Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель: Систематизировать актуальные данные о клинических проявлениях, лабораторных критериях и методах диагностики железодефицита без анемии (латентного и прелатентного дефицита железа) у взрослых и детей в различных клинических сценариях, включая необходимость исключения анемии у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как хроническая болезнь почек, и применение эффективных методов коррекции анемии с помощью препаратов железа и препаратов, стимулирующих эритропоэз [20, 21].
Материалы и методы: Проведен анализ отечественных клинических рекомендаций Минздрава РФ по железодефицитной анемии и анемии при хронической болезни почек, а также рецензируемых публикаций из баз данных PubMed, MEDLINE и КиберЛенинка за период с 2007 по 2025 год. В обзор включены метаанализы, системные обзоры, гайдлайны профильных научных обществ и оригинальные исследования.
Результаты: Изолированный (ненарушающий гемоглобинообразование) дефицит железа охватывает до 14% взрослого населения в развитых странах и до 2 млрд человек в мире. Отсутствие снижения уровня гемоглобина не исключает тканевого голодания: истощение запасов железа приводит к сидеропеническому синдрому (выраженная утомляемость, когнитивные нарушения, синдром беспокойных ног, пикацизм), а у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, заболеваниями почек и легочной гипертензией изолированный дефицит железа напрямую ухудшает функциональный класс и прогноз. Основным лабораторным маркером тканевых запасов выступает сывороточный ферритин; порог < 30 мкг/л подтверждает абсолютный дефицит железа при отсутствии воспаления, тогда как при коморбидной патологии (ХБП, ХСН, сахарный диабет) диагноз устанавливается при ферритине < 100 мкг/л или при комбинации 100–299 мкг/л с насыщением трансферрина железом (НТЖ) < 20%. Дополнительную диагностическую ценность имеют содержание гемоглобина в ретикулоцитах (Ret-He/CHr) и индекс растворимых трансферриновых рецепторов (sTfR).
Заключение: Железодефицит без анемии — самостоятельное клиническое состояние, требующее активного скрининга в группах риска и своевременной лабораторной верификации до развития манифестной анемии.
Дефицит железа представляет собой наиболее распространенное алиментарно-зависимое и метаболическое нарушение в мировой популяции [1]. По современным эпидемиологическим оценкам, абсолютным дефицитом железа (истощением запасов элемента с анемией или без нее) страдают порядка 2 млрд человек глобально и до 14% взрослого населения в высокоразвитых странах [1]. В то время как железодефицитная анемия (ЖДА) выявляется у 1,2 млрд человек [1], латентный и прелатентный дефицит железа остаются скрытой «подводной частью айсберга» [2, 3].
Формирование дефицита железа проходит три стадии. Первая — прелатентный дефицит железа. На этом этапе истощаются тканевые депо, такие как печень, селезенка и костный мозг, но транспортный фонд и эритропоэз остаются в норме. Вторая стадия — латентный дефицит железа, или железодефицит без анемии. Здесь происходит полное истощение запасов железа и снижение транспортного фонда, что проявляется в уменьшении ферритина и насыщения трансферрина, при этом уровень гемоглобина ($Hb$) и эритроцитарные индексы остаются в пределах референсного диапазона. Наконец, третья стадия — манифестный дефицит железа, который приводит к исчерпанию резервов гемопоэза и развитию гипохромной микроцитарной анемии.
Удержание гемоглобина в пределах нормы на этапе латентного дефицита обеспечивается приоритетным перераспределением микроэлемента в пользу эритрона за счет тканевых ферментов. Однако тканевой дефицит железа приводит к снижению активности железосодержащих и железозависимых ферментов (цитохромов, миоглобина, каталазы, пероксидазы, сукцинатдегидрогеназы), что провоцирует гипоксию на клеточном уровне задолго до падения концентрации гемоглобина [4, 1].
Этиологический спектр дефицита железа варьирует в зависимости от пола, возраста и сопутствующего соматического статуса.
