Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель. Систематизация данных о распространенности дефицита и недостаточности витамина D в педиатрической популяции разных возрастных групп. Также необходимо охарактеризовать молекулярно-физиологические механизмы, которые обосновывают потребность в постоянной нутритивной поддержке холекальциферолом.
Материалы и методы. Мы провели критический анализ клинических исследований, системных обзоров и современных клинических рекомендаций как отечественного, так и зарубежного происхождения [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28]. В выборку включены эпидемиологические данные по Российской Федерации и европейскому региону, которые оценивают сывороточную концентрацию 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] у новорожденных, а также у детей раннего и дошкольного возраста.
Результаты. Установлена высокая распространенность гиповитаминоза D во всех возрастных когортах детей, проживающих выше 42° с. ш., с максимумом среди новорожденных (до 70–85% при отсутствии коррекции у матери) [5] и подростков в период пубертатного спурта (до 80%) [7, 24]. Физиологическая роль холекальциферола выхолит за рамки классического кальциево-фосфорного гомеостаза: плейотропные эффекты реализуются через аутокринный синтез 1,25(OH)₂D в иммунокомпетентных клетках и эпителии дыхательных путей. Это подтверждается снижением риска острых респираторных инфекций (ОРВИ) на фоне регулярного приема холекальциферола (отношение шансов, ОШ 0,92; 95% доверительный интервал, ДИ: 0,86–0,99) [15]. Доказана неэффективность изолированной нативной инсоляции и спорадического приема поливитаминных комплексов для поддержания целевого уровня 25(OH)D >30 нг/мл (75 нмоль/л) [3, 6].
Заключение. Высокая частота латентного дефицита витамина D в детском возрасте требует применения персонализированных профилактических схем с учетом возраста, типа вскармливания, инсоляции и индекса массы тела.
Обеспеченность организма холекальциферолом определяет динамику формирования костной ткани, качество иммунного ответа и метаболический статус ребенка. Согласно современным критериям, сывороточная концентрация 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л) расценивается как дефицит, интервал от 21 до 29 нг/мл (51–74 нмоль/л) — как недостаточность, а значения ≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л) — как адекватный уровень [7, 28].
В Российской Федерации, территория которой большей частью расположена севернее 42-й параллели, природный уф-индекс с октября по апрель не обеспечивает эндогенного фотосинтеза витамина D3 в коже. Это формирует устойчивый популяционный риск гиповитаминоза.
Уровень 25(OH)D в сыворотке крови (нг/мл)
0 20 30 100 (нг/мл)
|-------------|--------------|------------------------|
Дефицит Недостаточность Целевой уровень
(<50 нмоль/л) (51-74 нмоль/л) (≥75 нмоль/л)
В неонатальном периоде статус витамина D полностью детерминирован трансплацентарным переносом 25(OH)D от матери во третьем триместре беременности. При отсутствии антенательной профилактики у 65–85% пуповинных проб фиксируется дефицит D3 [5]. Данные региональных исследований в РФ демонстрируют прямую корреляцию между сывороточной концентрацией 25(OH)D у родильниц и их новорожденных ($r = 0{,}78$; $p < 0{,}001$), причем средний уровень 25(OH)D в пуповинной крови составляет 50–65% от материнского [5].
На первом и втором годах жизни (период грудного и раннего детского возраста) критическим фактором выступает тип скармливания. Исключительно грудное вскармливание без дополнительной нутритивной поддержки холекальциферолом неизбежно приводит к формированию дефицита к 3–4-му месяцу жизни: грудное молоко содержит лишь 20–60 МЕ/л витамина D, что покрывает менее 10% суточной физиологической потребности [1, 4]. Применение адаптированных молочных смесей частично компенсирует данный дефицит, однако не гарантирует достижения целевых значений 25(OH)D (≥30 нг/мл) при суточном объеме потребления смеси менее 1000 мл [2, 4]. При отсутствии систематической дотации дефицит и недостаточность 25(OH)D обнаруживаются у 48–62% детей первых двух лет жизни [2, 4]. Внедрение пролонгированного приема холекальциферола позволяет снизить частоту гиповитаминоза в этой группе до менее 10% [1, 6].
