Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель обзора: систематизировать современную доказательную базу по диагностике и поэтапной терапии функционального запора (ФЗ) у детей с акцентом на международные согласованные рекомендации (ESPGHAN/NASPGHAN, Римские критерии IV) и отечественную клиническую практику.
Материалы и методы: проведен анализ научных публикаций, систематических обзоров и клинических рекомендаций (Минздрав РФ, ESPGHAN/NASPGHAN 2014–2026 гг.) из баз данных PubMed, Europe PMC и КиберЛенинка.
Результаты: функциональный генез выявляется у 90–95% детей с задержкой дефекации. Диагностика строится на верификации соответствия Римским критериям IV при отсутствии «красных флагов» органической патологии. В разделе детально систематизированы критерии диагностики для разных возрастных групп, алгоритм первичного обследования, ультразвуковые ориентиры копростаза и тактика дифференциальной диагностики при выявлении долихосигмы.
Заключение: своевременная диагностика ФЗ на основе согласованных критериев без назначения избыточных инструментальных исследований позволяет сформировать персонализированную стратегию терапии, снижая риск хронизации процесса и развития сопутствующих нарушений мочевыделительной системы.
Запор у детей представляет собой одну из наиболее распространенных проблем в амбулаторной педиатрической и детской гастроэнтерологической практике. Общемировая распространенность функционального запора (ФЗ) у детей варьирует от 9,5% до 12% [1, 2]. В структуре причин задержки стула детского возраста на долю ФЗ приходится от 90% до 95% всех наблюдений [3, 4]. Заболевание оказывает мультифакторное негативное влияние на качество жизни ребенка и психоэмоциональный климат в семье, нередко становясь причиной детско-родительских конфликтов и школьной дезадаптации [1, 5, 6].
Долгое время отсутствие единого терминирования мешало сопоставлению клинических данных. Однако стандартизация терминологии PACCT (Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology) и последующие пересмотры Римских критериев привели к четкому определению запора. Это состояние описывается как нарушение функции опорожнения кишечника, которое проявляется в снижении частоты дефекаций, изменении консистенции кала (типы 1–2 по Бристольской шкале) и трудностях при выделении плотных каловых масс [7, 8].
Современный диагностический поиск при ФЗ регламентирован Римскими критериями IV (2016). В зависимости от возраста пациента и сформированности навыков гигиены выделяют две основные группы критериев [3, 8].
Диагностические критерии для детей до 4 лет (включая не приученных к туалету):
Диагноз устанавливается при наличии не менее 2 из следующих признаков на протяжении не менее 1 месяца [3, 8]:
1. Две или менее дефекации в неделю;
2. Эпизоды чрезмерной задержки стула (волевое удерживание) в анамнезе;
3. Болезненная дефекация или плотная консистенция каловых масс (типы 1–2 по Бристольской шкале);
4. Наличие каловых масс большого диаметра в прямой кишке;
5. Объёмные каловые массы в анамнезе, затрудняющие дефекацию.
Для детей, которые уже освоили горшок или туалет, необходимо учитывать следующие моменты: 6. Наличие хотя бы одного эпизода недержания кала (каломазания или энкопреза) в неделю после того, как навык был сформирован; 7. Выделение каловых масс большого диаметра, способных вызывать засорение унитаза.
Диагностические критерии для детей от 4 лет и старше:
Симптомы должны наблюдаться как минимум 1 раз в неделю в течение не менее 1 месяца, если не выполнены критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК) [3, 8, 9]. К ним относятся:
1. Две или менее дефекаций в туалет за неделю у ребенка старше 4 лет;
2. Не менее 1 эпизода каломазания в неделю;
3. Наличие в анамнезе позы удерживания стула или чрезмерного волевого сдерживания дефекации;
4. Болезненная дефекация или плотный, фрагментированный стул в анамнезе;
5. Объёмное скопление каловых масс в прямой кишке при осмотре;
6. Каловые массы большого диаметра, вызывающие затруднения при смыве в туалете.
До 30% детей с хроническим функциональным запором (ФЗ) имеют сочетанные нарушения функции нижних мочевыводящих путей (синдром сочетанной кишечной и пузырной дисфункции, Bladder and Bowel Dysfunction — BBD), манифестирующие дневним недержанием мочи, рецидивирующей инфекцией мочевых путей и ночным энурезом [10, 11].
