Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель. Оценить, влияет ли блок поперечного пространства живота (TAP‑блок) на качество послеоперационного обезболивания у детей, перенесших лапароскопическую аппендэктомию. Исследуется также, снижает ли он потребность в опиоидах и частоту побочных эффектов по сравнению со стандартной мультимодальной анальгезией или плацебо.
Материалы и методы. Обзор включает рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры, которые исследуют применение TAP-блока у детей во время лапароскопической аппендэктомии. Сравниваются результаты с интраоперационной инфильтрацией местными анестетиками и стандартной системной мультимодальной анальгезией [1], [2], [3], [4], [5]. Анализ охватывает интенсивность боли, кумулятивный расход опиоидов, частоту побочных эффектов и влияние на раннюю реабилитацию.
Результаты. В доступных рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) среди детей в возрасте 7–16 лет добавление TAP-блока к стандартной местной инфильтрации и системной анальгезии привело к снижению послеоперационного расхода морфина в первые часы после лапароскопической аппендэктомии. Кроме того, наблюдалось уменьшение болевых ощущений как в покое, так и при движении по сравнению с использованием только инфильтрации раневых портов [1]. В исследованиях, где TAP-блок применялся в рамках превентивной регионарной аналгезии (TAP + блок прямой мышцы живота), отмечено снижение интенсивности боли и ускорение восстановления активности у детей после лапароскопической аппендэктомии [2]. Наблюдательные и пилотные данные в педиатрии подтверждают хорошую переносимость блока и низкую частоту осложнений при ультразвуковом наведении [6], [7], [5]. В настоящее время проводится многоцентровое двойное слепое РКИ (TAP против инфильтрации портов), которое должно уточнить относительный вклад TAP-блока в структуру мультимодального обезболивания у детей [8].
Заключение. Послеоперационная боль у детей после лапароскопической аппендэктомии остаётся значительной проблемой и часто требует применения опиоидов, что связано с риском побочных эффектов и увеличением срока госпитализации , [9], [10]. В этом контексте TAP-блок выглядит многообещающим элементом мультимодальной аналгезии, который может снизить потребность в опиоидах и повысить качество обезболивания по субъективным ощущениям. Однако окончательные выводы о преимуществах TAP-блока по сравнению со стандартной мультимодальной анальгезией и плацебо будут зависеть от результатов текущих и будущих рандомизированных контролируемых исследований на детях.
Аппендицит остаётся одной из самых распространённых причин экстренной абдоминальной хирургии у детей. В большинстве медицинских центров доля лапароскопической аппендэктомии превышает долю открытых операций, и она считается стандартом для лечения как неосложнённого, так и значительной части осложнённого аппендицита [9]. Несмотря на то что лапароскопическая аппендэктомия предполагает «малую» травму, она часто приводит к выраженной соматической боли в области троакарных разрезов. В случаях перфоративного аппендицита и перитонита боль становится ещё более интенсивной, добавляется значительный висцеральный компонент и системная воспалительная реакция , [9]. Российские клинические рекомендации по острому аппендициту у детей акцентируют внимание на необходимости полноценной интенсивной терапии, которая включает адекватное обезболивание, особенно для пациентов с осложнёнными формами заболевания и признаками органной дисфункции .
Даже после малоинвазивных вмешательств у детей хирургическая травма и пневмоперитонеум приводят к периферической и центральной сенситизации, что выражается в умеренной и сильной боли в первые сутки после операции [9], [5]. Обзоры по послеоперационной боли указывают на то, что неэффективная ранняя аналгезия может вызвать тахикардию, гипертензию, нарушения дыхания (поверхностное дыхание, ателектазы), задержку восстановления моторики кишечника и увеличить потребность в инфузионной и кислородной терапии [10], [9]. У детей это особенно критично из-за меньшего функционального резерва дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также большей склонности к «поведенческой маскировке» боли.