Распространенность гиповитаминоза D [25(OH)D <30 нг/мл] у детей в РФ без профилактического приема:
Новорожденные, получающие пуповинную кровь, демонстрируют уровень [#######################] 75-85% [5]. У детей в возрасте от 0 до 2 лет, находящихся на грудном вскармливании, этот показатель составляет [#################] 60-65% [4]. Среди дошкольников, то есть детей 3–6 лет, уровень достигает [###################] 65-70% [3]. Подростки в возрасте 12–17 лет показывают результаты в диапазоне [#####################] 75-80% [7, 24].
В возрасте 3–6 лет (дошкольный период) структура питания меняется, однако уровень обеспеченности остается неудовлетворительным. Исследования детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения, показывают, что эпизодический приём стандартных поливитаминных комплексов, содержащих низкие дозы холекальциферола (200–400 МЕ), не способен нивелировать сезонный осенне-зимний спад концентрации 25(OH)D в крови [3]. У 68% детей данной группы в зимне-весенний период выявляется недостаточность или дефицит витамина D [3].
Наиболее уязвимой когортой в отношении тяжелого дефицита являются школьники и подростки (12–17 лет). Сочетание интенсивного остеогенеза в период пубертатного спурта роста, снижения времени пребывания на открытом воздухе, увеличения экранозависимого поведения и нерационального питания приводит к тому, что распространенность 25(OH)D <20 нг/мл у подростков достигает 75–82% [7, 24].
| Возрастная группа | Частота 25(OH)D <30 нг/мл без профилактики | Основные эпидемиологические детерминанты | Ключевые риски при отсутствии коррекции | Источники |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| Новорожденные | 75–85% | Дефицит у матери, сезон рождения (зима/весна) | Врожденный рахит, врожденная остеопения, гипокальциемические судороги | [5] |
| 0–24 месяца | 60–65% | Исключительно грудное вскармливание, недостаточная инсоляция | Рахит I–II ст., задержка моторного развития, дентальные дисплазии | [1, 2, 4, 6] |
| 3–6 лет | 65–70% | Спорадический прием витаминов, нерациональное питание | Частые ОРВИ, рецидивирующие бронхообструкции, нарушение формирования пиковой костной массы | [3] |
| 7–17 лет | 75–80% | Пубертатный скачок роста, дефицит инсоляции, ожирение, гиподинамия | Нарушение набора пика костной массы, остеопения, метаболический синдром, аутоиммунные патологии | [7, 24, 28] |
---
Физиологические механизмы: эндокринная регуляция и плейотропные эффекты
Холекальциферол (витамин D3) представляет собой стероидный прогормон. Его метаболическая активация включает два последовательных этапа ферментного гидроксилирования:
1. Печеночный этап: В гепатоцитах под действием 25-гидроксилаз (преимущественно микросомального цитохрома CYP2R1 и митохондриального CYP27A1) холекальциферол превращается в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D, кальцифедиол]. Эта форма обладает длительным периодом полувыведения ($T_{1/2} \approx 2–3$ недели) и служит основным циркулирующим маркёром суммарной обеспеченности организма витамином D [8, 10].
2. Почечный этап (эндокринный путь): В проксимальных канальцах почек 25(OH)D гидроксилируется ферментом 1α-гидроксилазой (CYP27B1) с образованием нативного гормона — 1,25-дигидроксивитамина D [$1{,}25(OH)_2D$, кальцитриола]. Синтез почечного кальцитриола строго регулируется паратгормоном (ПТГ), фактором роста fibroblast growth factor 23 (FGF-23) и уровнями кальция и фосфора в крови [8, 10].
[ Нативный холекальциферол (D3) ]
│
▼ (Печень: CYP2R1 / CYP27A1)
[ 25(OH)D (Кальцифедиол) ]
│
┌──────────────┴──────────────┐
▼ (Почки: CYP27B1) ▼ (Внепочечные ткани: CYP27B1)
ЭНДОКРИННЫЙ ПУТЬ АУТОКРИННЫЙ / ПАРАКРИННЫЙ ПУТЬ
[ 1,25(OH)₂D (Кальцитриол) ] [ 1,25(OH)₂D (Локальный синтез) ] │ │ • Кишечник (всасывание Ca/P) • Иммуномодуляция (LL-37, дефензины) • Кости (минерализация) • Противовоспалительный эффект • Почки (реабсорбция Ca) • Барьерная функция эпителия
Классический (эндокринный) механизм действия $1{,}25(OH)_2D$ реализован через его связывание с ядерными рецепторами витамина D (VDR) в кишечнике, костях и почках. Кальцитриол стимулирует экспрессию кальций-связывающего белка кальбиндина D9k и каналов TRPV6 в энтероцитах, обеспечивая активный трансклеточный транспорт кальция в тонком кишечнике. При дефиците 25(OH)D всасывание кальция в кишечнике падает с 30–40% до 10–15%, что провоцирует вторичный гиперпаратиреоз, усиление остеокластической резобции кости и нарушение минерализации остеоида (картина рахита у младенцев или остеомаляции у подростков) [7, 10].