Первичный прием ребенка с симптомами запора требует применения структурированного алгоритма без назначений неинформативных рутинных обследований [3, 12]:
| Этап обследования | Оцениваемые параметры | Клиническая задача |
|---|---|---|
| Сбор анамнеза | Частота и объем стула, тип по Бристольской шкале, время отхождения мекония, особенности рациона, дебют симптомов [3, 13] | Оценка характера задержки стула, выявление хронологии заболевания и раннего дебюта [3, 13] |
| Ведение дневника | Фиксация актов дефекации, эпизодов каломазания и болей в течение 14–28 дней [12, 6] | Устранение субъектной предвзятости родителей, объективизация симптоматики [12, 6] |
| Физикальный осмотр | Пальпация живота (наличие скабал), осмотр перианальной зоны и крестцово-копчиковой области [3] | Обнаружение копростаза, анальных трещин, свищей, аномалий закладки позвоночника [3] |
| Пальцевое ректальное исследование | Оценка тонуса сфинктера, заполнения ампулы прямой кишки каловыми массами [5, 12] | Выполняется строго по показаниям (при сомнениях в ФЗ или перед ирригографией); не рекомендовано рутинно [5, 12] |
Обзорная рентгенография брюшной полости не показана при типичной клинической картине ФЗ ввиду низкой специфичности, невысокой прогностической ценности и лучевой нагрузки [12, 5]. Исключение составляют случаи трудности пальпации живота при выраженном ожирении или категорическом отказе пациента от пальцевого исследования.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) прямой кишки — валидированный неинвазивный метод диагностики копростаза. Измерение поперечного диаметра ампулы прямой кишки в наполненном состоянии позволяет объективно подтвердить хроническое растяжение: значение диаметра ≥30 мм выступает надёжным ультразвуковым маркером задержки каловых масс и ректального расширения [3, 12].
Главная задача педиатра — своевременное выявление органических причин запора, на долю которых приходится от 5% до 10% всех наблюдений [3, 4].
Симптомы тревоги («красные флаги»), исключающие функциональный характер запора [3, 12]: * Задержка отхождения мекония более 48 часов после рождения (высокая вероятность болезни Гиршпрунга); * Дебют запора в неонатальном периоде или в первый месяц жизни; * Выделение кала в виде «ленты» или «карандаша»; * Наличие примеси свежей крови в стуле при отсутствии перианальных трещин; * Задержка физического, макросоматического или моторного развития, гипотрофия; * Повторная рвота с примесью желчи, выраженное асимметричное вздутие живота; * Необъяснимая лихорадка; * Анатомические аномалии перианальной области (эктопия ануса, свищи, глубокие трещины, «зияние» ануса); * Патологические изменения крестцово-копчиковой зоны (пилонидальная ямка, пучки волос, асимметрия ягодичных складок, отсутствие анального рефлекса); * Мышечная гипотония нижних конечностей, изменения сухожильных рефлексов.
При наличии хотя бы одного «красного флага» необходим расширенный диагностический поиск, который может включать лабораторный скрининг на целиакию и гипотиреоз, аноректальную манометрию, ирригографию и биопсию стенки прямой кишки [3, 12].
В российской педиатрической практике продолжается гипердиагностика долихосигмы — анатомического удлинения сигмовидной кишки, которую часто ошибочно воспринимают как самостоятельную органическую причину запора [14]. Однако, согласно клиническим данным, удлинение сигмовидной кишки без нарушения иннервации, деформаций и признаков непроходимости в большинстве случаев является индивидуальным анатомо-морфологическим вариантом нормы и не требует хирургического вмешательства [14]. Диагностический алгоритм для долихосигмы аналогичен таковому при функциональном запоре, а консервативная тактика основывается на ступенчатом применении осмотических слабительных [14, 15].
Рутинный микробиологический анализ кала, известный как «анализ на дисбактериоз», не имеет доказанной диагностической ценности при функциональных заболеваниях кишечника и не упоминается в международных или отечественных клинических рекомендациях [16, 12]. Изменения в кишечном микробиоме возникают вторично, в результате замедления транзита химуса и колебаний внутрипросветного pH [16].
