Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель: систематизировать актуальные клинические данные по стратификации риска низкотравматических переломов и обосновать алгоритм дифференцированного выбора стартовой медикаментозной терапии у женщин в постменопаузе, учитывая, что у пациентов с впервые диагностированным тяжелым остеопорозом наиболее предпочтительно начинать лечение с анаболической терапии, а затем переходить на антирезорбтивную [23].
Материалы и методы: выполнен анализ современных отечественных клинических рекомендаций Минздрава РФ, рекомендаций международной группы NOGG и Endocrine Society, а также данных метаанализов и когортных исследований из реферативных баз PubMed, Europe PMC и КиберЛенинка (2011–2026 гг.).
Результаты: традиционный линейный подход («бисфосфонат для всех») уступил место риск-ориентированной модели. У пациентов с впервые выявленным тяжелым остеопорозом или крайне высоким риском переломов стартовое назначение остеоанаболических препаратов (терипаратид, абалопаратид, ромосозумаб) рекомендуется как наиболее предпочтительное по сравнению с антирезорбтивной терапией [23]. При высоком риске лечение может начинаться с пероральных или парентеральных антирезорбтивных средств, при этом выбор форм терапии осуществляется индивидуально [23]. Ликвидация дефицита кальция и витамина D остаётся обязательным компонентом любого фармакотерапевтического режима.
Раннее категорирование риска и дифференцированный выбор стартового агента являются ключевыми факторами в предотвращении повторных переломов и улучшении долгосрочного прогноза костного здоровья [23].
Современные подходы к лечению постменопаузального остеопороза изменились: теперь акцент делается на персонализированное прогнозирование переломов перед началом терапии [1, 2]. Ранее стандартом было назначение пероральных бисфосфонатов, независимо от тяжести поражения скелета. Однако новые данные из клинических исследований показывают, что у пациентов с выраженным дефицитом минеральной плотности костной ткани (МПК) и нарушенной микроархитектоникой стартовая антирезорбтивная терапия не обеспечивает необходимого быстрого снижения риска повторных катастрофических переломов [3, 4].
Первый шаг в выборе тактики — это разделение пациентов на группы риска. Существует четыре категории: низкий, умеренный, высокий и крайне высокий [5, 2].
В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями Минздрава РФ и международными консенсусами, выбор первого фармакологического агента напрямую зависит от категории риска переломов [23, 12, 5].
| Категория риска | Диагностические маркеры | Стартовая терапия первой линии | Клиническое обоснование |
|---|---|---|---|
| Высокий риск (High Risk) | • Т-критерий от -2,5 до -3,0 SD • Высокая вероятность по FRAX без переломов в анамнезе |
Антирезорбтивная терапия: • Пероральные бисфосфонаты (алендронат, ризедронат) • Парентеральные бисфосфонаты (золедроновая кислота) • Деносумаб [23, 1] |
Подавление остеокласт-опосредованной резорбции, стабилизация МПК, снижение частоты вертебральных и внепозвоночных переломов. |
| Крайне высокий / Тяжелый остеопороз (Very High Risk / Severe OP) | • Низкотравматический перелом позвонка или бедра в анамнезе • Т-критерий ≤ -3,0 SD • Множественные переломы • Очень высокая вероятность по FRAX [23, 3] |
Остеоанаболическая терапия: • Терипаратид (20 мкг/сут п/к) • Абалопаратид (80 мкг/сут п/к) • Ромосозумаб (210 мг 1 раз/мес п/к) [23, 12, 13, 14] |
Быстрое прирост объемной МПК и восстановление микроархитектоники; превосходство над антирезорбтантами по скорости снижения риска переломов. |
Российские клинические рекомендации указывают, что при впервые диагностированном тяжелом остеопорозе предпочтительным является начало лечения с анаболической терапии, с последующим переходом на антирезорбтивную [23]. Этот подход также отражен в руководствах Endocrine Society и NOGG [12, 5].
Для пациенток, не имеющих критериев тяжелого остеопороза, стартовой базовой терапией остаются антирезорбтивные препараты [23]. При этом клинические рекомендации подчеркивают, что выбор таблетированных или парентеральных форм антирезорбтивной терапии решается индивидуально, и нет оснований начинать лечение исключительно с пероральных форм (алендронат, ибандронат) [23].
