Запор у детей

Запор у детей: доказательная тактика

Аннотация

• Цель обзора: Систематизация современных научно-практических данных по диагностике, дифференциальной диагностике и доказательной тактике ведения функционального запора у детей на основе актуальных международных (ESPGHAN/NASPGHAN, AGA/ACG) и национальных клинических рекомендаций.
• Материалы и методы: Проведен критический анализ публикаций из баз данных PubMed, EuropePMC и КиберЛенинка за 2006–2026 гг., а также утвержденных клинических рекомендаций Минздрава России. В выборку вошли метаанализы, систематические обзоры, консенсусные руководства и проспективные когортные исследования.
• Результаты: Функциональный запор (ФЗ) формирует до 95% всей структуры нарушений дефекации в педиатрической практике. Основой успешной верификации ФЗ выступает соответствие симптомокомплекса Римским критериям IV пересмотра при отсутствии сигналов опасности («красных флагов»). В разделе детально разграничены клинико-инструментальные маркеры органической патологии (болезнь Гиршпрунга, аноректальные мальформации, спинальный дисрафизм, аллергия к белкам коровьего молока) и изолированных анатомических вариантов (долихосигма). Продемонстрирована нецелесообразность рутинного применения лучевых и инвазивных методов обследования у пациентов с неосложненным ФЗ.
• Заключение: Валидированная система клинической оценки позволяет ограничить необоснованное инструментальное вмешательство, дифференцировать функциональные расстройства от хирургической патологии и своевременно перейти к доказательным терапевтическим алгоритмам.

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика функционального запора у детей

Эпидемиология и клинико-физиологическая характеристика

Запор у детей относится к наиболее распространенным гастроэнтерологическим проблемам в педиатрии: общемировая распространенность варьирует от 0,5% до 32,2%, составляя в среднем 9,5–12% в популяции и от 5% до 37% среди детей школьного возраста [1, 2]. На долю функционального запора (ФЗ), не связанного с органической, анатомической или метаболической патологией, приходится более 90–95% всех обращений по поводу хронической задержки стула [3, 4].

Пиковые периоды манифестации ФЗ приурочены к критическим этапам развития ребенка: 1. Введение прикорма и перевод на искусственное вскармливание на первом году жизни. 2. Приучение к туалетному навыку (горшку) в возрасте 1,5–3 лет. 3. Начало посещения дошкольных и школьных учреждений (изменение привычного режима дефекации и возникновение социальных барьеров).

Психосоматический и поведенческий компоненты формируют «порочный круг» ФЗ: болезненная дефекация (вызванная плотным каловым болюсом или анальной трещиной) провоцирует сознательное удерживание каловых масс — ретенционное поведение (поза скрещенных ног, вытягивание тела, сжимание ягодиц) [5, 6]. Длительное пребывание содержимого в дистальных отделах толстой кишки приводит к уплотнению кала за счет реабсорбции воды и вторичному растяжению ампулы прямой кишки со снижением ее чувствительности и моторной активности [3, 7].

Нарушение функции нижних отделов ЖКТ оказывает системное негативное влияние на качество жизни ребенка и всей семьи [5], а также ассоциировано с коморбидной дисфункцией нижних мочевыводящих путей. Сочетанные нарушения дефекации и мочеиспускания (включая дневное и ночное недержание мочи) выявляются у 30–50% детей с ФЗ, что требует единого междисциплинарного подхода [8].

Критерии верификации функционального запора (Римские критерии IV)

Согласно совместным рекомендациям ESPGHAN/NASPGHAN [2] и отечественным клиническим рекомендациям , диагноз ФЗ устанавливается на основании стандартизованных клинических критериев при отсутствии признаков органического заболевания.

