Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель: Систематизировать и критически проанализировать современные научно обоснованные подходы к стратификации риска остеопоретических переломов, а также обосновать выбор стартовой патогенетической терапии у женщин в постменопаузе.
Материалы и методы: Проведен синтез положений действующих клинических рекомендаций Минздрава России [19] и данных международных и отечественных исследований, систематических обзоров и метаанализов за 2011–2026 гг. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18], полученных из баз данных КиберЛенинка и Europe PMC.
Результаты: Традиционная модель «ступенчатой терапии» (step-therapy) была пересмотрена. Концепция «Anabolic-First» показала свои преимущества у женщин с тяжелым остеопорозом и очень высоким риском переломов, обеспечивая более быстрый прирост минеральной плотности кости (МПК) и снижение риска новых переломов по сравнению со стартовой антирезорбтивной монотерапией. При высоком риске лечение можно начинать как с пероральных, так и с парентеральных антирезорбтивных средств (азотсодержащие бисфосфонаты, деносумаб). Также подтверждена недопустимость последовательности «деносумаб $\rightarrow$ терипаратид», чтобы избежать феномена рикошетной потери костной массы [19].
Заключение: Персонализация первого этапа лечения на основе валидированной стратификации риска становится ключевым фактором для долгосрочного сохранения прочности костной ткани и предотвращения повторных переломов.
Долгое время стандартом фармакотерапии постменопаузального остеопороза являлась так называемая «ступенчатая» модель (step-therapy), предполагавшая обязательное назначение пероральных бисфосфонатов в качестве препаратов первой линии всем пациентам без исключения [15]. Однако накопленный массив клинических и эпидемиологических данных продемонстрировал, что пациенты с высокими баллами по шкале FRAX [6] и тяжелым остеопорозом оставались уязвимыми для так называемых имминентных (ближайших) переломов в первые 12–24 месяца после инициации лечения антирезорбтивными средствами [11, 15].
Современный алгоритм ведения пациентов базируется на четком разделении больных на группы высокого и очень высокого риска переломов [7]. Для выявления категорий риска применяются двухэнергетическая рентгеноденситометрия (DXA) с оценкой Т-критерия в поясничном отделе позвоночника ($L_1-L_4$) и проксимальном отделе бедренной кости, калькулятор FRAX [4, 6], а также учитывается наличие низкоамплитудных переломов в анамнезе (особенно тел позвонков и бедренной кости) [2, 4].
| Категория риска | Клинико-денситометрические критерии | Рекомендуемая стартовая стратегия |
|---|---|---|
| Очень высокий риск | • Т-критерий $\le -2{,}5$ SD + тяжелый низкотравматичный перелом (позвонок, бедро) в анамнезе • Недавний перелом (в течение последних 12 мес.) • Множественные переломы в анамнезе • FRAX, существенно превышающий порог вмешательства [6, 7] |
Стратегия «Anabolic-First»: Анаболический препарат (терипаратид, ромосозумаб) $\rightarrow$ последующая антирезорбтивная консолидация [19, 7, 11] |
| Высокий риск | • Т-критерий $\le -2{,}5$ SD (без переломов позвонков/бедра) • Перелом мелких трубчатых костей / костей таза в анамнезе • FRAX выше порога вмешательства |
Антирезорбтивная терапия: Пероральные или парентеральные бисфосфонаты, либо деносумаб [19, 7, 8, 9] |
У пациентов с впервые диагностированным тяжелым остеопорозом преимущественное назначение остеоанаболической терапии с последующим переходом на антирезорбтивные препараты зафиксировано в национальных клинических рекомендациях Минздрава России [19] и подтверждено международными метаанализами [11, 12, 13].