Железодефицит без анемии затрагивает различные группы населения. У женщин в возрасте 15–49 лет основными причинами являются обильные менструации и состояния, связанные с беременностью и лактацией. У мужчин и пожилых людей, переживших менопаузу, основное внимание следует уделить скрытым кровопотерям из желудочно-кишечного тракта, возникающим из-за эрозий, язв или новообразований. В педиатрической группе важными факторами являются пики быстрого роста и алиментарный дефицит. Кроме того, соматическая коморбидность также играет значительную роль: хронические болезни почек, сердечная недостаточность, легочная гипертензия, а также сахарный диабет 1 и 2 типа и глютензависимые патологии, такие как целиакия и НГБЦ, могут способствовать развитию железодефицита [20, 21].
У женщин репродуктивного возраста ведущими причинами выступают обильные менструальные кровотечения, повторные беременности, роды и период лактации [20, 21, 5, 6]. У мужчин и женщин в постменопаузе дефицит железа в абсолютном большинстве случаев обусловлен скрытой кровопотерей из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [20, 21]. Обследование данной категории пациентов требует онконастороженности: среди лиц старше 65 лет с подтвержденным дефицитом железа частота выявления злокачественных новообразований ЖКТ достигает 9% [7].
Развитие железодефицита возможно и без прямой кровопотери [20, 21]. К ключевым негеморрагическим факторам относятся: * Алиментарная недостаточность: вегетарианские и веганские диеты с низким биодоступным гемовым железом [20, 21]. * Мальабсорбция: резекция желудка или тонкой кишки, синдром короткой кишки, целиакия и непереносимость глютена без целиакии [20, 21, 8]. При глютензависимых заболеваниях даже на фоне соблюдения строго аглиадиновой диеты частота латентного железодефицита остается высокой вследствие сохраняющейся атрофии ворсин или субоптимального восстановления эпителия тонкой кишки [8]. * Периоды повышенной потребности: интенсивный рост у детей и подростков [20, 21, 9]. Выделяются три временных пика максимальной заболеваемости: неонатальный период, дошкольный возраст и пубертатный период [9]. * Хроническое системное воспаление: при хронической болезни почек (ХБП), хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарном диабете 1 и 2 типа избыток гепсидина блокирует ферропортин, вызывая функциональный железодефицит (маскировку железа в макрофагах при недостаточном поступлении в костный мозг) [10, 11, 12, 13, 20, 21].
Ошибочно полагать, что отсутствие анемии гарантирует бессимптомное течение. Латентный дефицит железа манифестирует тканевым сидеропеническим синдромом, ухудшающим качество жизни и физическую работоспособность [4, 1].
Клинические проявления железодефицита без анемии включают: * Неспецифический астенический синдром: хронобиологическая утомляемость, снижение мышечной силы и выносливости (из-за дефицита миоглобина и ферментов митохондриального дыхания), дневная сонливость, «туман в голове» (brain fog) [4, 1]. * Неврологические и расстройства поведения: синдром беспокойных ног (Restless Legs Syndrome, RLS), патогенетически связанный с дефицитом железа в базальных ганглиях и снижением синтеза дофамина [4, 1]; пагофагия и пикацизм (превращение вкусовых пристрастий — непреодолимое желание есть лед, мел, сырой крахмал, зубную пасту) [4, 1]; пристрастие к резким запахам (бензин, ацетон, выхлопные газы). * Эпителиальный синдром: ломкость, расслаивание и поперечная исчерченность ногтей, койлонихии (ложкообразные вдавления ногтевых пластин), сухость кожи, хейлит (ангулярный стоматит), выпадение волос (алопеция), атрофия сосочков языка (глоссит), дисфагия (синдром Пламмера — Винсона). * Особенности у детей: задержка нервно-психического развития, нарушение концентрации внимания, сниженная обучаемость и эмоциональная лабильность у детей дошкольного и школьного возраста [14, 9, 4].