Для детей старше 4 лет (включая подростков) диагноз устанавливается при наличии 2 или более из следующих признаков, проявляющихся минимум 1 раз в неделю на протяжении не менее 1 месяца: * 2 или менее дефекаций в неделю в туалете; * Не менее 1 эпизода недержания кала (энкопреза/каломазания) в неделю; * Наличие в анамнезе эпизодов волевой задержки стула (ретенционного поведения); * Наличие в анамнезе болезненных дефекаций или плотного стула (тип 1–2 по Бристольской шкале); * Наличие большого объема каловых масс в прямой кишке при физикальном осмотре или по данным пальпации живота; * Наличие в анамнезе стула большого диаметра, способного заблокировать унитаз.

Для детей до 4 лет (включая детей грудного возраста) действуют аналогичные критерии с адаптацией по частоте недержания кала и длительности сохранения симптомов (не менее 1 месяца) [3].

Дифференциальная диагностика и «красные флаги» органической патологии

Первоочередной задачей клинициста при первичной оценке пациента с симптомами задержки стула является исключение органических причин [10, 2]. Выявление хотя бы одного «красного флага» требует проведения целевого лабораторно-инструментального обследования и привлечения смежных специалистов (детского хирурга, невролога, генетика).

Симптомы тревоги («красные флаги»):
1. Анамнестические и общесоматические:
* Меконий начинает отходить позже 48 часов после рождения [9, 2];
* Запор проявляется в неонатальном периоде или в первые недели жизни [3];
* Отсутствие реакции на адекватную начальную слабительную терапию [11, 12];
* Замедление роста и массы, вздутие живота, рвота с желчными примесями [1, 13];
* Лихорадка неясного происхождения, ректальное кровотечение, не связанное с поверхностными анальными трещинами.

2. Физикальные и анатомические: * Изменения перианальной зоны: эктопия ануса, свищи, глубокие трещины, «кожные метки» [2]; * Неврологические дефициты в нижней половине туловища: снижение сухожильных рефлексов, изменение тонуса нижних конечностей; * Аномалии крестцово-копчиковой области: асимметрия ягодичной складки, крестцовая ямка (dimple), гипертрихоз или гемангиома в области крестца (признаки спинального дисрафизма / синдрома фиксированного спинного мозга) [13, 14].

Дифференциально-диагностический спектр органических запоров:

• Болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиоз): отсутствие ганглиев межмышечного и подслизистого сплетений. Диагностируется методом полнослойной ректальной биопсии (выявление отсутствия ганглионарных клеток и гиперплазии холинергических нервных волокон) и аноректальной манометрии (отсутствие ректоанального ингибиторного рефлекса — RAIR) [9, 2].
• Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ): распространенная причина запора у детей грудного и раннего возраста (до 30% всех органических форм в этой группе). Характеризуется упорным запором, гиперемией перианальной зоны, рефрактерной к местной терапии, сопутствующим атопическим дерматитом или наличием скрытой крови в кале [2]. Диагностика базируется на пробной элиминационной диете (гидролизат / аминокислотная смесь) на 2–4 недели.
• Аномалии развития и анатомические варианты (включая долихосигму): Долихосигма — врожденное или приобретенное удлинение сигмовидной кишки — занимает особое место в отечественной педиатрической практике [9, 12, 15]. Совершая дифференциальный диагноз между изолированным ФЗ и патологической долихосигмой, важно учитывать, что само по себе удлинение сигмовидной кишки без нарушения иннервации и морфологических изменений стенки кишки в большинстве случаев представляет собой анатомический вариант, а не самостоятельное заболевание [9]. Ирригография показана только при выраженной рефрактерности к консервативному лечению или подозрении на нарушение поворота кишечника и хирургические мальформации [9, 12, 15].
• Эндокринопатии и метаболические нарушения: гипотиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия, муковисцидоз, целиакия [7, 2].
• Неврологическая и миопатическая патология: детский церебральный паралич (ДЦП), врожденные и генетические миопатии [13, 16], повреждения спинного мозга.