Внекостные (внеренальные) эффекты: аутокринно-паракринная система
Современные исследования показывают, что витамин D выступает в роли системного регулятора как иммунной, так и метаболической активности. Рецепторы VDR и фермент CYP27B1 обнаруживаются более чем в 30 типах тканей. Среди них — альвеолярные макрофаги, дендритные клетки, T- и B-лимфоциты, эпителиоциты бронхов, кератиноциты и эндотелий [8, 12].
Внепочечный синтез $1{,}25(OH)_2D$ отличается от почечного тем, что не подвержен влиянию ПТГ и FGF-23. Его лимитирующим фактором выступает лишь уровень субстрата — циркулирующего 25(OH)D. Это означает, что для достижения локальных иммунопротективных эффектов необходима более высокая концентрация 25(OH)D в сыворотке, чем та, что требуется для предотвращения классического рахита. Так, для иммунопротекции необходим уровень ≥30 нг/мл, в то время как для защиты от рахита достаточно ≥20 нг/мл [8, 24].
Стимуляция TLR2/1 (бактерии/вирусы)
│
▼
Повышение экспрессии CYP27B1
│
▼
Локальный конверт 25(OH)D ──► 1,25(OH)₂D
│
▼
Активация VDR в макрофаге
│
┌───────────────┴───────────────┐
▼ ▼
Индукция кателицидина LL-37 Экспрессия β-дефензина 2
│ │
└───────────────┬───────────────┘
▼
Прямая литическая активность против вирусов
и грамотрицательных бактерий
Основные внекостные эффекты у детей включают:
Противоинфекционная защита активируется при распознавании патогенов Toll-подобными рецепторами (TLR2/1) на макрофагах, что приводит к ап-регуляции CYP27B1 и VDR. В результате локально образующийся $1{,}25(OH)_2D$ запускает транскрипцию генов антимикробных пептидов — кателицидина (LL-37) и $\beta_2$-дефензина. Эти пептиды разрушают клеточные мембраны бактерий и оболочки вирусов [9, 12, 15]. В системном метаанализе 2025 года (Jolliffe D.A. et al.), который объединил данные RCT, было показано, что ежедневный или еженедельный прием профилактических доз холекальциферола значительно снижает заболеваемость ОРВИ (ОШ 0,92; 95% ДИ: 0,86–0,99). Наибольший защитный эффект наблюдается у детей с исходным уровнем 25(OH)D <20 нг/мл [15].
Кальцитриол также влияет на адаптивный иммунный ответ, подавляя созревание дендритных клеток и уменьшая синтез провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-12, TNF-$\alpha$, IFN-$\gamma$). Он стимулирует дифференцировку регуляторных T-клеток ($T_{reg}$), что снижает риск аутоиммунных реакций и атопических заболеваний, таких как атопический дерматит и бронхиальная астма [10, 12].
Кроме того, $1{,}25(OH)_2D$ повышает экспрессию окклюдина, клодина-1 и ZO-1 в бронхиальном и кишечном эпителии, что укрепляет физический барьер против инфекционных агентов [9, 15].
---
Анализ факторов риска развития дефицита у детей
Формирование недостаточности витамина D у детей определяется комплексом эндогенных и экзогенных детерминант.
