Плевродез — это не самостоятельный метод лечения первого эпизода пневмоторакса, а способ профилактики рецидива, и показан он тогда, когда риск повторного эпизода перевешивает риски вмешательства. При первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) рецидив после первого эпизода составляет около 32 %, а после второго достигает 50–60 %, поэтому ключевой водораздел — второй и последующие эпизоды, стойкая утечка воздуха, а также профессиональные и клинические ситуации высокого риска [1][2]. При вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) плевродез обсуждается уже после первого эпизода, поскольку каждый рецидив у пациента с исходно сниженным резервом дыхания несёт реальную угрозу жизни [1][3]. По эффективности в предотвращении рецидива лидируют хирургические методы: торакотомия с механическим плевродезом и торакоскопия (VATS) с плевродезом или без него не различаются значимо между собой, но превосходят простое дренирование [4]. Среди химических агентов тальк остаётся наиболее эффективным, а аутологичная кровь — самым безопасным и простым вариантом при стойкой утечке воздуха у неоперабельных пациентов [5][2].
При ПСП первый эпизод у клинически стабильного пациента с минимальными симптомами вообще не требует инвазивного вмешательства: совместные рекомендации ERS/EACTS/ESTS 2024 дают условную рекомендацию в пользу консервативной тактики, а при необходимости эвакуации воздуха — сильную рекомендацию в пользу пункции перед дренированием [2]. Это принципиально: плевродез при первом эпизоде ПСП рутинно не показан, потому что примерно 70 % пациентов никогда не рецидивируют, и подвергать их дополнительной процедуре неоправданно [6]. Обзор доказательств и гайдлайнов по консервативному ведению спонтанного пневмоторакса подтверждает, что наблюдение, кислородотерапия и симптоматическое лечение дают сопоставимые исходы с инвазивными методами у стабильных пациентов с ПСП, сопровождаясь меньшим числом осложнений, более короткой госпитализацией и большей удовлетворённостью пациентов, хотя вопросы рецидива и стандартизации подходов остаются открытыми [7].
Показания к плевродезу (как правило, в рамках хирургического вмешательства) возникают при втором и последующих ипсилатеральных эпизодах, первом контралатеральном эпизоде, синхронном двустороннем пневмотораксе, стойкой утечке воздуха, спонтанном гемопневмотораксе, а также у пациентов профессий риска (пилоты, водолазы) уже после первого эпизода [1]. Рекомендации BTS 2023 прямо перечисляют эти ситуации как показания к хирургии с плевродезом [1].
Отдельный вопрос — можно ли предлагать профилактику рецидива уже при первом эпизоде ПСП. Совместный гайдлайн 2024 даёт условную рекомендацию в пользу раннего хирургического вмешательства при первом эпизоде ПСП у пациентов, которые сами приоритизируют предотвращение рецидива [2]. То есть решение смещается в сторону совместного принятия решения с информированным пациентом, а не жёсткого протокола [8].
Мета-анализ сети РКИ 2018 (29 РКИ, 4262 пациента) показал, что при первом эпизоде ПСП VATS, дренирование и пункция не различаются по частоте рецидива, но химический плевродез снижает риск рецидива на 46 % по сравнению с пункцией и на 54 % по сравнению с дренированием [4]. Это важный аргумент в пользу того, что именно плевродез, а не способ эвакуации воздуха, определяет профилактический эффект.
Ретроспективное исследование с псевдорандомизацией 2026 (245 пациентов с ПСП и буллами, 33 пары после сопоставления) показало, что VATS снижает 5-летний риск рецидива с 48,5 % до 12,1 % (абсолютное снижение риска 36,4 %, число больных, которых нужно пролечить, — 2,75) и оказался экономически эффективным [9]. Это один из наиболее сильных аргументов в пользу раннего хирургического плевродеза у пациентов с подтверждёнными буллами.
Проспективное многоцентровое наблюдательное исследование PATCH (450 участников 16–40 лет после первой операции по поводу ПСП, первичная конечная точка — рецидив в течение 2 лет) специально создано, чтобы в условиях конкретной страны сравнить эффективность разных дополнительных хирургических опций после резекции буллы, поскольку предпочтения хирургов и стран различаются, а реестров с детальными данными мало [10]. Это отражает сохраняющуюся неопределённость в выборе оптимального метода интраоперационной профилактики рецидива.