                  [ Ребенок с хронической задержкой стула ]
                                     │
                 ┌───────────────────┴───────────────────┐
                 ▼                                       ▼
    [ Присутствуют «красные флаги» ]           [ «Красные флаги» отсутствуют ]
   (Задержка мекония >48ч, гипотрофия,                   │
    аномалии крестца/ануса, рвота)                      ▼
                 │                          [ Оценка по Римским критериям IV ]
                 ▼                                       │
     [ Целевое обследование ]                  ┌─────────┴─────────┐
    • Биопсия прямой кишки                     ▼                   ▼
    • Аноректальная манометрия             [ Критерии          [ Критерии не
    • УЗИ/МРТ спинного мозга                 выполнены ]        выполнены ]
    • Консультация хирурга/генетика            │                   │
                 │                             ▼                   ▼
                 ▼                    [ Диагноз: ФЗ ]       [ Динамическое
     [ Органическая патология ]       (Переход к ступен-     наблюдение, ведение
    (Болезнь Гиршпрунга, АБКМ,         чатой терапии)        дневника дефекаций)
     спинальный дисрафизм и др.)

Границы целесообразности лабораторных и инструментальных методов

Единый консенсус ESPGHAN/NASPGHAN [2] и ведущие национальные руководства [3, 10] подчеркивают: при типичной клинической картине ФЗ и отсутствии «красных флагов» проведение рутинного лабораторного и инструментального обследования не показано.

1. Обзорная рентгенография брюшной полости: не рекомендована для первичной диагностики ФЗ из-за низкой специфичности, высокой межисследовательской вариабельности и ненужной лучевой нагрузки [2]. Применение оправдано только в сложных случаях при невозможности проведения пальцевого ректального исследования или подозрении на каловый завал у пациентов с ожирением или выраженным негативизмом.
2. Ультразвуковое исследование (трансабдоминальное УЗИ прямой кишки): измерение поперечного диаметра прямой кишки (значение > 30 мм может указывать на расширение ампулы каловым болюсом) рассматривается как вспомогательный, неинвазивный метод, однако не является обязательным стандартом [3, 2].
3. Исследование времени транзита по толстой кишке (с использованием радиопакных маркеров): показано исключительно при дифференциальной диагностике рефрактерного запора, замедленного транзита (colonic inertia) и диссинергической дефекации [2, 17].
4. Лабораторные тесты: скрининг на целиакию (IgA к тканевой трансаглютаминазе), уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и кальция в сыворотке крови выполняются строго при наличии сопутствующих клинических проявлений (задержка роста, железодефицитная анемия, системные симптомы) [7, 2].

Доказательная тактика ведения: ступенчатая терапия и долгосрочный контроль

Современная стратегия лечения детей с функциональным запором (ФЗ) строится на принципах ступенчатой терапии, которые изложены в совместных руководствах ESPGHAN/NASPGHAN [2], рекомендациях AGA/ACG [18] и отечественных клинических рекомендациях . Основная задача вмешательства заключается в восстановлении регулярного и безболезненного опорожнения кишечника, устранении калового завала (копростаза), предотвращении висцеро-моторных рефлекторных нарушений, а также в улучшении качества жизни ребенка и его семьи [5].

1. Этап I: Деимпакция (купирование калового завала)

Наличие фекального завала (подтвержденного при пальпации живота, пальцевом ректальном исследовании или УЗИ) требует обязательного проведения первичной деимпакции до начала поддерживающей терапии , [2].

• Пероральная деимпакция (первая линия): Высокодозовый полиэтиленгликоль (ПЭГ 3350 или ПЭГ 4000) признан золотым стандартом терапевтического воздействия [3]. Назначается в дозе 1,0–1,5 г/кг/сутки (максимально до 100 г/сутки) непрерывным курсом от 3 до 6 дней . Пероральная деимпакция ПЭГ обладает равной клинической эффективностью в сравнении с ректальными клизмами, однако сопряжена с существенно меньшим уровнем психоэмоционального стресса у ребенка и бо́льшим комплаенсом [10].
• Ректальная деимпакция (альтернатива): Показана при непереносимости перорального ПЭГ, рвоте или необходимости немедленного купирования симптомов. Применяются ежедневные очистительные клизмы 0,9% раствором NaCl из расчета 10–20 мл/кг или суппозитории с глицерином [6]. Использование готовых фосфатных клизм у детей в возрасте до 12 лет ограничено из-за высокого риска тяжелой метаболической катастрофы (гиперфосфатемии, гипокальциемической тетании и летального исхода) [4].

