение для контроля суицидальных тенденций^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.