При сопутствующих хронических заболеваниях дефицит железа выступает самостоятельным фактором неблагоприятного прогноза. У пациентов с ХСН и легочной артериальной гипертензией дефицит железа (независимо от уровня гемоглобина) снижает фракцию выброса левого желудочка, повышает частоту госпитализаций по поводу декомпенсации и увеличивает показатель сердечно-сосудистой смертности [15, 10, 16]. Аналогично, при ХБП истощение депо железа ограничит эффективный эритропоэз при назначении стимулирующих эритропоэз препаратов (ЭСП) и усиливает тяжесть кардиоренального синдрома [17, 13, 20, 21]. При сахарном диабете 1 и 2 типа латентный дефицит железа усугубляет тканевую гипоксию, затрудняя компенсацию углеводного обмена [11, 12].
Диагностика латентного дефицита железа строится на оценке показателей феррокинетики, так как стандартный общий анализ крови (уровни гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, MCV, MCH) остается в пределах нормальных значений [2, 3, 1].
В таблице ниже приведены биохимические критерии для разграничения состояний обмена железа у взрослых.
| Параметр / Состояние | Норма | Прелатентный дефицит железа | Латентный дефицит железа (без анемии) | Железодефицитная анемия (ЖДА) | Анемия хронических заболеваний (АХЗ) / Функциональный дефицит |
|---|---|---|---|---|---|
| Гемоглобин ($Hb$), г/л | Норма (>120 Ж, >130 М) | Норма | Норма | Снижен (<120 Ж, <130 М) | Снижен или норма (при функциональном ДЖ) |
| Сывороточный ферритин (СФ), мкг/л | 30–200 | Снижен (<30) | Снижен (<30 без воспаления) | Снижен (<15–30) | Повышен или норма (>100–300) |
| Насыщение трансферрина (НТЖ), % | 20–50 | Норма (>20) | Снижено (<20) | Снижено (<15) | Снижено (<20) |
| Сывороточное железо, мкмоль/л | 11,6–31,3 | Норма | Норма или снижено | Снижено | Снижено |
| ОЖСС / Трансферрин | Норма | Норма | Повышена | Высокая | Снижена или норма |
| sTfR (растворимые рецепторы) | Норма | Норма | Повышен | Высокий | Норма |
| Ret-He (гемоглобин ретикулоцитов), пг | >30 | Норма | Снижен (<29–30) | Снижен (<28) | Снижен при функциональном дефиците |
При выявлении признаков сидеропенического синдрома или принадлежности пациента к группе высокого риска рекомендован следующий диагностический каскад:
На первом этапе скрининга проводят общий анализ крови с автоматическим подсчетом эритроцитарных индексов (MCV, MCH, RDW), а также определяют уровень сывороточного ферритина и С-реактивного белка (СРБ), чтобы исключить острофазовое завышение ферритина [6, 1]. Если уровень ферритина составляет 30–100 мкг/л или наблюдается высокий СРБ, переходим ко второму этапу, где исследуют сывороточное железо, определяют общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) с расчетом НТЖ и измеряют Ret-He или sTfR [2, 11, 12, 1]. На этиологическом этапе у женщин репродуктивного возраста проводят гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза и сбор менструального анамнеза, используя шкалу PBAC для выявления обильных менструаций (ОМК) [20, 21, 5]. У мужчин, женщин в постменопаузе и лиц с рефрактерным дефицитом выполняются эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), колоноскопия, видеокапсульная эндоскопия, а также анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (iFOBT) для исключения источников кровопотери и новообразований в желудочно-кишечном тракте [20, 21, 7]. При наличии кишечной симптоматики или необъяснимого дефицита железа также проводится серологический скрининг на целиакию, включая антитела к тканевой трансглутаминазе IgA и общий IgA [8].
Стратегия коррекции железодефицита без анемии строится на ликвидации тканевой гипоксии, восстановлении запасов железа в депо (нормализация уровня ферритина) и устранении этиологического фактора [4], [1]. Поскольку гемоглобиновый буфер при изолированном дефиците железа сохраняется в пределах референсных значений, терапия направлена на восполнение ферропортин-зависимого пула и восстановление активности железосодержащих ферментов (цитохромов, миоглобина, каталазы) [18], [1].