При ВСП логика иная: пациенты старше, с сопутствующими заболеваниями и сниженным функциональным резервом, поэтому каждый рецидив потенциально опасен. Классическая позиция, отражённая в обзорах, — плевродез после первого эпизода ВСП для минимизации риска рецидива [3]. Совместный гайдлайн 2024 при стойкой утечке воздуха у пациентов с ВСП даёт условную рекомендацию в пользу аутологичной крови (blood patch) [2].
При этом доказательная база по ВСП существенно слабее, чем по ПСП. Обзор 2024 прямо указывает, что нехирургическое лечение ВСП становится всё более распространённым из-за опасений по поводу заболеваемости и смертности после хирургического плевродеза, поскольку пациенты обычно старше и имеют больше сопутствующих заболеваний [1]. Проспективных исследований консервативной тактики при ВСП практически нет — есть лишь одно ретроспективное наблюдение [1].
Ретроспективное исследование 2023 (668 эпизодов, 522 пациента) показало, что предикторами неудачи начального лечения были предшествующий ипсилатеральный эпизод (отношение шансов 1,9; 95 % ДИ 1,3–2,9), высокая степень коллапса лёгкого (ОШ 2,1; 95 % ДИ 1,1–4,2) и наличие булл (ОШ 2,6; 95 % ДИ 1,7–4,1); единственным предиктором рецидива после последнего лечения был предшествующий ипсилатеральный эпизод (отношение рисков 1,8; 95 % ДИ 1,2–2,5) [11]. Это подтверждает, что при ВСП с буллами и предшествующими эпизодами порог для плевродеза должен быть ниже.
Обзор 2010 по хирургии ВСП отмечает, что послеоперационная заболеваемость остаётся высокой (15–27,7 %), а торакоскопия иногда вынужденно заменяется торакотомией из-за плотных плевральных спаек или невозможности поддерживать однолёгочную вентиляцию [12]. Тем не менее торакоскопический плевродез предпочтителен как менее инвазивный, а техники буллэктомии и плевродеза продолжают адаптироваться для снижения рецидива [12].
Ретроспективное исследование 2016 (216 случаев ВСП у пациентов старше 70 лет) показало, что у пациентов с перенесённым туберкулёзом лёгких чаще развивались послеоперационные осложнения (p=0,038) и дольше сохранялась дренажная трубка (p=0,015), но выживаемость без рецидива и общая выживаемость значимо не различались [13]. Это означает, что плевродез у тщательно отобранных пожилых пациентов возможен с приемлемой заболеваемостью и смертностью.
Ретроспективное исследование 2020 (104 пациента ≥70 лет, оперированных из 206) показало, что медиана послеоперационной утечки воздуха составила 0 дней, осложнения ≥3 степени по Clavien–Dindo развились у 14,4 %, рецидив — у 4,8 %, летальность — 2,9 % [14]. Независимыми предикторами затяжной утечки был повышенный уровень PaCO2 (ОШ 1,08; 95 % ДИ 1,00–1,17), а послеоперационных осложнений — плохой функциональный статус (ОШ 6,13; 95 % ДИ 1,38–27,3) [14].
Клинический случай 64-летней пациентки с интерстициальным заболеванием лёгких и предшествующим пневмотораксом демонстрирует, что даже рутинные спирометрические тесты могут спровоцировать ВСП, а последующее дренирование и доксициклиновый плевродез могут осложниться смещением трубки и обширной подкожной эмфиземой, потребовавшей замены на pigtail-катетер [15]. Это подчёркивает необходимость настороженности у пациентов с ИЗЛ и осторожного выбора метода плевродеза.
