Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Острый тонзиллофарингит (ОТФ) относится к числу наиболее частых причин обращения за первичной медико-санитарной помощью в детской и взрослой популяции [1, 2, 9]. В структуре этиологических факторов изолированного или комбинированного поражения небных миндалин и задней стенки глотки доминируют респираторные вирусы (аденовирусы, вирусы Эпштейна — Барр, энтеровирусы, риновирусы), составляющие до 70–80% всех эпизодов у взрослых и до 50–60% у детей [1, 3]. Среди бактериальных возбудителей ключевое клиническое значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА), выявляемый у 15–30% детей и 5–15% взрослых с симптомами острого воспаления ротоглотки [4, 3, 9].
Основная клиническая проблема амбулаторного этапа заключается в гипердиагностике стрептококкового тонзиллофарингита. По данным анкетирования врачей первичного звена, системная антибактериальная терапия (АМТ) назначается в 65–85% случаев обращения по поводу боли в горле, что кратно превышает реальную распространенность БГСА-инфекции [2, 5]. Необоснованное применение антибиотиков при вирусных ОТФ не ускоряет выздоровление и не предотвращает бактериальную суперинфекцию, однако влечет за собой риски нежелательных лекарственных реакций и может способствовать росту антибиотикорезистентности [5, 9].
Разграничение вирусной и бактериальной этиологии заболевания на основе лишь визуального осмотра оказывается недостаточно чувствительным и специфичным методом [6, 9]. В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями Минздрава РФ, однозначно отличить вирусный от бактериального острого тонзиллита только по клинической картине не представляется возможным [9].
Для БГСА-этиологии характерен ряд физических и анамнестических признаков. Первое, что бросается в глаза, — это острое начало болезни с резким повышением температуры до фебрильных значений; случаи, когда БГСА-тонзиллофарингит протекает с субфебрилитетом, встречаются крайне редко [9]. Боль в горле проявляется ярко и усиливается при глотании. Небные миндалины симметрично увеличиваются и гиперемируются, что позволяет отличить острый тонзиллит от паратонзиллярного абсцесса [9]. На миндалинах можно наблюдать экссудат или экссудативные налеты [6]. Также отмечается болезненный лимфаденит в переднешейной и/или подчелюстной области [9]. При этом отсутствуют катаральные респираторные симптомы, такие как кашель, насморк, осиплость голоса, конъюнктивит и диарея.
Напротив, присутствие ринореи, кашля, стоматита или осиплости может указывать на вирусную природу воспаления, однако однозначно отдифференцировать вирусный и бактериальный острый тонзиллит и фарингит не представляется возможным [1, 3, 9].
| Клинический признак | БГСА-тонзиллофарингит | Вирусный тонзиллофарингит |
|---|---|---|
| Начало заболевания | Внезапное, острое | Постепенное или умеренно острое |
| Лихорадка | Преимущественно фебрильная (>38,0 °C) [9] | Субфебрильная или нормальная |
| Характер поражения миндалин | Симметричное увеличение, гиперемия, экссудат/налеты [9] | Гиперемия, отек; возможны везикулы или афты |
| Регионарный лимфаденит | Болезненные переднешейные/подчелюстные УЗ [9] | Генерализованная или умеренная безболезненная ЛАП |
| Кашель, ринорея, дисфония | Отсутствуют | Часто присутствуют |
Для объективной клинической оценки и стандартизации показаний к лабораторному обследованию была создана шкала Мак-Айзека (McIsaac Score), представляющая собой модификацию шкалы Центора (Centor criteria) с учетом возрастного фактора. Возраст здесь играет решающую роль: наибольшая заболеваемость БГСА-тонзиллитом наблюдается у детей в возрасте от 3 до 14 лет. В то же время у малышей младше 3 лет и взрослых старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии оказывается минимальной [1, 3].
Каждый критерий шкалы оценивается в баллическом эквиваленте (от -1 до +1):
Суммация баллов позволяет стратифицировать пациентов по группам риска и определить оптимальный врачебный маршрут:
Современная стратегия лечения пациентов с острым тонзиллофарингитом (ОТФ) основывается на доказанной или высоковероятной этиологии, связанной с бета-гемолитическим стрептококом группы А (БГСА), перед началом системной антибактериальной терапии (АМТ) [9]. Экспресс-диагностика, осуществляемая с помощью бесприборного иммунохроматографического анализа (Point-of-Care Testing, POCT / Rapid Antigen Detection Test, RADT), позволяет за 5–10 минут выявлять антигены БГСА в мазках, взятых с поверхности миндалин и задней стенки глотки, прямо на амбулаторном приеме [6, 3, 8].
Метаанализ, проведенный Mägdefrau et al. (2025), показал, что использование экспресс-тестов на БГСА в амбулаторной практике существенно снижает общее количество назначаемых антибиотиков при фарингите (отношение шансов OR 0,72; 95% ДИ 0,61–0,85). При этом наблюдается рост точности назначения антибактериальной терапии инфицированным пациентам [8]. Подобные результаты представлены Дроновым и Геппе (2012), которые указывают, что при отрицательном результате экспресс-теста отказ от антибиотикотерапии безопасен и не увеличивает риск осложнений у детей [3].
