TAP-блок при лапароскопической аппендэктомии у детей: эффективность

Ключевые положения

Прямых РКИ, которые сравнивали бы именно поперечный блок плоскости (TAP-блок) с плацебо или со стандартной мультимодальной анальгезией при лапароскопической аппендэктомии у детей, в мировой литературе крайне мало, и их результаты в основном отрицательные. Ключевое исследование — проспективное рандомизированное исследование Sandeman и соавт. 2011 года (n=93, дети 7–16 лет): добавление ультразвук-контролируемого TAP-блока к инфильтрации портов ропивакаином не снизило долю детей, которым потребовалось более 200 мкг/кг морфина (69 % против 69 %, p=0,99), не изменило общее потребление морфина, время до первого обезболивания и длительность госпитализации, а лишь удлинило операцию в среднем на 14 минут [1]. Это означает, что при лапароскопической аппендэктомии у детей TAP-блок как дополнение к уже проведённой инфильтрации местным анестетиком не даёт клинически значимого прироста обезболивания.

Более поздние данные подтверждают эту картину: многоцентровое двойное слепое РКИ III фазы Bloy и соавт. 2026 года (n=96, дети 3–15 лет) показало, что TAP-блок не превосходит инфильтрацию местным анестетиком мест введения троакаров по суммарной дозе налбуфина за 24 часа (0,2 [0,0–0,2] мг/кг в обеих группах, p=0,95) и по шкале FLACC (p=0,78) [2]. Ретроспективный анализ Motta и соавт. 2024 года (n=90) при лапароскопической аппендэктомии у детей не выявил различий в потреблении наркотических анальгетиков, хотя отметил сокращение времени до выписки (4,1 против 11,0 ч, p=0,039) [3].

Таким образом, при лапароскопической аппендэктомии у детей TAP-блок не является доказанно эффективным методом снижения потребности в опиоидах сверх стандартной мультимодальной анальгезии с инфильтрацией портов. Напротив, при открытых операциях и при других абдоминальных вмешательствах (грыжесечение, орхипексия, пиелопластика) TAP-блок демонстрирует умеренный опиоид-сберегающий эффект [4][5][6].

Эффективность TAP-блока при лапароскопической аппендэктомии у детей

Основной вопрос — снижает ли TAP-блок потребление опиоидов и интенсивность боли у детей после лапароскопической аппендэктомии — имеет на сегодняшний день отрицательный ответ в наиболее качественных исследованиях. Sandeman и соавт. (2011, РКИ, n=93) — единственное крупное проспективное рандомизированное исследование, специально посвящённое этой процедуре у детей. Первичный исход — доля пациентов, использовавших более 200 мкг/кг морфина через помпу контролируемой анальгезии — составил 69 % в группе TAP-блока и 69 % в контрольной группе (p=0,99). Вторичные исходы (общее потребление морфина, время до первого использования анальгетиков, шкалы седации, послеоперационная тошнота и рвота, время до выписки) также не различались. Единственное преимущество — снижение оценки боли в палате пробуждения (медиана 0 против 2 баллов, p=0,03) — было краткосрочным и не сопровождалось клинически значимыми различиями в дальнейшем [1].

Важно отметить, что в исследовании Sandeman все пациенты, включая контрольную группу, получали инфильтрацию мест введения портов ропивакаином. Это ключевое методологическое обстоятельство: TAP-блок добавлялся к уже существующей регионарной анальгезии, а не сравнивался с плацебо. Именно поэтому результат не следует интерпретировать как «TAP-блок не работает вообще» — скорее, он не даёт дополнительного выигрыша поверх инфильтрации портов [1].

Многоцентровое РКИ Bloy и соавт. (2026, n=96) напрямую сравнило TAP-блок с инфильтрацией местным анестетиком мест введения троакаров (LAWI) при лапароскопической аппендэктомии у детей. Первичный исход — суммарная доза налбуфина за 24 часа — составил 0,2 [0,0–0,2] мг/кг в группе TAP и 0,2 [0,0–0,2] мг/кг в группе инфильтрации (p=0,95). Оценки по шкале FLACC на 1, 2, 6, 12 и 24 часа также не различались (p=0,78). Время до первой дозы налбуфина и до первой мобилизации не имело значимых различий [2]. Это исследование подтверждает: при лапароскопической аппендэктомии у детей TAP-блок не превосходит простую инфильтрацию мест введения троакаров.

Ретроспективное исследование Motta и соавт. (2024, n=90, дети 0–18 лет) оценивало эффективность TAP-блока, выполненного по анатомическим ориентирам (без ультразвука), при лапароскопической аппендэктомии по поводу неосложнённого аппендицита. Авторы не обнаружили статистически значимых различий в потреблении наркотических анальгетиков между группами, но отметили сокращение среднего времени до выписки (4,1 против 11,0 ч, p=0,039) и отсутствие увеличения времени операции [3]. Однако ретроспективный дизайн и отсутствие стандартизации анальгезии ограничивают интерпретацию этих данных.