Пероральные препараты железа остаются терапией первой линии для большинства пациентов с абсолютным дефицитом железа при отсутствии тяжелой патологии ЖКТ и выявления системного воспаления [4], [18].
Режимы дозирования и интермитирующий прием. Соли двухвалентного железа ($Fe^{2+}$, сульфат, фумарат, хлорид) обладают высокой биодоступностью, но нередко приводят к диспепсическим расстройствам, которые наблюдаются в 30–40% случаев, что снижает комплаенс [4], [1]. Фармакодинамические исследования показывают, что пероральный прием двухвалентного железа вызывает быстрый и кратковременный подъем уровня гепсидина в плазме крови, который может сохраняться до 24 часов, блокируя кишечную абсорбцию последующих доз [4]. Поэтому назначение низких доз (60–100 мг элементарного железа) или интермитирующая схема приема (через день) позволяет достичь аналогичной или даже более высокой суммарной фракционной абсорбции при значительном снижении частоты гастроинтестинальных побочных эффектов [4], [1].
Препараты трехвалентного железа и инновационные комплексы. Комплексы трехвалентного железа ($Fe^{3+}$, гидроксид полимальтозат, сукросомальное железо) усваиваются через активный транспорт и не вызывают значительного прооксидантного повреждения слизистой оболочки кишечника, что делает их более переносимыми [14], [4]. У людей, страдающих от заболеваний, связанных с глютеном, например, целиакией и непереносимостью глютена без целиакии, следование аглиадиновой диете может способствовать продолжению дефицита железа. Это состояние требует длительного перорального восполнения с регулярным контролем маркеров феррокинетики, поскольку восстановление морфологии ворсинок тонкого кишечника может занять от 6 до 12 месяцев [8].
В педиатрической практике прелатентный и латентный дефицит железа широко распространен в периоды интенсивного роста (ранний возраст, пубертатный период) [14], [9]. Использование специализированных амбулаторных реабилитационных программ, включающих пероральные препараты железа и изменения в питании, показывает значительную эффективность у школьников с скрытым дефицитом железа, что помогает избежать его развития в явную анемию [2], [14].
Назначение внутривенных препаратов железа (карбоксимальтозат железа, изомальтозид железа, железа сахарат) показано при непереносимости или неэффективности пероральных форм, тяжелых нарушениях всасывания (синдром короткой кишки, воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения, состояние после бариатрических операций), а также при необходимости экстренного насыщения депо [5], [4], [1].
Ограничения и риски парентеральной терапии. Парентеральное введение, несмотря на свою способность быстро восстанавливать запасы депо, требует тщательной оценки показаний. Согласно национальным клиническим рекомендациям, использование парентеральных препаратов железа для лечения железодефицитных состояний значительно повышает риск инфекционных осложнений [20, 21]. Это связано с тем, что в кровотоке на короткое время появляются катионы железа, не связанные с трансферрином (NTBI), которые становятся доступными для микроорганизмов и способствуют их быстрому размножению [20, 21]. Поэтому наличие активного инфекционного процесса является противопоказанием для внутривенного введения железа до тех пор, пока воспаление не будет купировано [20, 21], [1].
В таблице 1 представлены адаптированные стратегии выбора терапии в зависимости от сопутствующей патологии и физиологического статуса пациента.