2. Этап II: Поддерживающая фармакотерапия и титрование доз

Сразу после завершения деимпакции начинается поддерживающая терапия, которая направлена на предотвращение повторного формирования плотного стула и растяжения ампулы прямой кишки.

• Препарат выбора: Полиэтиленгликоль без электролитов в стартовой дозе 0,4–0,8 г/кг/сутки с последующим титрованием дозы до достижения ежедневного мягкого стула (тип 3–4 по Бристольской шкале) , [2]. Метааналитические данные демонстрируют превосходство ПЭГ над лактулозой по частоте дефекаций в неделю (MD = 0,70; 95% ДИ: 0,20–1,21), снижению частоты энкопреза и низкой частоте побочных эффектов [2], [18].
• Вторая линия: Лактулоза в дозе 1–3 мл/кг/сутки (или лактитол 0,25–0,5 г/кг/сутки) применяется при индивидуальной непереносимости ПЭГ или отсутствии его доступности [3], [1].
• Продолжительность курсов: Поддерживающее лечение должно продолжаться не менее 2 месяцев , [2]. Полная отмена слабительных допустима только после достижения стойкой системной ремиссии (регулярный стул без боли и энкопреза) продолжительностью не менее 1 месяца. Снижение дозы проводят ступенчато — на 25% каждые 1–2 недели [4], [2].

Алгоритм отмены стимулирующих слабительных

Длительное необоснованное применение стимулирующих слабительных (производные сенны, пикосульфат натрия, бисакодил) вызывает развитие привыкания и атонии [11], [6]. При необходимости перевода пациента со стимулирующих слабительных на осмотические применяется пошаговая перекрестная схема [11]:

Полная поддерживающая доза ПЭГ составляет 0,5–0,8 г/кг/сут. Дозу стимулирующего слабительного уменьшают на 25–50% каждые 3–5 дней. Важно контролировать консистенцию и частоту стула; при прорывном копростазе стимулирующий препарат применяется краткосрочно, не превышая 1–2 дней, в качестве подстраховочной терапии [11], [7].

3. Нефармакологическая коррекция и поведенческая терапия

Фармакотерапия без модификации образа жизни не обеспечивает долгосрочного ответа [5], [19].

• Диетотерапия и гидратация: Потребление пищевых волокон рассчитывается по формуле: Возраст (в годах) + 5–10 г/сутки [2]. Превышение нормы клетчатки на фоне неоткорректированного завала может привести к усилению метеоризма и абдоминальной боли [3], [19]. Микробиом-ориентированная коррекция, включая пробиотики и пребиотики, демонстрирует потенциал в комплексных схемах, однако не обладает высоким уровнем доказательности в качестве изолированной терапии функционального запора [19].
• Поведенческая модификация (туалетный тренинг): Высаживание на унитаз на 5–10 минут через 15–30 минут после каждого основного приема пищи активирует гастроколический рефлекс [2]. При этом обязательно использование подножки для обеспечения правильного аноректального угла (колени должны быть выше таза).
• Сочетанные дисфункции мочевыделительной системы: Запор тесно связан с созреванием механизмов удержания. Согласно данным Международного общества по детскому удержанию мочи (ICCS), устранение запора приводит к исчезновению дневного и ночного энуреза у 60–80% пациентов с сочетанной патологией [8].
• Биоуправление (БОС-терапия): БОС-терапия с электромиографическим контролем рекомендована детям старше 5 лет, у которых диагностирована диссинергическая дефекация (парадоксальное сокращение мышц тазового дна при натуживании) и наблюдается рефрактерное течение запора [17].

