Аномальные маточные кровотечения: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

АМК — кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объёму кровопотери (более 80 мл), частоте (менее 24 дней или более 38 дней) и/или регулярности (вариабельность цикла >9 дней)^[КР]. Термины «менорагия», «метрорагия», «гиперменорея», «менометрорагия», «дисфункциональное маточное кровотечение» заменены на АМК, ОМК и ММК.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Собрать лекарственный анамнез для исключения ятрогенной причины кровотечения (препараты половых гормонов и др.)^[КР]УУР C · УДД 3
• При признаках гипотиреоза — определить содержание антител к рецептору ТТГ в крови для оценки функции щитовидной железы^[КР]УУР C · УДД 5
• Микроскопическое исследование влагалищных мазков для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза (при наличии условий)^[КР]УУР C · УДД 5
• Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки для выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии (при наличии условий)^[КР]УУР B · УДД 1
• При подозрении на врождённые нарушения гемостаза — приём врача-гематолога первичный и тестирование на наследственные коагулопатии^[КР]УУР C · УДД 5
• МРТ органов малого таза как дополнительный метод для дифференциальной диагностики сочетанной патологии эндо- и миометрия (миома, узловая форма аденомиоза, объёмные образования); МРТ не информативна для диагностики патологии эндометрия^[КР]УУР B · УДД 3
• Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала матки (эндометрия) для верификации диагноза: у женщин старше 40 лет, у более молодых с факторами риска РЭ или при неэффективности медикаментозной терапии^[КР]УУР B · УДД 2
• Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала при указании на внутриматочную патологию по данным УЗИ^[КР]УУР A · УДД 1

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Снизить объём кровопотери^[КР]УУР A · УДД 2
• Остановить острое АМК при отсутствии органической патологии органов малого таза^[КР]УУР B · УДД 2

С чего начинать

• Транексамовая кислота как первая линия негормональной терапии у взрослых: 3 г/сут (в тяжёлых случаях до 4 г/сут) в течение 4 дней; снижает кровопотерю на 40–60%^[КР]УУР A · УДД 2
• Транексамовая кислота как первая линия негормональной терапии: 25 мг/кг (максимальная разовая доза 1 г) 2–3 раза в сутки в течение 4 дней, внутривенно при острых АМК; уменьшает объём кровопотери на 25–50%^[КР]УУР C · УДД 5
• НПВП как негормональная терапия для снижения объёма кровопотери: начинают с 1 дня менструации или за несколько дней до, продолжают до остановки кровотечения; снижение кровопотери 30–40%^[КР]УУР A · УДД 1
• НПВП при АМК и дисменорее для купирования боли и опосредованного снижения кровопотери (на 20–60%); препараты первой линии при овуляторных АМК без патологии эндометрия или системы гемостаза^[КР]УУР C · УДД 5
• Левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы 52 мг у взрослых с ОМК, не заинтересованных в беременности; наиболее эффективное средство для уменьшения менструальной кровопотери, эффективность до 90%^[КР]УУР C · УДД 5
• Комбинированные гормональные контрацептивы у взрослых с ОМК, нуждающихся в контрацепции; снижают объём менструальной кровопотери на 40–50%^[КР]УУР B · УДД 2
• Комбинированные оральные контрацептивы при АМК и отсутствии противопоказаний к эстрогенам; низкодозные (30 мкг этинилэстрадиола) монофазные КОК применяют каждые 8 часов для остановки АМК с последующим постепенным снижением суточной дозы^[КР]УУР B · УДД 2
• Гестагены перорально в пролонгированном циклическом режиме для снижения менструальной кровопотери при ОМК; эффективность 21-дневной схемы сопоставима с КОК^[КР]УУР C · УДД 5
• Препараты железа при АМК и железодефицитной анемии или латентном дефиците железа согласно клиническим рекомендациям по анемии^[КР]УУР C · УДД 5