Пилотное исследование, специально посвящённое сравнению TAP-блока с инфильтрацией раны при лапароскопической аппендэктомии у детей, также ставило своей целью оценить эффективность TAP-блока в контроле боли в этой популяции, что отражает сохраняющийся интерес к прямому сопоставлению двух методик [7]. Более раннее небольшое однослепое исследование (n=40, дети 4–16 лет) с TAP-блоком в треугольнике Пти (0,25 мл/кг 0,25 % бупивакаина) показало снижение оценки по шкале Wong-Baker FACES через 2 часа после аппендэктомии (5,05 ± 2,83 против 6,30 ± 2,21), однако суммарная интенсивность боли за 24 часа значимо не различалась (3,10 ± 1,33 против 3,60 ± 1,63; p>0,05) [8]. Эти данные согласуются с общей картиной краткосрочного, но не устойчивого эффекта.

Систематический обзор Slouha и соавт. (2023), посвящённый управлению болью при лапароскопической аппендэктомии у детей, включил 19 исследований и отметил, что стратегии обезболивания варьируют от комбинаций анальгетиков до нервных блокад и инфильтрации ран. Авторы подчёркивают снижение потребности в послеоперационных анальгетиках при использовании неопиоидных препаратов и новых методик, но не выделяют TAP-блок как доказанно эффективный именно при этой операции [9].

Следует учитывать, что лапароскопическая аппендэктомия у детей сопровождается болью смешанного генеза: соматической (от портов и манипуляций на брюшной стенке) и висцеральной (от пневмоперитонеума и тракции). TAP-блок обеспечивает преимущественно соматическую анальгезию передней брюшной стенки (дерматомы T7–L1 при среднеподмышечном доступе), но не покрывает висцеральный компонент [10][11]. Это анатомическое ограничение может объяснять отсутствие значимого эффекта при лапароскопических вмешательствах, где висцеральная боль играет существенную роль. Именно на преодоление этого ограничения направлен интерес к блокаде квадратной мышцы поясницы (QLB), которая за счёт распространения местного анестетика по тораколюмбальной фасции обеспечивает как соматическую, так и висцеральную анальгезию, и потому рассматривается как потенциально более подходящий вариант при лапароскопических операциях [12].

Сравнение с другими регионарными блокадами при детской абдоминальной хирургии

Хотя TAP-блок не показал преимуществ при лапароскопической аппендэктомии, при других абдоминальных операциях у детей он демонстрирует умеренную эффективность. Систематический обзор Thanneeru и соавт. (2024, 13 РКИ, n=910, дети от 6 месяцев до 21 года) оценивал различные ультразвук-контролируемые блокады при абдоминальных операциях. TAP-блок применялся у 47,76 % пациентов, квадратная мышца поясницы (QLB) — у 26,92 %. Авторы отметили, что TAP-блок был менее эффективен в двух исследованиях, а QLB показал превосходство над TAP и каудальной блокадой по послеоперационным болевым шкалам и длительности госпитализации. Осложнений не зарегистрировано ни в одном из исследований [4].

Мета-анализ Aldalati и соавт. (2025, 9 исследований) сравнивал QLB и TAP-блок при нижних абдоминальных операциях у детей. QLB превзошёл TAP-блок по снижению оценки FLACC (MD −0,37; 95 % ДИ −0,51…−0,23; p<0,00001), снижению потребности в спасательной анальгезии (ОР 0,25; 95 % ДИ 0,13…0,49; p<0,0001), увеличению времени до первого обезболивания (MD 1,04 ч; 95 % ДИ 0,38…1,71; p=0,002) и снижению потребления парацетамола (SMD −1,40; 95 % ДИ −2,43…−0,36; p=0,008). Различий по тошноте, рвоте и частоте сердечных сокращений не выявлено [5]. Это позволяет предположить, что при выборе регионарной блокады для нижних абдоминальных операций у детей QLB может быть предпочтительнее TAP-блока. Преимущество QLB над TAP подтверждается и во взрослой популяции: при лапароскопических абдоминальных операциях медиана кумулятивного потребления морфина за первые сутки была значимо выше в группе TAP (6 мг [13, 14] против 3 мг [13, 15], p≤0,0001), а время до первого обезболивания — короче (8 ч [13, 16] против 17 ч [16, 17], p≤0,001) [18]. Аналогичная закономерность отмечена при тотальной абдоминальной гистерэктомии, где группа QLB потребляла значимо меньше фентанила и морфина, а длительность послеоперационной анальгезии была больше, чем при TAP [19], и при кесаревом сечении, где время до спасательной анальгезии составило 68,77 ± 1,74 ч для QLB против 13,3 ± 1,21 ч для TAP (p<0,001) [14].

Скоупинг-обзор по применению QLB в детской желудочно-кишечной хирургии (29 исследований) показал, что блок чаще всего выполнялся задним доступом (55 %), а доза местного анестетика варьировала от 0,3 до 1 мл/кг; при этом ни в одном исследовании не измерялись плазменные концентрации местных анестетиков и не оценивалось дерматомное покрытие [15]. Это указывает на существенный пробел в доказательной базе даже для более «перспективного» блока. В детской практике положительные результаты QLB описаны, в частности, при пиелопластике и лапароскопической аппендэктомии [12].

Рандомизированное исследование Alansary и соавт. (2023, n=40, дети 2–11 лет) сравнивало QLB с каудальной анальгезией при открытой почечной хирургии. Время до первого обезболивания было значительно больше в группе QLB (18,8 ± 5,1 против 6,7 ± 0,7 ч, p<0,001), а общее потребление кеторолака и болевые оценки — ниже (p<0,001). Побочные эффекты (тошнота, рвота) не различались, случаев зуда, озноба или угнетения дыхания не отмечено [20].