┌────────────────────────────────────────┐
│ ФАКТОРЫ РИСКА ГИПОВИТАМИНАЗА D │
└───────────────────┬────────────────────┘
│
┌────────────────────────────┼────────────────────────────┐
▼ ▼ ▼
Географические и Биологические и Соматические и экологические возрастные нутритивные ────────────────── ────────────────── ────────────────── • Геогр. широта >42° N • Периоды спурта роста • Недостаточность у • Низкий УФ-индекс (0-2 года, пубертат) матери при б-сти • Смог / облачность • Тёмный фототип кожи • Вскармливание нативной • Избыточный SPF (II-IV по Фицпатрику) медициной/молоком • Экранозависимость • Ожирение (секвестрация • Синдромы мальабсорбции (гиподинамия) в жировой ткани) (муковисцидоз, ЦМФ) ```
Стратегии профилактики дефицита витамина D у детей существенно различаются в зависимости от географической широты регионов, степени инсоляции, традиций фортификации пищевых продуктов и принятых национальных стандартов оказания педиатрической помощи.
В Российской Федерации основополагающим документом, регламентирующим назначение холекальциферола, выступает Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков в Российской Федерации: современные подходы к коррекции» и сопутствующие клинические рекомендации Минздрава РФ. С учетом расположения преобладающей части территории страны севернее 35° северной широты, российские стандарты предусматривают более высокие базовые профилактические дозировки по сравнению с руководствами Западной Европы и Северной Америки.
Согласно отечественным протоколам, всем детям раннего возраста показана непрерывная профилактика холекальциферолом без перерыва на летние месяцы (за исключением случаев регулярной инсоляции в южных широтах) [1, 4, 6]:
0–12 месяцев: 1000 МЕ/сутки (независимо от вида вскармливания — грудного или искусственного);
1–3 года: 1500 МЕ/сутки;
3–18 лет*: 1000–1500 МЕ/сутки (в зависимости от региона проживания, массы тела и сезона).
Исследования, осуществленные в разных регионах России, показывают, что назначение стандартной дозы 1000–1500 МЕ в сутки детям младшего возраста способствует достижению целевого уровня 25(OH)D в сыворотке (выше 30 нг/мл) у 85–92% детей [2, 6]. Одновременно использование устаревших дозировок в диапазоне 400–500 МЕ в сутки или попытки улучшения статуса с помощью обычных поливитаминов, содержащих от 200 до 400 МЕ холекальциферола, приводит к тому, что 60–70% детей в Европейской части России и Сибири продолжают иметь субоптимальный уровень 25(OH)D [3, 5].
В международных рекомендациях наблюдается смещение от унифицированных доз к дифференцированной профилактике:
Эндокринологическое общество США (Endocrine Society, обновление 2024 г.): В руководстве под руководством Demay et al. [28], проанализированном в работах Pilz et al. [22] и Shah et al. [23], впервые четко выделены здоровые популяции и группы риска. Эксперты Endocrine Society советуют детям и подросткам в возрасте от 1 до 18 лет ежедневно принимать витамин D в дозах от 600 до 1000 МЕ, не проводя регулярный мониторинг уровня 25(OH)D. Этот подход основан на данных о снижении риска рахита и вероятности острых респираторных инфекций у детей [22, 23, 28].
Центрально-Европейский консенсус (Płudowski et al.): В документе указаны рекомендации для младенцев: 0–6 месяцев — 400 МЕ/сутки, от 6 до 12 месяцев — 400–600 МЕ/сутки, а для детей от 1 года до 18 лет — 600–1000 МЕ/сутки с мая по сентябрь (при отсутствии достаточной инсоляции) и постоянный прием в осенне-зимний период [7].
Региональные адаптации (Ближневосточный регион / ОАЭ): В странах Ближнего Востока, несмотря на высокий уровень инсоляции, наблюдается значительная распространенность дефицита витамина D, что связано с избеганием солнца и культурными особенностями одежды. Рекомендации в этих регионах предполагают дозы от 600 до 2000 МЕ/сутки для детей старшего возраста и подростков [27].