4. Рефрактерные формы, специализированные программы и хирургическая тактика

При отсутствии ответа на оптимальные дозы осмотических слабительных в течение 3–6 месяцев пациент маршрутизируется в специализированный центр педиатрической гастроэнтерологии/колопроктологии [13], [20].

• Программы управления кишечником (Bowel Management Programs, BMP): Мультидисциплинарный подход, включающий титрование высоких доз слабительных, антеградные промывательные клизмы через микростому (Malone antegrade continence enema, MACE) и поведенческую адаптацию. В рамках BMP переход с инвазивных процедур на исключительно пероральную слабительную терапию успешно достигается у 52–64% пациентов с тяжелыми формами ФЗ [21].
• Особенности ведения детей с неврологическим дефицитом и РАС: Дети с расстройствами аутистического спектра (РАС) часто демонстрируют выраженный сенсорный отказ от перорального приема жидких слабительных. При рефрактерном ФЗ у данной группы пациентов оправдана установка гастростомической трубки (G-tube) для систематического введения ПЭГ, что позволяет добиться компенсации у 85% пациентов данной категории [22].
• Хирургическая тактика: Хирургические вмешательства при запорах у детей требуются менее чем в 1–2% случаев [12], [20]. Основными показаниями являются подтвержденная болезнь Гиршпрунга, аноректальные мальформации и декомпенсированная долихосигма с развитием вторичного мегаколона и атонии [9], [12], [20]. При долихосигме резекция избыточной петли сигмовидной кишки проводится исключительно при органическом нарушении пассажа, устойчивом к повторным курсам консервативного лечения, и после проведения аноректальной манометрии и ирригографии [9], [15].

Практическое заключение

1. Четкое разделение этапов терапии: Лечение функционального запора у детей требует строгой последовательности: безусловная первичная деимпакция (высокие дозы ПЭГ 1,0–1,5 г/кг/сут течение 3–6 дней) с немедленным переходом на поддерживающую терапию продолжительностью не менее 2 месяцев.
2. Осмотические слабительные — основа безопасности: Полиэтиленгликоль является препаратом первой линии на всех этапах благодаря высокой эффективности и отсутствию эффекта привыкания. Ректальные фосфатные клизмы у детей раннего возраста должны быть полностью исключены из практики.
3. Безопасная отмена стимулирующих средств: При длительном анамнезе приема стимулирующих слабительных их отмену следует проводить перекрестным пошаговым титрованием на фоне полной дозы ПЭГ для исключения рикошетного копростаза.
4. Обязательность нефармакологического блока: Фармакотерапия должна сочетаться с туалетным тренингом и коррекцией сопутствующих уродинамических нарушений (энуреза), разрешение которых наступает у 60–80% детей после нормализации стула.
5. Мультидисциплинарный подход при рефрактерности: При резистентности к терапии более 3–6 месяцев необходим исключительный поиск органических причин (болезнь Гиршпрунга, декомпенсированная долихосигма), проведение аноректальной манометрии, БОС-терапии, а в специализированных случаях — подключение программ управления кишечником (BMP) или установка G-tube (у детей с РАС). Хирургическое лечение (резекция) показано менее чем 2% пациентов и строго при доказанной органической патологии.