Рандомизированное исследование Mahmoud Abdel Rady и соавт. (2026, n=90) оценивало добавление дексмедетомидина или дексаметазона к комбинированному TAP-блоку и блоку влагалища прямой мышцы при лапароскопической аппендэктомии у детей. Группа дексмедетомидина показала значительно большее время до первого обезболивания (13,13 ± 2,81 ч) по сравнению с контрольной и дексаметазоновой группами (11,6 ± 2,99 и 7,27 ± 2 ч; p<0,001) и меньшее потребление спасательной анальгезии за 24 часа (490,5 ± 129 против 556 ± 210,4 и 811,5 ± 333,9; p<0,0001). Удовлетворённость была выше, а побочных эффектов меньше в группе дексмедетомидина [21]. Это указывает на то, что адъюванты могут существенно влиять на эффективность блокады, и результаты TAP-блока без адъювантов не следует экстраполировать на все его варианты.

Проспективное обсервационное исследование Gurbuz и соавт. (2025, n=145, дети 8–18 лет) показало, что блок влагалища прямой мышцы (RSB) при лапароскопической аппендэктомии снижает болевые оценки на 3-й час (p<0,001), общее потребление парацетамола за 24 часа (p<0,001) и потребность в спасательных анальгетиках (p=0,047). Однако авторы отметили, что RSB может не покрывать латеральные точки введения троакаров, а покрытие надлобковой области варьирует [22]. Это подчёркивает важность соответствия зоны блокады локализации хирургических доступов.

Наконец, в качестве альтернативы TAP при лапароскопической аппендэктомии у детей изучается блок прямой мышцы спины (ESPB). В одноцентровом двойном слепом РКИ превосходства (дети 6–12 лет, ASA I–II) двусторонний ультразвук-контролируемый ESPB на уровне T8 (0,25 % ропивакаин, 0,5 мл/кг на сторону) сравнивался с отсутствием блока на фоне стандартизированной мультимодальной анальгезии с гидроморфон-помпой и плановым парацетамолом; первичным исходом была кумулятивная доза гидроморфона за 0–24 ч [23]. Это отражает поиск более эффективных фасциально-плоскостных методик для данной операции.

Опиоид-сберегающий эффект и безопасность

Опиоид-сберегающий эффект TAP-блока при абдоминальных операциях у детей подтверждён рядом исследований, но его величина зависит от типа операции. Систематический обзор Kendall и соавт. (2018, 40 РКИ, n=2408) показал, что большинство исследований 2013–2017 годов сообщали о снижении послеоперационной боли и потребления опиоидов при использовании регионарной анестезии. Однако при холецистэктомии, грыжесечении и нелапароскопических крупных абдоминальных операциях значимых различий не выявлено [6].

Обзор Yörükoğlu и соавт. (2026) по регионарной анестезии при распространённых детских операциях (аппендэктомия, грыжесечение, циркумцизия, холецистэктомия, пилоромиотомия) подчёркивает, что регионарные методики в рамках мультимодальной анальгезии снижают потребление опиоидов, ускоряют восстановление и минимизируют такие побочные эффекты, как угнетение дыхания, тошнота и задержка мобилизации. Выбор блокады должен индивидуализироваться с учётом типа операции, характеристик пациента и опыта оператора [24].

Безопасность TAP-блока у детей оценивается как высокая. В систематическом обзоре Thanneeru и соавт. (2024) не зарегистрировано ни одного осложнения во всех 13 включённых исследованиях [4]. Обзор Gentili и соавт. (2024) отмечает, что частота серьёзных осложнений регионарной анестезии у детей низкая, а риск системной токсичности местных анестетиков (LAST) составляет approximately 5–8 на 100 000 случаев [25]. Тем не менее, у новорождённых и младенцев риск LAST повышен из-за незрелости печёночного метаболизма: клиренс местных анестетиков составляет примерно 33 % от взрослого уровня в 1 месяц и 66 % в 6 месяцев, достигая полной зрелости лишь к 8 годам [26].

Рекомендации по дозированию местных анестетиков при фасциально-плоскостных блоках у детей, согласно совместному advisory ASRA-ESRA 2018 года, составляют 0,25–0,75 мг/кг для бупивакаина или ропивакаина при однократном введении (уровень доказательности B1) и 0,1–0,3 мг/кг/ч для непрерывных катетерных методик (уровень B3) [26]. Важно отметить, что дозы для периферических нервных блокад выше (0,5–1,5 мг/кг; уровень B2), что отражает более быстрое всасывание и более высокие пиковые концентрации при фасциально-плоскостных блоках [26].

Обзор Quiroz и соавт. (2026) подчёркивает, что практика педиатрической регионарной анестезии варьирует в зависимости от учреждения, а отсутствие стандартизированных рекомендаций вызывает опасения по поводу безопасности. Возрастные различия в анатомии, физиологии и фармакокинетике ограничивают экстраполяцию взрослых данных [26].

Обзор Rath и Ponde (2026) отмечает, что TAP-блок может демонстрировать вариабельную эффективность в отличие от блока влагалища прямой мышцы, который обеспечивает более предсказуемую анальгезию. Факторы, влияющие на эффективность, включают тип и толщину фасции, давление при инъекции и анатомию пациента [10].