Современная терапия функционального запора у детей основывается на мультимодальном поэтапном подходе. Он включает поведенческие интервенции, коррекцию рациона, двухфазную медикаментозную схему и систематический динамический контроль [3, 5]. Это расстройство создает серьезное психоэмоциональное и экономическое бремя для семьи, что делает необходимым обеспечить комплаенс и четкое разъяснение патогенеза родителям [1].
Обновленные объединенные рекомендации ESPGHAN/NASPGHAN и отечественные клинические рекомендации подчеркивают, что немедикаментозные мероприятия составляют основу лечения. Однако в случаях калового завала или выраженного болевого синдрома их применение не должно откладывать начало фармакотерапии [12].
Поведенческая модификация («туалетный тренинг») строится на регулярном высаживании ребенка на унитаз/подножку спустя 10–15 минут после основного приема пищи на 3–5 минут для использования физиологического гастроколитического рефлекса [3, 4]. Обязательным является обеспечение опоры для ног: сгибание в коленных и тазобедренных суставах под углом около 90° расслабляет пуборектальную мышцу и выпрямляет аноректальный угол [4, 18].
Нарушения состава пристеночной и просветной микробиоты (снижение популяций Bifidobacterium и Lactobacillus, увеличение анаэробных протеолитиков) регулярно фиксируются при функциональной патологии ЖКТ у детей [16]. Однако систематические обзоры и метаанализы не видят достаточных доказательств для рутинного назначения штаммов пробиотиков или пребиотиков в качестве монотерапии запора [12, 17]. Они могут рассматриваться только как вспомогательный компонент.
В соответствии с доказательными протоколами медикаментозное лечение функционального запора состоит из двух последовательных этапов: ликвидации калового завала (деимпакция) и длительной поддерживающей терапии [3, 12].
[ ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ]
│
┌───────────────┴───────────────┐
Наличие калового завала Завала нет /
(копростаза) копростаз ликвидирован
│ │
▼ ▼
[ ФАЗА 1: ДЕИМПАКЦИЯ ] [ ФАЗА 2: ПОДДЕРЖКА ]
Макрогол (PEG 3350/4000) Макрогол 0,4–0,8 г/кг/сут
1,0–1,5 г/кг/сут (3–6 дней) (минимум 2–3 месяца)
│ │
└───────────────┬───────────────┘
▼
[ ТИТРОВАНИЕ И МОНИТОРИНГ ]
Стул: 3–4 тип по Бристолю
Снижение дозы: на 25% в 2–4 нед.
Каловый завал (копростаз) выявляется у 40–50% детей с хроногенным запором. Проведение деимпакции пероральным способом предпочтительнее ректального ввиду меньшей инвазивности и отсутствия психологической травматизации [3, 12].
Полиэтиленгликоль (макрогол 3350 или 4000) является препаратом первого выбора в качестве перорального осмотического слабительного, доступного как с электролитами, так и без них. Для деимпакции PEG назначают в дозе 1,0–1,5 г/кг/сут, но не более 84 г в сутки, и курс лечения продолжается от 3 до 6 дней [12]. Если макрогол не переносится или отсутствует, можно использовать альтернативные схемы: высокие дозы лактулозы (1,5–3,0 мл/кг/сут) или ежедневные очистительные клизмы с раствором фосфата натрия или 0,9% NaCl в объеме 10 мл/кг [3, 12].
Поддерживающее лечение начинается сразу после завершения деимпакции или от момента постановки диагноза (при отсутствии завала) и продолжается не менее 2–3 месяцев (часто 6 месяцев и более) до стойкого восстановления самостоятельного регулярного стула и ликвидации страха дефекации [4, 5].
Макрогол (PEG) назначается в дозе 0,4–0,8 г/кг/сут. Дозировка корректируется каждые 3–7 дней, пока не будет достигнуто 1–2 мягких испражнений в сутки (тип 3–4 по Бристольской шкале) [3]. Метаанализы показывают, что PEG превосходит лактулозу по эффективности, частоте дефекаций и безопасности [12]. В качестве второй линии терапии применяются лактулоза (1–2 мл/кг/сут) или лактитол, которые рекомендуются при непереносимости PEG. Родителям следует предупредить о возможном метеоризме в первые 1–2 недели приема [3, 15].