Источники

1. [1] Мацукатова Б. О., Шашелева А. В.. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ. Смоленский медицинский альманах. 2020. [RU]
2. [2] Tabbers M M, DiLorenzo C, Berger M Y. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN.. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014. doi:10.1097/MPG.0000000000000266
3. [3] . ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАПОРЫ У ДЕТЕЙ: ПЕДИАТРУ НА ЗАМЕТКУ. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022. [RU]
4. [4] Зуева О. С., Зуев Н. Н.. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОРА У ДЕТЕЙ. Медицинские новости. 2021. [RU]
5. [5] Vandenplas Yvan, Hauser Bruno, Salvatore Silvia. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА: ВЛИЯНИЕ НА ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА И СЕМЬИ. Педиатрия. Consilium Medicum. 2020. [RU]
6. [6] Файзуллина Р. А.. Запоры у детей: диагностика, лечение. Практическая медицина. 2007. [RU]
7. [7] Remes Troche José María, Chávez Barrera José Antonio, Gonz&#. [Guidelines for diagnosis and treatment of constipation in Mexico. D) Evaluation and treatment of constipation in pediatric population].. Revista de gastroenterologia de Mexico. 2011. PubMed
8. [8] Nevéus Tryggve, Fonseca Eliane, Franco Israel. Management and treatment of nocturnal enuresis-an updated standardization document from the International Children's Continence Society.. Journal of pediatric urology. 2020. doi:10.1016/j.jpurol.2019.12.020
9. [9] Мамажанов Умиджон Шакирович, Тошпулатов Бехзод Бахтиержонугли. ДОЛИХОСИГМА У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПОЭТАПНАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ. Eurasian Journal of Medical and Natural Sciences. 2025. [RU]
10. [10] Эрдес Светлана Ильинична. Запоры у детей: диагностика и лечение. Доктор.Ру. 2011. [RU]
11. [11] Оганесян Т., Кучерявый Ю., Черемушкин С., Гончаренко А., Баркалова Е.. АЛГОРИТМ ПЕРЕВОДА ПАЦИЕНТОВ СО СТИМУЛИРУЮЩИХ СЛАБИТЕЛЬНЫХ НА ОСМОТИЧЕСКИЕ. Врач. 2016. [RU]
12. [12] Мамажанов У. Ш., Юлдашев М. А., Кодиров М. Ш., Жураева О. М., Зайнобиддинова С. . ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАПОРЫ У ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЯ. Экономика и социум. 2020. [RU]
13. [13] Romano Claudio, van Wynckel Myriam, Hulst Jessie. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment.. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2017. doi:10.1097/MPG.0000000000001646
14. [14] Tan X, Li G, Jin Y, Li S, Zhang Y, Liao J, Zhang Y, Huang J.. Follow-up of defecation, urination, growth and development in children with Currarino syndrome.. . 2026. doi:10.21037/tp-2026-1-0153
15. [15] Яфясов Р. Я., Ахунзянов А. А.. Особенности диагностики и лечения хронических запоров у детей. Казанский медицинский журнал. 2006. [RU]
16. [16] Al-Beltagi Mohammed, Saeed Nermin, Bediwy Adel. Navigating gastrointestinal challenges in genetic myopathies: Diagnostic insights and future directions.. World journal of methodology. 2025. doi:10.5662/wjm.v15.i4.102408
17. [17] Rao S S C, Benninga M A, Bharucha A E. ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders.. Neurogastroenterology and motility. 2015. doi:10.1111/nmo.12520
18. [18] Chang Lin, Chey William D, Imdad Aamer. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation.. Gastroenterology. 2023. doi:10.1053/j.gastro.2023.03.214
19. [19] . Симпозиум "нарушения микробиома и функциональная патология ЖКТ у детей: острые вопросы ежедневной практики" (Обзор). Педиатрия. Consilium Medicum. 2017. [RU]
20. [20] Swanson Kerry A, Phelps Hannah M, Chapman William C. Surgery for chronic idiopathic constipation: pediatric and adult patients - a systematic review.. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2024. doi:10.1016/j.gassur.2023.12.008
21. [21] Kahan Anastasia M, Zobell Sarah, Mammen Lija. Predictors of successful transitions in a bowel management program.. Journal of pediatric surgery. 2026. doi:10.1016/j.jpedsurg.2026.162952
22. [22] Srinivas Shruthi, Halaweish Ihab, Griffin Kristine L. Gastrostomy tube placement for children with autism spectrum disorders and functional constipation.. JPGN reports. 2025. doi:10.1002/jpr3.12138