Отдельного внимания заслуживает вопрос концентрации местного анестетика. Проспективное двойное слепое РКИ у реципиентов почечного трансплантата (n=76, по 37 в группе) сравнивало 0,125 % и 0,25 % бупивакаин для TAP-блока: интраоперационное потребление фентанила было значимо ниже в группе 0,25 % (140,5 ± 39,7 против 166,8 ± 44,7 мкг; p=0,009), однако суточное послеоперационное потребление фентанила значимо не различалось (201,5 ± 110,4 против 177,3 ± 104,1 мкг) [27]. Это иллюстрирует, что снижение концентрации может уменьшать системную токсичность без потери послеоперационного опиоид-сберегающего эффекта — важный аргумент при выборе дозы у детей.

Сравнение TAP-блока с плацебо и стандартной анальгезией: сводные данные

Прямых сопоставимых числовых данных по TAP-блоку именно при лапароскопической аппендэктомии у детей немного, но они есть. Ниже приведены ключевые показатели из наиболее релевантных исследований.

Как видно из таблицы, при лапароскопической аппендэктомии у детей TAP-блок не превосходит инфильтрацию мест введения троакаров по потреблению опиоидов и болевым шкалам. Единственное исследование, показавшее преимущество, использовало комбинацию TAP-блока с блоком влагалища прямой мышцы и адъювант дексмедетомидин [21], что не позволяет изолированно оценить вклад TAP-блока.

Подгруппы и факторы, влияющие на эффективность

Возраст пациента может влиять на эффективность TAP-блока. Обзор Quiroz и соавт. (2026) отмечает, что у детей младшего возраста (особенно новорождённых и младенцев) анатомические и физиологические различия — более тонкие и эластичные фасции, более рыхлая соединительная ткань, повышенное содержание воды в организме — могут приводить к более предсказуемому распространению местного анестетика и более быстрому началу действия, но одновременно повышают риск системной токсичности из-за незрелости метаболизма [26].

Тип хирургического доступа имеет значение. При открытых операциях TAP-блок демонстрирует более выраженный эффект, чем при лапароскопических. Систематический обзор и мета-анализ Brogi и соавт. (2016, 51 РКИ) показал, что при аппендэктомии и паховой хирургии TAP-блок снижал оценку боли через 6 часов на 2,49 балла (95 % ДИ −4,70…−1,17; p=0,001), через 12 часов — на 3,92 балла (95 % ДИ −4,98…−2,86; p<0,001), через 24 часа — на 1,67 балла (95 % ДИ −2,38…−0,96; p<0,001), а потребление морфина за 24 часа — на 20,37 мг (95 % ДИ −29,70…−11,05; p<0,001) [28]. Однако эти данные получены преимущественно у взрослых и при открытых вмешательствах.

Техника выполнения блока также влияет на результат. Обзор Abdallah и соавт. (2012, 18 РКИ) отметил, что улучшение анальгезии наблюдалось при лапаротомии для колоректальной хирургии, лапароскопической холецистэктомии и открытой и лапароскопической аппендэктомии. Прослеживалась тенденция к лучшим результатам при использовании 15 мл местного анестетика и более на сторону. Все 5 исследований, где TAP-блок выполнялся в треугольнике Пти, и 7 из 12 исследований с доступом по средней подмышечной линии продемонстрировали некоторые преимущества. 8 из 9 исследований с прединцизионным TAP-блоком и 4 из 9 с постинзионным показали лучшие результаты [29]. Обзор по TAP-блоку в целом подтверждает, что эффект более выражен при выполнении блока до операции и является дозозависимым по местному анестетику; при лапароскопической холецистэктомии эффект TAP эквивалентен инфильтрационной анальгезии, а при лапароскопической резекции толстой кишки — полезен [30].

Исследование Taylor и соавт. (2022, n=51, дети, средний возраст 5,9 лет) оценивало точность лапароскопически-ассистированного TAP-блока, выполненного хирургом под лапароскопической визуализацией. Ультразвуковая верификация показала, что местный анестетик был доставлен в правильную плоскость лишь в 57,5 % случаев (53,5 из 93 блоков), при этом согласие между двумя слепыми анестезиологами-ревьюерами составило 77,4 % [31]. Это означает, что почти в половине случаев блок просто не выполнялся в нужной плоскости, что может объяснять часть отрицательных результатов.

Наличие адъювантов существенно меняет эффективность. Mahmoud Abdel Rady и соавт. (2026) показали, что добавление дексмедетомидина к комбинации TAP + RSB значительно увеличивает время до первого обезболивания и снижает потребление спасательной анальгезии [21]. Обзор Mathew и соавт. (2024) отмечает, что дексмедетомидин и клонидин как адъюванты к периферическим нервным блокадам у детей усиливают анальгетический эффект, но эффект ограничен 8 часами после операции и сопровождается повышенным риском брадикардии и седации [16]. Сравнительное исследование адъювантов (бупивакаин + сульфат магния против бупивакаина + дексмедетомидина, n=60, взрослые, лапароскопические операции) показало, что первичный исход — длительность послеоперационной анальгезии — и вторичные исходы (ВАШ, суммарное потребление анальгетиков за 24 ч, гемодинамика, нежелательные явления) различаются между режимами, что подтверждает значимость выбора адъюванта для TAP-блока [13].