Сравнительный метаанализ Cipolloni V. et al. (2026), охвативший исследования пациентов группы очень высокого риска, продемонстрировал, что стартовая терапия анаболическими агентами (терипаратид, абалопаратид, ромосозумаб) обеспечивает статистически значимое преимущество перед первичным назначением бисфосфонатов в отношении предотвращения вертебральных и внепозвоночных переломов [11]. Аналогичные данные приводит систематический обзор Mann R.S. et al. (2026): применение терипаратида в качестве первого линейного агента приводит к более выраженному и быстрому приросту МПК в области позвоночника по сравнению с алендронатом и ризедронатом [12].
Механизм действия анаболических средств объясняет наблюдаемое явление. Терипаратид (рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон, фрагмент 1-34) активирует остеобластогенез, что приводит к образованию новой костной ткани как на трабекулярных, так и на кортикальных поверхностях. Это способствует восстановлению микроархитектуры кости. В отличие от него, антирезорбтивные средства лишь подавляют активность остеокластов и замедляют процесс ремоделирования [2, 12, 15].
Стратегия «Anabolic-First» для лечения тяжелого остеопороза включает два ключевых этапа. На первом этапе, который длится от 12 до 24 месяцев, используется анаболический агент, такой как Терипаратид или Ромосозумаб, что соответствует рекомендациям о предпочтительности начала лечения с анаболической терапии [19]. После этого начинается консолидация, где применяются антирезорбтивные препараты, например, Бисфосфонаты или Деносумаб, и эта терапия продолжается в течение длительного времени, что также согласуется с возможностью назначения антирезорбтивной терапии после анаболической [19].
При реализации схемы последовательного лечения критически важно соблюдать правильный порядок смены препаратов [19, 14]. Рекомендации Минздрава РФ строго подчеркивают: терапия остеопороза может назначаться в любой последовательности, за исключением прямой замены деносумаба на терипаратид [19]. Переход с моноклонального антитела к RANKL (деносумаб) на анаболический препарат (терипаратид) сопровождается феноменом «рикошета» — транзиторным глубоким вымыванием минералов и падением МПК бедренной кости, что резко повышает риск новых переломов позвонков. В то же время обратный переход — с терипаратида на деносумаб или золедроновую кислоту — приводит к успешной консолидации набранной костной массы [19, 14].
Для женщин, отнесенных к группе высокого (но не очень высокого) риска, либо при наличии противопоказаний / финансовых ограничений к назначению анаболиков, стартовым этапом является антирезорбтивная терапия [7].
Согласно клиническим рекомендациям, в современной практике нет обязательного требования начинать патогенетическое лечение исключительно с пероральных форм [19]. Выбор между пероральными (алендронат, ризедронат, ибандронат) и парентеральными формами (золедроновая кислота, деносумаб) осуществляется индивидуально. При этом учитываются клиренс креатинина, состояние верхних отделов ЖКТ, когнитивный статус и предпочтения пациента по режиму дозирования [19, 2, 8, 9].
Азотсодержащие бисфосфонаты для перорального приема остаются доступным стандартом первой линии [2, 8, 9]. В частности, ибандроновая кислота в дозировке 150 мг для приема 1 раз в месяц показывает высокую приверженность больных к лечению благодаря удобному интервалу дозирования [8, 9]. Ибандронат эффективен в отношении снижения риска переломов позвонков за счет высокой связывающей способности с гидроксиапатитом кости и подавления активности остеокластов [8, 9]. Основными ограничениями пероральных форм являются: * Низкая биодоступность (менее 1%); * Строгие правила приема (натощак, запивать большим объемом воды, сохранять вертикальное положение тела не менее 30–60 минут); * Риск развития эрозивно-язвенных поражений пищевода и желудка [2, 8].