Если цели не достигнуты

• Гормональный гемостаз монофазными КОК как метод остановки острого АМК при отсутствии органической патологии органов малого таза; доза не более 100 мкг/сут до остановки АМК^[КР]УУР B · УДД 2
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона при неэффективности других медикаментозных препаратов и/или сочетанной патологии (миома матки, эндометриоз и др.)^[КР]УУР C · УДД 5
• Хирургическое лечение при неэффективности медикаментозной терапии, противопоказаниях к ней; объём и доступ зависят от этиологического фактора, возраста, репродуктивных планов, сопутствующей экстрагенитальной патологии^[КР]УУР A · УДД 1
• Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала (под контролем гистероскопии — по возможности) у подростков с АМК при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, аспирационной эвакуации по жизненным показаниям^[КР]УУР C · УДД 5
• Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия), полученного путём биопсии или раздельного диагностического выскабливания, для исключения патологии эндометрия под контролем гистероскопии (при возможности)^[КР]УУР A · УДД 1

Особые группы

• При АМК на фоне тамоксифена — УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения патологии эндометрия^[КР]УУР C · УДД 5
• При АМК на фоне приёма тамоксифена — патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) всем пациенткам^[КР]УУР C · УДД 4
• При АМК в постменопаузе на фоне МГТ — УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное); толщина эндометрия ≤4 мм при непрерывном комбинированном режиме МГТ без факторов риска РЭ свидетельствует о низкой вероятности патологии эндометрия^[КР]УУР B · УДД 1
• При АМК в постменопаузе на фоне монофазного (непрерывного) комбинированного режима МГТ при толщине эндометрия >4 мм — патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) под контролем гистероскопии (при возможности)^[КР]УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• При АМК в постменопаузе на фоне МГТ оценивать толщину и структуру эндометрия и эндоцервикса, структуру миометрия и яичников по УЗИ для исключения патологии органов малого таза^[КР]УУР B · УДД 1

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились систематические обзоры и практические руководства, уточняющие диагностику АМК (включая биопсию эндометрия и гистероскопию), тактику при миоме, аденомиозе и полипах эндометрия, а также место транексамовой кислоты и препаратов железа. Для практикующего врача ключевые дополнения касаются выбора метода верификации диагноза и нехирургических опций при органических причинах АМК.

• дополняет КРПри подозрении на злокачественную патологию эндометрия «слепая» биопсия не должна быть методом первого выбора; гистероскопия с прицельной биопсией обладает наибольшей диагностической точностью и экономической эффективностью. При АМК у молодых женщин с факторами риска рака эндометрия биопсию эндометрия следует предлагать; при кровотечении в постменопаузе биопсия эндометрия рекомендована.^[2]
• дополняет КРПри АМК гистероскопия с биопсией эндометрия полезна даже при отсутствии патологии по УЗИ. Женщинам, принимающим тамоксифен, при толщине эндометрия по УЗИ >4 мм показана гистероскопическая биопсия эндометрия.^[2]
• дополняет КРАмбулаторная гистероскопия должна быть стандартом помощи при АМК; вагиноскопия — стандартная техника, если не требуется зеркало (например, для местной анестезии шейки матки). За 1 час до процедуры рекомендуется приём НПВП в стандартной дозе. При оперативной гистероскопии следует использовать наименьший диаметр гистероскопа; механические системы удаления тканей предпочтительнее миниатюрных биполярных электродов.^[3]
• дополняет КРПри аденомиозе с обильным менструальным кровотечением и/или болью варианты лечения включают НПВП, транексамовую кислоту, комбинированные оральные контрацептивы, внутриматочную систему с левоноргестрелом, диеногест, другие гестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона; интервенционные и хирургические опции — эмболизация маточных артерий, абляция эндометрия, иссечение аденомиоза, гистерэктомия.^[4]
• дополняет КРПри миоме матки с АМК, железодефицитной анемией или симптомами давления выбор лечения определяется характеристиками миомы, симптомами и репродуктивными планами; большинство пациенток бессимптомны и не нуждаются в вмешательстве. Медикаментозные опции включают комбинированные оральные контрацептивы, пероральные гестагены, внутриматочную систему с левоноргестрелом и транексамовую кислоту; агонисты гонадотропин-рилизинг гормона — преимущественно для предоперационной подготовки.^{[5, 11]}
• нет в КРПри миоме матки линаголикс (пероральный антагонист рецепторов гонадотропин-рилизинг гормона) быстро уменьшает обильное менструальное кровотечение: медиана времени до клинически значимого снижения при дозе 200 мг с гормональной поддержкой или без неё — 3 дня; для большинства доз — <4 недель (кроме 100 мг без поддержки).^[14]
• нет в КРПри симптоматических миомах у женщин, не желающих гистерэктомию, эмболизация маточных артерий по сравнению с миомэктомией имеет более высокую частоту повторных вмешательств (ОШ 1,84; 95% ДИ 1,62–2,10) и гистерэктомии (ОШ 4,04; 95% ДИ 3,45–4,72) к 4 годам, но меньшую частоту ранних осложнений (ОШ 0,44; 95% ДИ 0,20–0,95); улучшение частоты беременности и АМК сопоставимо.^[12]
• дополняет КРПри полипах эндометрия (симптомных или бессимптомных) возможны выжидательная, медикаментозная и хирургическая тактики; выбор зависит от симптомов, риска малигнизации и предпочтений пациентки.^[6]
• дополняет КРПри железодефиците и железодефицитной анемии в акушерстве и гинекологии профилактика, раннее выявление и лечение (пероральные и внутривенные препараты железа) экономически эффективны, снижают потребность в переливании крови; подчёркивается важность уменьшения менструальной кровопотери.^[10]