Ожирение может влиять на эффективность блокады. Обзор Pelizzo и соавт. (2026) отмечает, что у детей с ожирением изменяется фармакокинетика и фармакодинамика препаратов, что требует дозирования на основе расчётной массы тела и аллометрических моделей. Кроме того, повышенная толщина брюшной стенки и избыток жировой ткани могут ограничивать визуализацию при ультразвуке и затруднять выполнение блокады [32].

Наконец, TAP-блок может влиять не только на боль, но и на респираторные исходы. РКИ у 100 детей, перенёсших лапароскопическую двустороннюю герниопластику, показало, что ультразвук-контролируемый TAP-блок (0,3 мл/кг 0,5 % ропивакаина) на фоне протективной вентиляции снижал частоту анестезиологического ателектаза при выписке из палаты пробуждения с 84 % до 24 % (ОР 0,062; 95 % ДИ 0,019–0,179; p<0,001) [33]. Это расширяет представление о потенциальных преимуществах блока за пределами чисто анальгетического эффекта.

Противоречия между исследованиями

Основное противоречие касается эффективности TAP-блока при лапароскопической аппендэктомии у детей. Sandeman и соавт. (2011) и Bloy и соавт. (2026) не нашли преимуществ TAP-блока над инфильтрацией мест введения троакаров [1][2]. В то же время Mahmoud Abdel Rady и соавт. (2026) показали значительное улучшение при добавлении дексмедетомидина к комбинации TAP + RSB [21]. Это противоречие объясняется различиями в дизайне: в первом случае TAP-блок сравнивался с активным контролем (инфильтрация), во втором — оценивался эффект адъюванта, а не самого блока.

Кроме того, ретроспективное исследование Motta и соавт. (2024) показало сокращение времени до выписки без различий в потреблении опиоидов [3], что может отражать влияние других факторов (например, организационных особенностей стационара), а не специфического эффекта блокады.

Систематический обзор Hamill и соавт. (2017) по оптимизации восстановления после лапароскопической аппендэктомии прямо указывает, что TAP-блоки не снижают боль после лапароскопической аппендэктомии значимо, и рекомендует рассмотреть интраперитонеальную местную анестезию, хотя исследования у детей отсутствуют [34]. Это согласуется с отрицательными результатами Sandeman и Bloy.

Различия в результатах могут также объясняться гетерогенностью методик: разные подходы к TAP-блоку (среднеподмышечный, подрёберный, задний), разные концентрации и объёмы местного анестетика, разное время выполнения (до или после разреза), использование или отсутствие ультразвуковой навигации. Обзор Abdallah и соавт. (2012) подчёркивает, что понимание роли TAP-блока в современной практике остаётся ограниченным из-за вариабельности техник и доз [29].

Наконец, часть противоречий может объясняться тем, что TAP-блок — лишь один из многих интерфасциальных блокад, и его место в периоперационном обезболивании следует оценивать в контексте более широкого класса методик, чьи преимущества, техники и осложнения активно изучаются [35].

Ограничения доказательной базы

Доказательная база по TAP-блоку при лапароскопической аппендэктомии у детей имеет несколько существенных ограничений. Во-первых, количество РКИ, специально посвящённых этой процедуре, крайне мало: фактически только два исследования (Sandeman 2011 и Bloy 2026) являются проспективными рандомизированными и имеют адекватный дизайн [1][2]. Остальные данные получены из ретроспективных анализов или исследований смешанных популяций.

Во-вторых, гетерогенность методик TAP-блока (разные доступы, концентрации, объёмы, время выполнения) затрудняет синтез данных. Обзор Abdallah и соавт. (2012) прямо указывает, что не удалось определить оптимальные хирургические процедуры, дозировки, техники и время выполнения TAP-блока [29].

В-третьих, в большинстве исследований TAP-блок сравнивается с активным контролем (инфильтрация местным анестетиком), а не с плацебо. Это методологически правильно, но затрудняет оценку «чистого» эффекта блока по сравнению с отсутствием какой-либо регионарной анальгезии.

В-четвёртых, в педиатрической популяции существуют возрастные ограничения: большинство исследований включают детей старше 3–7 лет, тогда как данные по новорождённым и младенцам крайне ограничены. Обзор Quiroz и соавт. (2026) подчёркивает, что фармакокинетика местных анестетиков у детей младшего возраста существенно отличается, и экстраполяция данных старших детей неправомерна [26].

В-пятых, отсутствуют исследования, оценивающие долгосрочные исходы (хроническая послеоперационная боль, неврологическое развитие) при использовании TAP-блока у детей. Обзор Pardessus и соавт. (2026) отмечает, что хроническая послеоперационная боль затрагивает до 50 % pediatric surgical patients после крупных операций, и хотя регионарная анальгезия может снижать риск её развития, прямых доказательств у детей недостаточно [36].

В-шестых, сохраняется неопределённость в отношении того, насколько ультразвуковая навигация улучшает исходы фасциально-плоскостных блокад у детей: систематический обзор, специально посвящённый этому вопросу, оценивал, даёт ли ультразвук клиническое преимущество в снижении частоты неудач и осложнений при нейроаксиальных и периферических блокадах у детей [37].

Наконец, большинство мета-анализов по TAP-блоку включают преимущественно взрослых пациентов или смешанные популяции, что ограничивает их применимость к детям. Обзор Kendall и соавт. (2018) подчёркивает необходимость дополнительных РКИ для установления роли регионарной анестезии в педиатрической практике [6].