Выбор между пероральными и парентеральными формами лечения, такими как золедроновая кислота 5 мг, вводимая внутривенно один раз в год, и деносумаб 60 мг, вводимый подкожно раз в шесть месяцев, зависит от индивидуальных обстоятельств и предпочтений пациента в отношении режима дозирования [23]. Парентеральные препараты чаще рекомендуются пациентам с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также тем, кто испытывает трудности с соблюдением режима приема таблеток ежедневно или еженедельно, или страдает от выраженного когнитивного дефицита [23, 15].
Медикаментозное лечение остеопороза с использованием специфических средств, как анаболических, так и антирезорбтивных, может оказаться неэффективным и небезопасным при наличии неустраненного дефицита кальция и витамина D [16, 17].
Дифференцированный старт терапии, который основывается на четком разделении пациентов по категориям риска переломов, может способствовать достижению целевого увеличения прочности кости и предотвращению серьезных переломов скелета, что согласуется с рекомендациями по индивидуальному выбору терапии в зависимости от состояния пациента [23].
Современная концепция ведения пациентов с тяжело протекающим постменопаузальным остеопорозом сменилась с пошаговой эскалации (от пероральных бисфосфонатов к более мощным агентам) на концепцию ранего активного воздействия [12, 5]. У женщин с крайне высоким риском переломов (T-критерий МПК $\le -3{,}0$, наличие низкотравматических переломов тел позвонков или бедренной кости, либо показатель FRAX, превышающий порог вмешательства) инициация лечения с остеоанаболической терапии демонстрирует выраженное превосходство над стартом с антирезорбтивных препаратов [23, 3, 4].
Анаболические агенты — аналог паратгормона терипаратид, агонист рецепторов ПТГ1 абалопаратид и моноклональное антитело к склеростину ромосозумаб — расширяют так называемое «анаболическое окно», стимулируя остеобластогенез и моделирование кости de novo [12, 13, 14]. Клинические рекомендации Минздрава РФ фиксируют предпочтительность анаболического старта у пациентов с тяжелым остеопорозом с последующим переводом на антирезорбтивные средства [23]. Метаанализ эффективности абалопаратида [14] и длительные наблюдения за применением терипаратида [13] подтверждают, что первичный анаболический курс (18–24 месяца для терипаратида/абалопаратида и 12 месяцев для ромосозумаба) обеспечивает максимальный прирост минеральной плотности костной ткани (МПК) в шейке бедра и поясничном отделе позвоночника, недостижимый при старте с бисфосфонатов. При назначении ромосозумаба следует дополнительно учитывать профиль кардиоваскулярной безопасности и коморбидный анамнез пациентки [19].
При тяжелом остеопорозе и высоком риске переломов лечение наиболее предпочтительно начинается с анаболической терапии, которая может длиться от 12 до 24 месяцев. В этом этапе применяются препараты, такие как терипаратид, абалопаратид и ромосозумаб. После этого следует антирезорбтивная терапия, для которой используются золедроновая кислота, деносумаб и бисфосфонаты. Завершающим этапом является длительный мониторинг маркеров костного метаболизма, таких как P1NP и β-CTX [23].
Порядок применения лекарственных средств принципиально определяет итоговый прирост костной массы. Исследования гистоморфометрии и динамической ДРА-денситометрии показывают: назначение анаболической терапии после длительного приема мощных антирезорбтивных средств (особенно бисфосфонатов или деносумаба) приводит к транзиторной «задержке» анаболического ответа [4]. Предшествующая глубокая супрессия костного обмена замедляет моделирующий эффект ПТГ-аналогов в первые 6–12 месяцев лечения [4].
Правило последовательной терапии, изложенное в национальных клинических рекомендациях, заслуживает особого внимания: прямая замена деносумаба на терипаратид недопустима [23]. Отмена деносумаба, который является обратимым ингибитором RANKL, приводит к феномену рикошета — резкому увеличению остеокластогенеза и костной резорбции, что в свою очередь вызывает критическую потерю минеральной плотности костей (МПК) и повышает риск множественных компрессионных переломов позвонков. Важно отметить, что назначение терипаратида в период максимальной резорбции не может остановить потерю костной ткани в кортикальных отделах [4]. Если требуется переход с деносумаба на анаболическую терапию, стоит рассмотреть ромосозумаб. Этот препарат, благодаря своему двойному механизму действия — стимуляции костеобразования и подавлению резорбции — позволяет более эффективно сохранять или увеличивать МПК по сравнению с продолжением монотерапии деносумабом [20].