Согласно обзору по оптимизации восстановления после лапароскопической аппендэктомии, выраженность боли в первые 24 часа после операции существенно влияет на время первой мобилизации, начало энтерального питания и сроки выписки [9]. У детей, которые испытывают недостаток в обезболивании, наблюдаются такие симптомы, как тошнота, отказ от еды, нарушения сна и тревога. Эти факторы замедляют реабилитацию и негативно сказываются на восприятии хирургического лечения всей семьёй [9]. С внедрением протоколов ускоренного восстановления (ERAS) требования к качеству послеоперационной аналгезии становятся всё более строгими: боль должна быть не просто терпимой, а минимально мешающей ранней активности и дыхательной гимнастике [10], [9], [11].
Долгосрочный риск формирования хронического послеоперационного болевого синдрома и патологической тревожности привлекает внимание, особенно в контексте повторяющихся эпизодов сильной острой боли в детстве [10], [5]. Несмотря на ограниченные данные по лапароскопической аппендэктомии у детей, концепция упреждающей и мультимодальной аналгезии сосредоточена на снижении нейропластической нагрузки, что может быть связано с необходимостью управления острой болью [10], [7], [5].
Действующие отечественные клинические рекомендации по лечению острого аппендицита у детей указывают на использование опиоидных анальгетиков, таких как морфин, тримеперидин и трамадол, в послеоперационный период. Эти препараты комбинируются с нестероидными противовоспалительными средствами, парацетамолом и метамизолом, а при необходимости может применяться эпидуральная анальгезия . Такой подход соответствует концепции мультимодальной терапии боли. Следует отметить, что даже при лапароскопическом доступе дети могут требовать системных опиоидов.
Обзор современных подходов к послеоперационному обезболиванию показывает, что опиоиды по-прежнему считаются «золотым стандартом» для купирования умеренной и сильной боли. Однако их применение связано с дозозависимыми нежелательными реакциями: угнетением дыхания, тошнотой, рвотой, задержкой мочи, замедлением моторики кишечника и седативным эффектом [10]. У детей риск дыхательной депрессии на фоне морфина может увеличиваться из-за незрелости метаболических систем и возможных фармакогенетических особенностей. Кроме того, выявление ранних признаков гиповентиляции может затрудняться из-за поведенческих факторов.
У детей, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, добавление TAP-блока к стандартной анестезии и локальной инфильтрации может существенно снижать интенсивность боли и потребность в опиоидах в первые часы и сутки после операции. Это наблюдается по сравнению с использованием только системной или инфильтрационной анальгезии [1], [4], [8]. Профиль безопасности процедуры, при условии ультразвукового контроля и соблюдения доз местного анестетика, оказывается сопоставимым с традиционной мультимодальной анальгезией [6], [7], [5].
Наиболее качественные данные были получены в рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых участвовали дети школьного и подросткового возраста (обычно от 7 до 16 лет), перенесшие лапароскопическую операцию по поводу неосложнённого аппендицита [1], [8]. В этих исследованиях TAP-блок выполнялся двусторонне под УЗ-контролем. Вводили длинно действующий анестетик, чаще всего бупивакаин или левобупивакаин, в поперечную мышцу живота на уровне средней подмышечной линии [1], [7], [5]. Объём раствора обычно составлял 0,3–0,5 мл/кг на каждую сторону, с концентрацией 0,25–0,5 %. Это позволяло оставаться в пределах рекомендованной суммарной дозы для педиатрии [1], [6], [7].
Sandeman и соавт. провели исследование с участием 93 детей в возрасте от 7 до 16 лет, которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Пациенты были рандомизированы на две группы: одна получала TAP-блок в сочетании с инфильтрацией ран, а другая — только инфильтрацию ран. Обе группы использовали стандартную внутривенную мультимодальную аналгезию, включающую парацетамол, НПВП и морфин по требованию [1]. В протоколе фазы III, опубликованном Bloy и соавт., предлагается аналогичная схема, где сравнивается УЗ-контролируемый TAP-блок с инфильтрацией местным анестетиком в области троакарных портов при одинаковом системном обезболивании (парацетамол/НПВП ± опиоиды) [8]. В современных исследованиях TAP-блок рассматривается не как единственная замена опиоидам, а как важный дополнительный элемент мультимодальной схемы.