Несмотря на четкие указания в клинических рекомендациях Минздрава РФ о необходимости подтверждения этиологического фактора БГСА до начала АМТ [9], реальные амбулаторные практики демонстрируют неполное соблюдение протоколов. В исследовании Батищевой и соавт. (2023) показано, что существенная часть врачей первичного звена продолжает опираться на субъективное восприятие тяжести состояния пациента, назначая системные антибиотики широкого спектра (включая макролиды и фторхинолоны) без предварительного тестирования [2]. Это подчеркивает необходимость строгого внедрения алгоритмов, основанных на шкале Мак-Айзека, в сочетании с POCT-диагностикой [6, 8, 5].
Своевременная и точная верификация БГСА-инфекции, за которой следует полный 10-дневный курс антибиотикотерапии пенициллинового ряда, критически важна для полной эрадикации возбудителя. Препарат выбора — амоксициллин. Это позволяет предотвратить серьезные осложнения, такие как острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца [4, 9]. Важно отметить, что систематический отказ от антибиотиков у пациентов с 0–1 баллом по шкале Мак-Айзека может способствовать сдерживанию антимикробной резистентности как в детской, так и во взрослой популяции [5].
Назначение системной антимикробной терапии (АМТ) при остром тонзиллофарингите (ОТФ) оправдано строго при доказанной бактериальной этиологии или при высокой вероятности инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes) [9]. Эмпирическое применение системных антибиотиков при вирусной природе заболевания не ускоряет купирование симптомов и не предотвращает вторичную бактериальную суперинфекцию [9].
Экспресс-диагностика (Point-of-Care Testing, POCT) методом иммунохроматографического выявления антигенов БГСА в мазках с поверхности миндалин и задней стенки глотки [6, 3] является ключевым элементом в принятии решения о начале антибактериальной терапии. Метаанализ A. S. Mägdefrau и соавт. (2025) показывает, что систематическое внедрение POCT в амбулаторную практику может снизить частоту необоснованного назначения антибиотиков, при этом сохраняя благоприятные клинические исходы [8].
В реальной амбулаторной практике наблюдаются отклонения от клинических протоколов. Результаты анкетирования врачей первичного звена показывают, что АМТ назначается избыточно, даже при отсутствии лабораторного или экспресс-подтверждения бактериальной инфекции [2]. Чтобы справиться с проблемой антибиотикорезистентности и минимизировать риски побочных эффектов, необходимо строго следовать согласованным педиатрическим и терапевтическим стандартам рациональной АМТ [5].
Сохраняющаяся 100% чувствительность Streptococcus pyogenes к бета-лактамным антибиотикам делает незащищенный амоксициллин препаратом первой линии для системной антибактериальной терапии при БГСА-тонзиллофарингите [9, 4]. В случаях, когда нет анамнестических данных о недавнем приеме бета-лактамов или отсутствует рецидивирующее течение, применение защищенных пенициллинов или цефалоспоринов не дает никаких преимуществ в качестве стартовой терапии.
Рекомендуемые режимы дозирования амоксициллина при БГСА-этиологии ОТФ [9]: * Взрослые: 500 мг перорально 2–3 раза в сутки. * Дети: 50 мг/кг/сутки перорально, разделенные на 2 приема (максимальная суточная доза — 1000 мг).
Успешная эрадикация возбудителя зависит от строгого соблюдения продолжительности лечения. Стандартный курс пероральной амоксициллина составляет 10 дней [9, 4]. Если пациент прекращает приём препарата на 2–3-й день, когда наблюдается быстрое улучшение состояния, это не гарантирует полную эрадикацию S. pyogenes. В таких случаях возрастает риск формирования бактерионосительства и значительно увеличивается вероятность развития острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и повторных эпизодов заболевания [4]. Врачебное консультирование обязательно должно включать разъяснение пациентам и родителям важности завершения полного 10-дневного курса антибиотикотерапии [9].
| Клинический параметр | Стандарт рекомендаций Минздрава РФ [9] | Доказательное обоснование |
|---|---|---|
| Показания к системной АМТ | Доказанная БГСА-инфекция (POCT/посев) или высокая вероятность по клиническим шкалам | Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности 5) [9] |
| Препарат выбора (I линия) | Амоксициллин (внутри) | 100% чувствительность S. pyogenes к бета-лактамам [9, 4] |
| Режим дозирования (дети) | 50 мг/кг/сут в 2 приема (макс. 1000 мг/сут) | Достижение необходимой терапевтической концентрации в ткани миндалин [9] |
| Режим дозирования (взрослые) | 500 мг 2–3 раза в сутки | Стандартный эрадикационный режим [9] |
| Длительность курса АМТ | 10 дней | Полная эрадикация БГСА, профилактика ОРЛ [9, 4] |
| Симптоматическая терапия | Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, кетопрофен) | Уменьшение болевого синдрома и лихорадки [9] |
Патогенетическое и симптоматическое лечение ОТФ направлено на купирование болевого синдрома и снижение системной воспалительной реакции. Для контроля боли в горле и лихорадки рекомендовано назначение системных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в частности ибупрофена или кетопрофена [9].
Местные антисептические и противомикробные средства выполняют лишь вспомогательную функцию. В клинической практике используются различные топические формы препаратов, включая исторические данные об эффективности фузафунгина [7]. Однако местное воздействие не способно полностью устранить БГСА из паренхимы миндалин, не предотвращает системные осложнения и не может заменить системную антимикробную терапию при подтвержденном стрептококковом тонзиллофарингите [9].