Мета-анализ 2025 (15 исследований, 2732 пациента) сравнил париетальную плеврэктомию и плевральную абразию в сочетании с буллэктомией [16]. Плеврэктомия значимо снижала долгосрочный риск рецидива (ОШ 0,56; 95 % ДИ 0,41–0,77; p=0,0003), но сопровождалась большей интраоперационной кровопотерей (средняя разница 14,62 мл; 95 % ДИ 8,58–20,66), большим объёмом послеоперационного дренирования (средняя разница 67,82 мл; 95 % ДИ 10,26–125,38), более длительным дренированием (средняя разница 0,38 дня; 95 % ДИ 0,05–0,72) и более длительной госпитализацией (средняя разница 0,25 дня; 95 % ДИ 0,04–0,46), а также повышала риск послеоперационного кровотечения (ОШ 3,99; 95 % ДИ 1,49–10,65) [16]. По послеоперационной боли и частоте ателектазов, утечки воздуха и инфекций различий не было [16].
Ретроспективное исследование 2018 (107 пациентов младше 40 лет) показало, что после VATS-плеврэктомии рецидив развился у 1 из 73 (1,4 %), а после плевральной абразии — у 8 из 34 (23,5 %; p<0,001) [17]. Это одно из наиболее убедительных отдельных наблюдений в пользу плеврэктомии, хотя дизайн ретроспективный и группы различались по длительности наблюдения.
Ретроспективное исследование 2015 (67 пациентов, 72 операции) сравнило тотальную плеврэктомию, апикальную плеврэктомию с абразией остальной плевры и не-плеврэктомический плевродез: рецидивов не было в группе тотальной плеврэктомии, 1 — после апикальной плеврэктомии с абразией и 2 — после не-плеврэктомического плевродеза [18]. Авторы заключили, что торакоскопическая плеврэктомия безопасна и эффективна, особенно тотальная [18].
Ретроспективное исследование 2025 (80 пациентов, VATS-буллэктомия с механической плевральной абразией) показало рецидив у 2 пациентов (2,5 %) за 36 месяцев, осложнения — у 5 (6,3 %), летальности не было [19]. Это согласуется с общим представлением о том, что механический плевродез в сочетании с резекцией булл даёт низкий риск рецидива [19].
Мета-анализ 2025 (36 исследований, 6166 пациентов) по срокам удаления дренажа показал, что раннее удаление (сразу после прекращения утечки) ассоциировано с более высоким риском рецидива — 7,61 % (95 % ДИ 5,44–10,57) против 4,49 % (95 % ДИ 3,33–6,03) при позднем удалении (p=0,02) [20]. Наиболее выраженная разница была после плеврэктомии (p=0,003), тогда как после плевральной абразии и химического плевродеза различий не было [20]. Это косвенно подтверждает, что для формирования надёжного сращения при плеврэктомии нужно время.
Мета-анализ 2025 (13 когортных исследований, 1151 пациент) показал, что однопортовая VATS при резекции буллёзной ткани при ПСП ассоциирована с меньшей длительностью госпитализации (средняя разница 0,246 дня; 95 % ДИ 0,075–0,416), меньшей послеоперационной болью (средняя разница 1,100; 95 % ДИ 0,528–1,671) и более низкой частотой парестезии грудной стенки (ОР 0,580; 95 % ДИ 0,432–0,779) по сравнению с многопортовой VATS, без различий по времени операции, длительности дренирования, осложнениям и рецидиву [21]. Это делает однопортовый доступ привлекательным с точки зрения переносимости, хотя на профилактику рецидива он не влияет.
Ретроспективное исследование 46 пациентов (47 операций, средний возраст 24,2 года) с однопортовой VATS-буллэктомией и апикальной плеврэктомией показало отсутствие послеоперационной летальности и хорошие непосредственные результаты, при этом 63,8 % операций выполнялись при втором эпизоде, а у всех оперированных при первом эпизоде имела место затяжная утечка воздуха [22]. Это иллюстрирует реальную практику, в которой плевродез чаще применяется при рецидивах или осложнённом течении.
Ретроспективное исследование 75 пациентов с буллёзной болезнью лёгких (средний возраст 35,6 года) в Северной Индии подтвердило, что VATS является методом с низкой заболеваемостью, эффективным и экономически выгодным при буллэктомии, хотя часть пациентов потребовала плановой конверсии в торакотомию [23].
Систематический обзор 2024 (3 исследования, 168 пациентов) сравнил доксициклин и его аналоги с аутологичной кровью при стойкой утечке воздуха после ВСП [5]. Успех аутологичной крови составил 94,7 %, доксициклина — 84,2 %, талька — 84 %, тетрациклина — 63 % [5]. Среднее время прекращения утечки было наименьшим при доксициклине (11 и 36 часов) и аутологичной крови (24 и 27 часов) [5]. Аутологичная кровь давала меньше осложнений [5].