Некоторые исследования сосредоточены на комбинировании TAP-блока с другими фасциальными блокадами, особенно с блокадой прямой мышцы живота (rectus sheath block, RSB), а также на использовании адъювантов, таких как дексмедетомидин. Это направлено на продление анальгезии и снижение уровня системной седации [2], [5]. Тем не менее, для лапароскопической аппендэктомии у детей основная масса доказательств касается именно «чистого» TAP-блока, который не включает катетеры и продлённую инфузию [1], [4], [8].
Систематические обзоры и мета-анализы, посвященные TAP-блоку при абдоминальных операциях у взрослых и смешанных популяциях, демонстрируют умеренное снижение боли как в покое, так и при движении в период с 6 по 24 часа после операции по сравнению с плацебо или одной инфильтрацией раны [12], [7], [5]. Аналогичная тенденция наблюдается у детей после аппендэктомии.
В рандомизированном исследовании Sandeman и соавт. было показано, что добавление TAP-блока к инфильтрации ран снижает уровень боли, измеряемый по детской визуально-аналоговой или смежной шкале, в первые часы после пробуждения. Медиана оценок боли в покое и при кашле или движении оказалась статистически ниже в TAP-группе на протяжении как минимум 6–8 часов после операции [1]. Особенно выраженная разница наблюдается в первые 2–4 часа, когда соматическая компонента, связанная с передней брюшной стенкой, вносит основной вклад в болевой синдром. TAP-техника эффективно блокирует эту компоненту [7], [5].
В исследовании Seyedhejazi и соавт. дети, перенесшие аппендэктомию, в том числе лапароскопическую, получили TAP-блок, который показал лучшие результаты по сравнению со стандартной системной аналгезией без регионарной техники. В течение первых 24 часов отмечалось снижение интенсивности боли по шкалам и уменьшение числа пациентов с умеренной или сильной болью [4]. Похожие результаты были получены в проспективных сериях и пилотных исследованиях, где TAP-блок продемонстрировал стабильную анальгетическую эффективность у детей и младенцев после нижнеабдоминальных вмешательств, включая лапароскопию [6], [5].
В педиатрической лапароскопической аппендэктомии TAP-блок последовательно приводит к значительному снижению болевых оценок в раннем послеоперационном периоде, даже при использовании стандартной мультимодальной терапии [1], [4], [8].
Снижение боли напрямую влияет на потребность в опиоидных анальгетиках. В исследовании Sandeman и соавт. было установлено, что общее потребление морфина в течение 24 часов после операции оказалось статистически ниже в группе с TAP-блоком по сравнению с группой, получавшей только инфильтрацию ран [1]. Хотя в аннотации не указаны абсолютные значения доз, авторы акцентируют внимание на клинической значимости этой разницы: меньшая потребность в rescue-опиоидах при сохранении адекватного уровня обезболивания [1].
Мета-анализ Brogi и соавт. охватывает рандомизированные исследования TAP-блока в контексте различных абдоминальных операций. Он выявил, что в первые сутки после операции опиоидный расход снижается в среднем на 7–12 мг в пересчёте на морфин эквивалент по сравнению с плацебо или одной инфильтрацией ран [12]. Обзор Uppal и соавт. подтверждает, что TAP-блок приводит к стойкому уменьшению как перорального, так и парентерального потребления опиоидов у взрослых и детей [5]. В педиатрической популяции абсолютные дозы опиоидов ниже, однако относительное снижение (в % от контроля) оказывается сопоставимым [1], [4].
Протокол, разработанный Bloy и соавторами, фокусируется на кумулятивном потреблении опиоидов в первые 24 часа как на первичной конечной точке. Цель исследования — выявить клинически значимую разницу между TAP-блоком и инфильтрацией ран при одинаковой базовой мультимодальной схеме [8]. Это соответствует общему мнению: основным преимуществом блокад передней брюшной стенки у детей считается «опиоид-экономящий» эффект, который сохраняет качество обезболивания [13], [10], [7], [5].
На фоне TAP-блока часто достаточно использовать парацетамол и НПВП, а парентеральные опиоиды применяются реже . Эти схемы соответствуют современным принципам мультимодальной аналгезии у детей, которые акцентируют внимание на минимизации опиоидной нагрузки после неосложнённых лапароскопических операций [1], [4].