Стимулирующие слабительные (пикосульфат натрия, сеннозиды) не показаны в качестве стартовой монотерапии первой линии из-за риска развития привыкания, абдоминальных колик и электролитных сдвигов [15]. Они применяются как короткие курсы («терапия спасения» / rescue therapy) при отсутствии стула более 48–72 часов на фоне приема осмотических средств [15, 2].
При длительном и неорганизованном использовании стимулирующих препаратов рекомендуется поэтапный алгоритм для перевода пациента на осмотическую терапию [15].
Целевая поддерживающая доза макрогола составляет 0,5–0,8 г/кг/сут. Стимулирующее слабительное отменяют постепенно, снижая его дозу на 25–50% каждые 3–5 дней, при этом важно сохранять мягкую консистенцию кала. Полный отказ от стимулирующего агента осуществляется с последующим титрованием дозы макрогола [15].
В таблице 1 представлены стандартизированные параметры дозирования и показания для основных слабительных средств у детей [3, 15, 5, 12].
| Препарат / Группа | Режим деимпакции | Поддерживающая доза | Доказательный уровень и особенности |
|---|---|---|---|
| Макрогол (PEG 3350 / 4000) | 1,0–1,5 г/кг/сут (3–6 дней) | 0,4–0,8 г/кг/сут | Первая линия (Высокий уровень доказательности). Не всасывается, не вызывает привыкания [5, 12]. |
| Лактулоза | 1,5–3,0 мл/кг/сут | 1,0–2,0 мл/кг/сут | Вторая линия. Ферментируется микробиотой; возможны вздутие и метеоризм [3, 12]. |
| Пикосульфат натрия | Не применяется | 2,5–7,5 мг/сут (короткий курс 3–7 дней) | Вспомогательная терапия (rescue therapy). Стимулирует моторику; требует поэтапной отмены [15]. |
| Очистительные клизмы (0,9% NaCl) | 10 мл/кг/введение (1–2 р/сут, 1–3 дня) | Не применяются | Для экстренной деимпакции при тяжелом копростазе или неэффективности перорального PEG [3, 12]. |
Выявление долихосигмы методом ирригографии или КТ в большинстве случаев отражает вариант анатомической нормы или вторичную трансформацию на фоне хронического застоя каловых масс, а не самостоятельный порок развития [14]. Рекомендованный подход при долихосигме у детей — строго консервативный, аналогичный протоколу функционального запора (длительная осмотическая терапия макроголом, диета, ЛФК). Оперативное лечение (сигмоидэктомия/резекция) абсолютно противопоказано при отсутствии аганглиоза или органической непроходимости [14].
Запор тесно связан с сочетанной дисфункцией мочевого пузыря и кишечника (Bladder-Bowel Dysfunction — BBD), а также со вторичным энурезом [10, 11]. Переполненная прямая кишка оказывает механическое давление на заднюю стенку мочевого пузыря, уменьшая его функциональную емкость и вызывая гиперактивность детрузора.
Согласно рекомендациям International Children's Continence Society (ICCS), лечение запора и устранение калового завала должны стать первым шагом перед началом специализированной урологической терапии или назначением десмопрессина при энурезе [10, 11]. В рандомизированном исследовании 2026 года было установлено, что комбинирование стандартной уротерапии с активным контролем стула повышает вероятность полного прекращения дневного подтекания мочи и энуреза на 42% по сравнению с использованием только уротерапии [10].
Биологическая обратная связь (БОС-терапия / biofeedback) направлена на координацию работы мышц брюшного пресса и расслабление тазового дна при дефекации [18]. * Рутинное применение БОС-терапии у всех детей с функциональным запором не показано, поскольку метаанализы не выявили ее статистически значимого преимущества перед стандартной поведенческой и медикаментозной терапией [17, 18]. * БОС-терапия показана детям старше 5–6 лет с подтвержденной диссинергической дефекацией (парадоксальным сокращением пуборектальной мышцы и наружного сфинктера при попытке натуживания), не отвечающим на стандартную схему макроголом в течение 3–6 месяцев [17, 18].