Что пока не ясно. Не установлен единый порог толщины эндометрия для рекомендации биопсии у бессимптомных женщин в постменопаузе. Остаётся неясным, насколько раннее назначение транексамовой кислоты после родов предотвращает тяжёлое кровотечение вне послеродового периода (данные ограничены акушерскими популяциями).

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какие кровотечения считаются аномальными?

АМК — кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объёму кровопотери (более 80 мл), частоте (менее 24 дней или более 38 дней) и/или регулярности (вариабельность цикла >9 дней)^[КР]. Термины «менорагия», «метрорагия», «гиперменорея», «менометрорагия», «дисфункциональное маточное кровотечение» заменены на АМК, ОМК и ММК.

Какие обследования нужны при аномальном маточном кровотечении?

Собирают лекарственный анамнез для исключения ятрогенной причины^[КР], при признаках гипотиреоза определяют антитела к рецептору ТТГ^[КР], проводят микроскопию влагалищных мазков^[КР] и цитологическое исследование шейки матки^[КР]. При подозрении на врождённые нарушения гемостаза — приём гематолога и тестирование на наследственные коагулопатии^[КР]. УЗИ и при показаниях — биопсия эндометрия и гистероскопия^{[КР ×2]}.

Когда нужна биопсия эндометрия при АМК?

Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала эндометрия проводят у женщин старше 40 лет, у более молодых с факторами риска рака эндометрия или при неэффективности медикаментозной терапии^[КР]. При подозрении на злокачественную патологию «слепая» биопсия не должна быть методом первого выбора — гистероскопия с прицельной биопсией обладает наибольшей диагностической точностью^[2].

Чем лечат аномальные маточные кровотечения без гормонов?

Первая линия негормональной терапии — транексамовая кислота: 3 г/сут (в тяжёлых случаях до 4 г/сут) в течение 4 дней, снижает кровопотерю на 40–60%^[КР]. При острых АМК — 25 мг/кг (максимальная разовая доза 1 г) 2–3 раза в сутки в течение 4 дней внутривенно, уменьшает объём кровопотери на 25–50%^[КР]. НПВП снижают кровопотерю на 30–40%^[КР], при дисменорее — на 20–60%^[КР].

Какая внутриматочная система помогает при обильных менструациях?

Левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы 52 мг у взрослых с ОМК, не заинтересованных в беременности, — наиболее эффективное средство для уменьшения менструальной кровопотери, эффективность до 90%^[КР]. Комбинированные гормональные контрацептивы снижают объём менструальной кровопотери на 40–50%^[КР].

Когда при АМК нужно хирургическое лечение?

Хирургическое лечение проводят при неэффективности медикаментозной терапии, противопоказаниях к ней; объём и доступ зависят от этиологического фактора, возраста, репродуктивных планов, сопутствующей экстрагенитальной патологии^[КР]. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала — при указании на внутриматочную патологию по данным УЗИ^[КР].

Что делать при АМК на фоне тамоксифена или МГТ?

При АМК на фоне тамоксифена проводят комплексное УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное)^[КР] и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала эндометрия всем пациенткам^[КР]. При АМК в постменопаузе на фоне МГТ толщина эндометрия ≤4 мм при непрерывном комбинированном режиме без факторов риска рака эндометрия свидетельствует о низкой вероятности патологии^[КР]; при толщине >4 мм — биопсия под контролем гистероскопии^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.