Клинические рекомендации и их отражение в литературе

Рекомендации PROSPECT (2024) по периоперационному управлению болью при аппендэктомии, основанные на систематическом обзоре 94 исследований, указывают, что базовые анальгетики (парацетамол и НПВС) должны назначаться периоперационно как при открытой, так и при лапароскопической аппендэктомии. Лапароскопический доступ предпочтителен из-за более низких болевых оценок. Для лапароскопической аппендэктомии рекомендуются трёхпортовый доступ и инстилляция интраперитонеального местного анестетика. Для открытой аппендэктомии рекомендуется предоперационный односторонний TAP-блок; если это невозможно — прединцизионная инфильтрация местными анестетиками. Опиоиды должны использоваться только как спасательная анальгезия. Доказательства по TAP-блоку при лапароскопической аппендэктомии ограничены [38].

Это ключевой момент: рекомендации PROSPECT не поддерживают рутинное использование TAP-блока при лапароскопической аппендэктомии, отдавая предпочтение интраперитонеальной инстилляции местного анестетика. Для открытой аппендэктомии TAP-блок рекомендуется, что согласуется с данными о его эффективности при открытых вмешательствах [38].

Обзор Yörükoğlu и соавт. (2026) по регионарной анестезии при распространённых детских операциях подчёркивает, что выбор блокады должен индивидуализироваться с учётом типа операции, характеристик пациента и опыта оператора. Регионарные методики в рамках мультимодальной анальгезии обладают значительным потенциалом для улучшения послеоперационных исходов, но их рутинное внедрение требует ультразвуковой навигации и соответствующего обучения [24].

Обзор Yucal и Aksu (2025) отмечает, что фасциально-плоскостные блокады, включая TAP, относительно просты в освоении и безопасны, обеспечивают адекватное обезболивание при минимизации потребления опиоидов. Однако авторы подчёркивают, что внедрение регионарной анестезии в педиатрическую практику остаётся недостаточным из-за опасений по поводу осложнений [11].

Обзор Rath и Ponde (2026) указывает, что TAP-блок может демонстрировать вариабельную эффективность в отличие от блока влагалища прямой мышцы, который обеспечивает более предсказуемую анальгезию. Роль фасциально-плоскостных блокад лучше всего позиционировать как дополнение к комплексному мультимодальному режиму обезболивания [10].

В более широком контексте анестезиологического обеспечения лапароскопических и роботизированных вмешательств подчёркивается, что, несмотря на уменьшение размеров разрезов, периоперационные задачи для анестезиолога не упрощаются и могут быть даже сложнее, чем при открытых операциях, — что дополнительно обосновывает осторожный, индивидуализированный подход к выбору регионарных методик [39].

Заключение

Суммируя данные, можно сказать, что при лапароскопической аппендэктомии у детей TAP-блок не демонстрирует клинически значимого преимущества над стандартной мультимодальной анальгезией с инфильтрацией мест введения троакаров. Ключевое РКИ Sandeman и соавт. (2011, n=93) показало отсутствие различий в потреблении морфина и болевых шкалах, а многоцентровое РКИ Bloy и соавт. (2026, n=96) подтвердило отсутствие превосходства TAP-блока над инфильтрацией троакаров по потреблению налбуфина и оценкам FLACC [1][2]. Рекомендации PROSPECT (2024) также не поддерживают рутинное использование TAP-блока при лапароскопической аппендэктомии, отдавая предпочтение интраперитонеальной инстилляции местного анестетика [38].

Тем не менее, TAP-блок остаётся эффективным и безопасным методом при других абдоминальных операциях у детей, особенно при открытых вмешательствах (грыжесечение, орхипексия, пиелопластика), где он снижает потребление опиоидов и болевые оценки [4][5][6]. При лапароскопических операциях его эффективность ограничена преимущественно соматическим компонентом боли, тогда как висцеральный компонент, связанный с пневмоперитонеумом, остаётся неблокированным [10][11]. Именно поэтому в качестве альтернатив рассматриваются QLB, обеспечивающий и соматическую, и висцеральную анальгезию [12], а также ESPB, изучаемый специально при лапароскопической аппендэктомии у детей [23].

Неопределённость сохраняется в отношении оптимальной техники, дозировки и времени выполнения TAP-блока, а также роли адъювантов (дексмедетомидин, дексаметазон, сульфат магния), которые могут существенно улучшать его эффективность [21][16][13]. Кроме того, точность выполнения блока имеет значение: лапароскопически-ассистированный TAP-блок, выполненный хирургом, обеспечивает доставку местного анестетика в правильную плоскость лишь в 57,5 % случаев [31].

Для практики это означает, что при лапароскопической аппендэктомии у детей рутинное использование TAP-блока не оправдано; предпочтительнее стандартная мультимодальная анальгезия с инфильтрацией мест введения троакаров и, возможно, интраперитонеальной инстилляцией местного анестетика. TAP-блок может рассматриваться как компонент мультимодальной анальгезии при открытых абдоминальных операциях или при невозможности выполнения других регионарных методик. При выборе регионарной блокады для нижних абдоминальных операций у детей следует учитывать, что QLB может обеспечивать более длительную и эффективную анальгезию, чем TAP-блок [5].