Таблица 1. Классификация подходов к лечению дефицита железа без анемии
| Клиническая группа | Целевые ориентиры / Маркеры | Предпочтительный путь введения | Ключевые особенности и доказательная база |
|---|---|---|---|
| Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и легочная гипертензия | Ферритин ниже 100 мкг/л или в диапазоне 100–299 мкг/л при насыщении трансферрина (НТЖ) менее 20% | Внутривенное введение (карбоксимальтозат железа) | Дефицит железа является независимым показателем неблагоприятного прогноза при ХСН [10], [16]. Внутривенная коррекция повышает переносимость физических нагрузок и снижает частоту госпитализаций [15], [10], [16]. |
| Хроническая болезнь почек (ХБП) | НТЖ <30%, ферритин <500 мкг/л | Внутривенный (предпочтительно) / пероральный (на ранних стадиях) | Наличие функционального или абсолютного дефицита железа существенно снижает эффективность эритропоэз-стимулирующих препаратов (ЭСП) [20, 21], [17], [13]. |
| Беременность (I триместр) | Ферритин <30 мкг/л | Пероральный (соли $Fe^{2+}$ или $Fe^{3+}$) | Рутинный скрининг уровня ферритина в I триместре позволяет своевременно выявить скрытый дефицит и предотвратить акушерские и перинатальные осложнения [3], [5], [6]. |
| Беременность (II–III триместры) | Выраженный дефицит, непереносимость пероральных форм | Внутривенный (со II триместра) | При сильном дефиците или ограниченных сроках до родов парентеральные формы обеспечивают быстрое восполнение депо [19], [5], [6]. |
| Дети и подростки | Снижение гемоглобина в ретикулоцитах ($CHr$), ферритин ниже возрастной нормы | Пероральный (капли, сиропы, комплексы $Fe^{3+}$) | Препаратами выбора являются пероральные формы; требуется длительный курс (до 2–3 месяцев после нормализации биохимических показателей) [2], [14], [9]. |
| Сахарный диабет 1 и 2 типа | Оценка с учетом СРБ (скрытое воспаление) | Дифференцированный (с учетом профиля воспаления) | Изменения феррокинетики обусловлены хроническим низкоинтенсивным воспалением (анемия хронических заболеваний с элементами ЖД) [11], [12]. |
| Лица старше 65 лет | Любой подтвержденный дефицит железа | Пероральный / Внутривенный | Требуется обязательное онкопоисковое обследование ЖКТ (до 9% больных старше 65 лет имеют скрытые неоплазии ЖКТ) [7], [18], [1]. Кардиоваскулярные заболевания. У 30–50% больных с хронической сердечной недостаточностью и легочной гипертензией наблюдается нехватка железа, независимо от наличия анемии [15], [10]. Нарушение биоэнергетики кардиомиоцитов и скелетных мышц на фоне сидеропении приводит к ухудшению функционального класса по NYHA [10], [16]. Клинические исследования и систематические обзоры подтверждают, что внутривенное восполнение дефицита железа (в частности, карбоксимальтозатом железа) улучшает качество жизни, физическую работоспособность и снижает риск повторных госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых осложнений [15], [10], [16]. |
Хроническая болезнь почек. У пациентов с ХБП патогенез дефицита железа включает как абсолютную сидеропению (вследствие кровопотерь и снижения абсорбции), так и функциональный дефицит, вызванный гипергепсидинемией на фоне уремического воспаления [20, 21], [13]. Назначение парентерального железа является обязательным компонентом комплексной терапии, так как оно оптимизирует ответ на эритропоэз-стимулирующие препараты (ЭСП) и позволяет снизить их требуемую дозу [20, 21], [17], [13].
Акушерско-гинекологическая и педиатрическая практика. Потребность в железе резко возрастает во время беременности, родов и лактации [20, 21], [19]. Оценку уровня ферритина сыворотки с пороговым значением <30 мкг/л рекомендуется проводить уже в I триместре [6]. Своевременное назначение пероральных или (со II триместра) парентеральных препаратов позволяет предотвратить развитие манифестной железодефицитной анемии и ассоциированных гипоксических повреждений плода [19], [3], [5]. В области педиатрии выявление скрытого дефицита железа должно основываться не только на традиционных показателях, но и на уровне гемоглобина в ретикулоцитах ($CHr$), что способствует своевременному началу лечения с использованием пероральных комплексов в периоды активного роста [2], [9].
Онконастороженность при дефиците железа. Основными причинами железодефицита у женщин репродуктивного возраста являются обильные менструальные кровотечения и беременность, тогда как у мужчин и женщин в постменопаузе ключевой фактор — хроническая кровопотеря из ЖКТ [20, 21], [1]. Скрытый дефицит железа у пациентов старшей возрастной группы требует обязательного эзофагогастродуодено- и колоноскопического скрининга для исключения эрозивно-язвенных поражений, целиакии и колоректального рака [8], [7], [18].