Остеоанаболическая терапия имеет строго лимитированную продолжительность (12–24 месяца). После ее завершения достигнутый прирост МПК и прочностные характеристики кости быстро утрачиваются, если не проведена антирезорбтивная консолидация [4, 21]. По данным реальной клинической практики, несвоевременность или отсутствие консолидирующего этапа остается частой причиной повторных переломов [21].
Клинические рекомендации позволяют врачам назначать препараты в любой последовательности, за исключением комбинации «деносумаб $\rightarrow$ терипаратид» [23]. При этом эксперты предпочитают парентеральные формы антирезорбтивных средств для достижения анаболического эффекта [23]. Например, золедроновая кислота (5 мг внутривенно капельно раз в год) обеспечивает максимальную приверженность и надежное «запечатывание» костного матрикса [23, 1, 6]. Деносумаб (60 мг подкожно раз в 6 месяцев) показывает непрерывный кумулятивный прирост МПК, но требует пожизненного контроля или последующего «закрытия» золедроновой кислотой после прекращения введений [12].
Таблетированные пероральные бисфосфонаты, такие как алендроновая и ризедроновая кислоты, могут использоваться для консолидации. Однако их биодоступность и профиль желудочно-кишечной переносимости значительно ниже по сравнению с парентеральными формами, что подтверждается рекомендациями [23, 1].
| Стратегия | Стартовый препарат | Консолидирующий препарат | Динамика МПК (позвоночник/бедро) | Риск переломов |
|---|---|---|---|---|
| Оптимальная (Анаболический старт) | Терипаратид (18–24 мес) / Ромосозумаб (12 мес) | Золедроновая кислота / Деносумаб | Выраженный прирост ($\uparrow\uparrow\uparrow$) | Минимальный |
| Альтернативная (Стандартная) | Бисфосфонаты (перорально/в/в) | Продолжение или переключение на деносумаб | Умеренный прирост ($\uparrow$) | Средний |
| Опасная (Ошибочная) | Деносумаб | Перевод на терипаратид без защиты | Транзиторное падение МПК ($\downarrow\downarrow$) | Высокий (синдром рикошета) |
Независимо от выбранного сценария, адекватная нутритивно-метаболическая поддержка остается основой лечения [16, 17]. Без коррекции гипокальциемии и дефицита витамина D остеоанаболическая и антирезорбтивная терапия теряют свою фармакодинамическую эффективность, что увеличивает риск вторичного гиперпаратиреоза [16, 18]. Рекомендуется ежедневно потреблять элементарный кальций в дозе 1000–1200 мг (включая как рацион, так и препараты) и нативный витамин D (колекальциферол) в поддерживающих дозах от 800 до 2000 МЕ/сут [16, 17]. При нарушении гидроксилирования в почках или выраженной мальабсорбции целесообразно добавление активных метаболитов витамина D, таких как альфакальцидол или кальцитриол [18].
Для оценки эффективности sequential-терапии анализируют динамику маркеров костного обмена [6]. В частности, P1NP (N-терминальный пропептид проколлагена I типа) служит индикатором костеобразования, и его пик при анаболической терапии наблюдается на 1–3 месяце. В то же время $\beta$-CTX (C-концевой телопептид коллагена I типа) отражает уровень резорбции; его значение снижается на 50–70% от исходного уровня через 3 месяца после введения золедроновой кислоты или деносумаба [23].
При длительном применении антирезорбтивных препаратов, превышающем 3–5 лет для золедроновой кислоты и 5 лет для пероральных бисфосфонатов, возникает необходимость обсуждения депрескрайбинга и «лекарственных каникул» (drug holidays). Это связано со снижением риска атипичных переломов бедренной кости и остеонекроза челюсти [15, 22]. У пожилых пациентов решение о прекращении приема бисфосфонатов принимает врач, основываясь на оценке текущего риска по FRAX и стабильности МПК [7, 15].