Источники

1. [1] Sandeman D J, Bennett M, Dilley A V. Ultrasound-guided transversus abdominis plane blocks for laparoscopic appendicectomy in children: a prospective randomized trial.. British journal of anaesthesia. 2011 · РКИ. doi:10.1093/bja/aer069
2. [2] Bloy Geoffrey, Jurine Amelie, Pili-Floury Sebastien. Clinical effectiveness of transversus abdominis plane block versus local anaesthesia wound infiltration for postoperative pain relief after laparoscopic appendicectomy in children: A multicentre, double-blind, randomised, controlled phase III trial.. European journal of anaesthesiology. 2026 · РКИ. doi:10.1097/EJA.0000000000002367
3. [3] Motta Monique, Siretskiy Rachel, Avila Azalia. Efficacy of Landmark-Guided Transverse Abdominis Plane (LTAP) Block in Pediatric Patients Undergoing Laparoscopic Appendectomy.. The American surgeon. 2024. doi:10.1177/00031348241241711
4. [4] Thanneeru SK, Kiran M, Padala SRAN, Gupta A, Ahmad R, Chanchlani R, Gunasekaran . Ultrasound-guided procedures for postoperative pain management in pediatric patients undergoing abdominal surgeries: A systematic review.. 2024 · мета-анализ. doi:10.4103/sja.sja_951_23
5. [5] Aldalati AY, Hussein AM, Ataya R, Alrabadi B, Odat RM, Idrees M, Al-Dabagh A, Ka. Postoperative Analgesic Effects of Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block in Pediatric Lower Abdominal Surgeries: A Systematic Review and Meta-Analysis.. 2025 · мета-анализ. doi:10.2147/jpr.s502044
6. [6] Kendall MC, Alves LJC, Suh EI, McCormick ZL, De Oliveira GS.. Regional anesthesia to ameliorate postoperative analgesia outcomes in pediatric surgical patients: an updated systematic review of randomized controlled trials.. 2018 · мета-анализ. doi:10.2147/lra.s185554
7. [7] NCT04294537. TAP Block or Wound Infiltration for Laparoscopic Pediatric Appendectomy: a Pilot Study [NA] (UNKNOWN). ClinicalTrials.gov. 2020. clinicaltrials.gov
8. [8] Seyedhejazi M, Motarabbesoun S, Eslampoor Y, Taghizadieh N, Hazhir N.. Appendectomy Pain Control by Transversus Abdominis Plane (TAP) Block in Children.. 2019. doi:10.5812/aapm.83975
9. [9] Slouha E, Krumbach B, Gregory JA, Biput SJ, Shay A, Gorantla VR.. Pain Management Throughout Pediatric Laparoscopic Appendectomy: A Systematic Review.. 2023 · мета-анализ. doi:10.7759/cureus.49581
10. [10] Rath A, Ponde V.. Fascial plane blocks in children: Mechanisms, indications, controversies, and practical guidance: A narrative review.. 2026. doi:10.4103/ija.ija_1262_25
11. [11] Yucal NN, Aksu C.. Fascial plane blocks in pediatric anesthesia: A narrative review.. 2025. doi:10.4103/sja.sja_146_25
12. [12] Rytel Hubert, Rashid Bestun, Kaczmarski Peter. Quadratus Lumborum Block: The New Gold Standard in Abdominal Analgesia?. Cureus. 2025. doi:10.7759/cureus.88051
13. [13] S V, B K, M S, B D, Kumar N, Dominic Savio YM.. Postoperative Analgesic Effect of Bupivacaine and Magnesium Sulphate vs. Bupivacaine and Dexmedetomidine in Transversus Abdominis Plane Block.. 2025. doi:10.7759/cureus.100154
14. [14] Verma K, Malawat A, Jethava D, Jethava DD.. Comparison of transversus abdominis plane block and quadratus lumborum block for post-caesarean section analgesia: A randomised clinical trial.. 2019 · РКИ. doi:10.4103/ija.ija_61_19
15. [15] Christensen SMA, Fredensborg M, Brandstrup B, Møller AM.. Application of the Quadratus Lumborum Block in Pediatric Gastrointestinal Surgery: A Scoping Review.. 2026. doi:10.1111/aas.70328
16. [16] Mathew A, Kerolus K, Bitonti N, Guzman A, Moore R, Bergese S.. Back to the Future: Historic Insights and Recent Innovations in Pediatric Regional Anesthesia.. 2024. doi:10.3390/jcm13226704
17. [17] Shakeri A, Alinejadfard M.. The quadro-iliac plane block: a systematic review of a promising novel technique.. 2025 · мета-анализ. doi:10.1186/s12893-025-03320-x
18. [18] Fargaly OS, Boules ML, Hamed MA, Aleem Abbas MA, Shawky MA.. Lateral Quadratus Lumborum Block versus Transversus Abdominis Plane Block in Laparoscopic Surgery: A Randomized Controlled Study.. 2022 · РКИ. doi:10.1155/2022/9201795
19. [19] Yousef NK.. Quadratus Lumborum Block versus Transversus Abdominis Plane Block in Patients Undergoing Total Abdominal Hysterectomy: A Randomized Prospective Controlled Trial.. 2018 · когорта. doi:10.4103/aer.aer_108_18
20. [20] Alansary AM, Badawy A, Elbeialy MAK.. Ultrasound-guided trans-incisional quadratus lumborum block versus ultrasound-guided caudal analgesia in pediatric open renal surgery: a randomized trial.. 2023. doi:10.4097/kja.22774