| Регион / Нормативный документ | Младенцы (0–12 мес) | Дети (1–3 года) | Дети (3–18 лет) | Режим назначения и региональные особенности |
|---|---|---|---|---|
| Россия (Клинреки МЗ РФ / Нац. программа) [1, 4, 6] | 1000 МЕ/сут | 1500 МЕ/сут | 1000–1500 МЕ/сут | Круглогодично, без перерыва на лето (для большинства регионов РФ). |
| Endocrine Society (2024) [22, 23, 28] | 400–800 МЕ/сут | 600–1000 МЕ/сут | 600–1000 МЕ/сут | Эмпирический прием для всех детей 1–18 лет без рутинного 25(OH)D-скрининга. |
| Центральная Европа (Płudowski et al.) [7] | 400–600 МЕ/сут | 600–1000 МЕ/сут | 600–1000 МЕ/сут | Коррекция с учетом массы тела и времени пребывания на солнце. |
| Рекомендации ОАЭ / Страны Персидского залива [27] | 400–800 МЕ/сут | 1000–2000 МЕ/сут | 1000–2000 МЕ/сут | Повышенные дозы из-за низкой реальной инсоляции кожи. Дискуссии в научном сообществе касаются выбора между ежедневным использованием холекальциферола и прерывистыми схемами с высокими дозами, такими как 50 000 МЕ один раз в месяц или 100 000–300 000 МЕ раз в 3–6 месяцев. |
С физиологической позиции, постоянное ежедневное или еженедельное поступление холекальциферола гарантирует равномерное насыщение белка, который связывает витамин D (DBP), и помогает избежать резких изменений уровней свободного 25(OH)D и 1,25(OH)₂D в плазме.
Систематический обзор и метаанализ Jolliffe et al. (2025), основанный на объединении индивидуальных данных участников множества RCT, показал, что только ежедневный или еженедельный прием холекальциферола приводит к значительному снижению риска острых респираторных инфекций (ОШ 0,92; 95% ДИ 0,86–0,99) [15]. В то же время использование редких болюсных сверхдоз (более 100 000 МЕ за один прием) не продемонстрировало аналогичного защитного эффекта вне костной ткани. Более того, в некоторых наблюдениях такие дозы вызывали кратковременную активацию 24-гидроксилазы (CYP24A1) — фермента, отвечающего за катаболизм витамина D, что в итоге приводило к ускоренному снижению уровня 25(OH)D.
В российской педиатрической практике приоритет отдается пролонгированному ежедневному дозированию [1, 6]. Назначение холекальциферола в дозе 1000 МЕ/сутки детям первого года жизни на протяжении 12 месяцев показало выраженный профиль безопасности: ни в одном случае не было зафиксировано превышения уровня 25(OH)D выше 100 нг/мл или развития гиперкальциемии [2, 6]. Напротив, интермиттирующее назначение высокодозных препаратов целесообразно исключительно при низком комплаенсе или в условиях ограниченного доступа к медицинской помощи.
Холекальциферол обладает широким терапевтическим индексом. Токсические эффекты (гиперкальциемия, гиперкальциурия, кальциноз мягких тканей и почек) развиваются преимущественно при устойчивой концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, превышающей 150 нг/мл (375 нмоль/л), что практически не встречается при соблюдении профилактических доз.
Европейское агентство по безопасности продуктов питания (EFSA) и Институт медицины США (IOM) установили следующие верхние допустимые пределы суточного потребления (Upper Intake Level, UL) витамина D: * 0–6 месяцев: 1000 МЕ/сутки; * 6–12 месяцев: 1500 МЕ/сутки; * 1–10 лет: 2000–3000 МЕ/сутки; * 11–18 лет: 4000 МЕ/сутки.
Отечественные исследования подтверждают, что длительное применение физиологических профилактических доз (1000–1500 МЕ/сутки) у детей первых двух лет жизни ведет к формированию целевого уровня 25(OH)D в диапазоне 30–60 нг/мл, не приближаясь к порогу потенциальной токсичности [1, 4]. Мониторинг экскреции кальция с мочой и концентрации кальция в крови при проведении физиологической профилактики у здоровых детей не требуется [22, 28].
Особые группы детей нуждаются в корректировке профилактического режима и лабораторном контроле статуса 25(OH)D.
Дети с ожирением сталкиваются с проблемой депонирования холекальциферола в подкожно-жировой клетчатке, что снижает его биодоступность. В результате, профилактическую дозу необходимо увеличить в 1.5–2 раза, достигая 2000–3000 МЕ в сутки.
У пациентов, получающих противоэпилептическую терапию, индукторы ферментов печени, такие как карбамазепин и фенитоин, ускоряют метаболизм 25(OH)D в неактивные метаболиты. Это приводит к повышенной потребности в холекальцифероле [26].
Дети с хронической болезнью почек (ХБП) испытывают нарушение гидроксилирования в почках, что требует использования нативного холекальциферола для внепочечных тканей в сочетании с активными метаболитами (альфакальцидолом или кальцитриолом). При этом необходим строгий контроль фосфорно-кальциевого обмена [25].