Парентеральное введение имеет неоспоримые преимущества у пациентов с низкой приверженностью к ежедневному/еженедельному приему таблеток, коморбидной патологией ЖКТ или выраженным когнитивным дефицитом [19]. 1. Золедроновая кислота (5 мг внутривенно капельно 1 раз в год): обеспечивает абсолютный контроль соблюдения режима лечения (100% приверженность при введении). Вызывает длительную супрессию костной резорбции. 2. Деносумаб (60 мг подкожно 1 раз в 6 месяцев): моноклональное антитело к RANKL. Не накапливается в костном матриксе, разрешено к применению при умеренном и тяжелом снижении функции почек (при условии контроля уровня кальция в крови) [19]. Однако применение деносумаба требует строгого соблюдения графика инъекций: пропуск дозы более чем на 4–4,5 недели вызывает эффект отмены с резким усилением резорбции.
Качественная оценка эффективности первичного агента осуществляется через динамический контроль минимальной подавляющей концентрации (МПК) с использованием метода DXA, который проводится раз в 12–24 месяца. Кроме того, через 3–6 месяцев после начала терапии измеряются маркеры костного обмена: С-концевой телопептид коллагена I типа (β-CrossLaps) и N-терминальный пропептид проколлагена I типа (P1NP). Эти данные позволяют проверить комплаентность и фармакологический ответ [4].
Фармакотерапия постменопаузального остеопороза строится на строгой последовательности этапов [19, 7]. Назначение костно-анаболических препаратов (терипаратид, ромосозумаб) обеспечивает быстрый прирост минеральной плотности кости (МПК) и восстановление микроархитектоники, однако этот эффект ограничен по времени [11, 12]. Прекращение анаболического курса без последующего перевода пациента на антирезорбтивный препарат приводит к быстрой потере сформированной костной ткани («феномен рикошета») [14, 15].
Главный принцип долгосрочной стратегии — обязательная консолидация эффекта [14]. У пациентов с тяжелым остеопорозом и очень высоким риском переломов наиболее эффективна стратегия «Anabolic-First»: первоначальное назначение анаболических средств с последующим своевременным переходом на антирезорбтивную терапию (бисфосфонаты или деносумаб) [19, 7, 11].
При формировании последовательных схем учитываются следующие клинические правила:
| Этап терапии | Основные цели | Рекомендуемые препараты / схемы | Ограничения и риски |
|---|---|---|---|
| 1. Анаболический старт (12–24 мес.) | Быстрое формирование костной матрицы, снижение риска имминентных переломов | Терипаратид, ромосозумаб [7, 11] | Ограниченная продолжительность курса; необходимость немедленной консолидации [14] |
| 2. Консолидация (антирезорбция) | Удержание и нарастание МПК, профилактика потери массы кости | Бисфосфонаты (золедроновая кислота, ибандронат), деносумаб [19, 8] | Противопоказана замена деносумаба на терипаратид [19] |
| 3. Базовый фоновый прием (весь период) | Обеспечение субстрата для минерализации, предупреждение гипокальциемии | Препараты кальция + колекальциферол / активные метаболиты Vit D [19, 1, 5] | Неэффективность монотерапии кальцием/витамином D при установленном остеопорозе |
Назначение патогенетических средств (бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид, ромосозумаб) без базовой поддержки минерального обмена снижает их фармакологический потенциал и повышает risk гипокальциемии [19]. Сочетанное назначение препаратов кальция и колекальциферола является обязательным стандартом для всех пациентов с диагнозом «остеопороз» [19, 1].
Оценка эффективности проводимой терапии базируется на сочетании инструментальных и лабораторных методов:
Двухэнергетическая рентгеноденситометрия (DEXA) — это основной метод для динамического контроля минеральной плотности костей (МПК). Исследование проводится в стандартных точках: поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости [19]. Первичный контроль МПК рекомендуется осуществлять через 12–24 месяца после начала патогенетического лечения [19].
Маркеры костного обмена (BTMs) включают измерение сывороточных маркеров костного образования (P1NP) и резорбции (C-концевой телопептид коллагена I типа, CTx). Хотя эти маркеры не предназначены для первичной диагностики, их использование рекомендуется для ранней оценки фармакологического ответа (через 3–6 месяцев) и контроля приверженности пациента к приему препаратов [4].