21. [21] Mahmoud Abdel Rady Marwa, El Fadl Ghada A, El-Morabaa Hany Ahmed Ibraheem. Perioperative analgesic effect of preemptive ultrasound-guided rectus sheath block and transversus abdominis plane block with dexmedetomidine versus dexamethasone for laparoscopic surgery in paediatrics: A randomised trial.. Journal of perioperative practice. 2026 · РКИ. doi:10.1177/17504589241278806
22. [22] Gurbuz H, Karasu D, Doğan AK, Kılıcarslan N.. Rectus sheath blocks for pediatric laparoscopic appendicectomy.. 2025. doi:10.1186/s12871-025-03364-9
23. [23] Yang MW, Cai YZ, Zhang LL, Wang J, Tang R, Sun YY.. Erector spinae plane block for opioid sparing in children undergoing laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial.. 2026 · РКИ. doi:10.3389/fped.2026.1803495
24. [24] Yörükoğlu HU, Aksu C, Yucal NN, Cesur S, Kuş A.. Regional Anesthesia to Save the Day for Kids: A Narrative Review of Literature About the Blocks to Know for Common Pediatric Surgeries.. 2026. doi:10.3390/medicina62010162
25. [25] Gentili L, Scimia P, D'Agostino ML, De Cato A, Pasqualucci A, Varrassi G, Angele. Breaking Down Complications With Locoregional Anesthesia: A Game-Changer for Pain Management in Pediatric Emergencies.. 2024. doi:10.7759/cureus.75299
26. [26] Quiroz C, Jacoby M, Turan A.. Fascial plane blocks in pediatric patients.. 2026. doi:10.1186/s44158-026-00421-8
27. [27] Nonphiaraj S, Siwakul P, Sangsungnern P, Intrapongpan J, Theeragul S, Nuwatkrisi. Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block Using 0.125% versus 0.25% Bupivacaine for Postoperative Opioid Consumption in Kidney Transplant Recipients: A Prospective, Randomized, Double-Blind Clinical Trial.. 2026 · РКИ. doi:10.2147/jpr.s578126
28. [28] Brogi Etrusca, Kazan Roy, Cyr Shantale. Transversus abdominal plane block for postoperative analgesia: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials.. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie. 2016 · мета-анализ. doi:10.1007/s12630-016-0679-x
29. [29] Abdallah Faraj W, Chan Vincent W, Brull Richard. Transversus abdominis plane block: a systematic review.. Regional anesthesia and pain medicine. 2012 · мета-анализ. doi:10.1097/AAP.0b013e3182429531
30. [30] Jakobsson J, Wickerts L, Forsberg S, Ledin G.. Transversus abdominal plane (TAP) block for postoperative pain management: a review.. 2015. doi:10.12688/f1000research.7015.1
31. [31] Taylor Jordan S, Ramamurthi R J, Austin John. Ultrasound Verification of Laparoscopic-Assisted Transversus Abdominis Plane Blocks in Children Undergoing Laparoscopic Procedures.. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Part A. 2022. doi:10.1089/lap.2020.0994
32. [32] Pelizzo G, Calcaterra V, Marinaro M, Durante E, Scavone IAM, Canonica CPM, De Gi. Impact of pediatric obesity on abdominal surgery outcome: a narrative review.. 2026. doi:10.3389/fped.2026.1780811
33. [33] Li S, Wang Y, Zhang Y, Zhang H, Wang S, Ma K, Jiang L, Mao Y.. Effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in reducing atelectasis after laparoscopic surgery in children: A randomized clinical trial.. 2024 · РКИ. doi:10.1016/j.heliyon.2024.e26594
34. [34] Hamill James K, Rahiri Jamie-Lee, Gunaratna Gamage. Interventions to optimize recovery after laparoscopic appendectomy: a scoping review.. Surgical endoscopy. 2017 · мета-анализ. doi:10.1007/s00464-016-5274-2
35. [35] Yayık AM, Çelik EC, Aydın ME, Oral Ahıskalıoğlu E, Dost B, Altıparmak B, Narayan. The Shining Star of the Last Decade in Regional Anesthesia Part-II: Interfascial Plane Blocks for Cardiac, Abdominal, and Spine Surgery.. 2023. doi:10.5152/eurasianjmed.2023.23015
36. [36] Pardessus P, Maroun Y, Ferahtia L, Sammoud Z, Kaddour R, El Bachraoui C, Abdelma. Postoperative pain management in children.. 2026. doi:10.3389/fped.2026.1777446
37. [37] Guay J, Suresh S, Kopp S.. The use of ultrasound guidance for perioperative neuraxial and peripheral nerve blocks in children.. 2019. doi:10.1002/14651858.cd011436.pub3
38. [38] Freys Jacob C, Bigalke Stephan M, Mertes Moritz. Perioperative pain management for appendicectomy: A systematic review and Procedure-specific Postoperative Pain Management recommendations.. European journal of anaesthesiology. 2024 · мета-анализ. doi:10.1097/EJA.0000000000001953
39. [39] Hottenrott S, Schlesinger T, Helmer P, Meybohm P, Alkatout I, Kranke P.. Do Small Incisions Need Only Minimal Anesthesia?-Anesthetic Management in Laparoscopic and Robotic Surgery.. 2020. doi:10.3390/jcm9124058