В том же обзоре лихорадка отмечалась у 10 % при аутологичной крови и у 36,84 % при доксициклине, боль по визуальной аналоговой шкале — 2 и 7 соответственно [5]. В исследовании с йодом и доксициклином тахикардия наблюдалась у 41 % и 40 %, одышка — у 38 % и 46 %, эмфизема — у 35 % и 26 % соответственно [5]. При тетрациклине лихорадка достигала 81,81 %, при тальке — 63,15 % [5].
Ретроспективное исследование 2018 с псевдорандомизацией (299 пациентов, 94 пары после сопоставления) сравнило миноциклин и йодповидон при дополнительном химическом плевродезе во время VATS [24]. Осложнения, длительность дренирования и госпитализации были значимо меньше в группе миноциклина (p<0,001), что позволило авторам осторожно рекомендовать миноциклин [24].
Обзор 2024 по медицинскому плевродезу отмечает, что тальк (порошок или суспензия) остаётся наиболее часто используемым агентом, а частота рецидива после талькового плевродеза колеблется от 5,6 % до 24,1 % [1]. При миноциклиновом плевродезе у пациентов с ВСП немедленный успех превышал 70 % и был сопоставим с тальком [1].
Ретроспективное исследование 2024 (95 пациентов, медицинская торакоскопия с тальковым плевродезом) показало, что рецидив в течение 24 месяцев развился у 9,47 % пациентов, а кумулятивная доза талька ≥4 г во всех случаях приводила к достижению вторичной конечной точки (отсутствие рецидива) [25]. Осложнения включали подкожную эмфизему (25 % при ВСП), эмпиему (3,33 % при ВСП), смещение дренажа (1,67 %) [25].
Ретроспективный анализ 2022 (15 пациентов с эндобронхиальными клапанами при стойкой утечке) показал, что успешное удаление дренажа достигнуто у 86,7 % (13/15), при этом в группе off-label (включая 4 случая ВСП) — у 83,3 % (10/12) [26]. Это альтернатива плевродезу у неоперабельных пациентов, хотя данные ограничены сериями случаев [26].
Ретроспективное исследование 2022 (26 пациентов с злокачественными опухолями и некупируемым пневмотораксом) показало, что после установки эндобронхиального спиджета Watanabe дренаж удалось удалить в 73,1 % случаев, а 26,9 % потребовали хирургического лечения, включая 14,8 % с открытой торакостомией; половина пациентов получала одновременно плевродез [27]. Это подтверждает, что эндобронхиальная окклюзия может дополнять плевродез у тяжёлых пациентов, но не заменяет его.
Нарративный обзор 2025 по эндобронхиальным клапанам вне эмфиземы сообщает, что при послеоперационных или спонтанных бронхоплевральных фистулах установка клапанов приводит к прекращению или существенному уменьшению утечки воздуха примерно у половины — 80 % пациентов, часто позволяя удалить дренаж в течение нескольких дней и избежать повторной операции; осложнения редки и включают миграцию клапана, его откашливание, транзиторную гипоксемию и локальную инфекцию [28]. Это расширяет арсенал средств у неоперабельных пациентов со стойкой утечкой.
Ретроспективное исследование 14 взрослых с пневмотораксом (9 ПСП, 5 ВСП), которым вводили аутологичную кровь (50 мл, в одном случае 120 мл) в плевральную полость с ротацией пациента в течение 2 часов, показало закрытие фистулы у 13 (92 %), причём у 7 (53 %) — в течение 12 часов, у 3 (23 %) — в течение 24 часов; рецидив отмечен у 4 (28,5 %), а за 10–32 месяца наблюдения (в среднем 16 месяцев) 10 (71,4 %) пациентов оставались без рецидива и осложнений [29]. Переносимость была отличной, без боли; единственным значимым осложнением был один случай инфекционного плеврального выпота [29]. Это подтверждает двойной механизм действия крови — краткосрочный «blood patch» и отсроченный плевродез.
Ретроспективное исследование 2025 (155 пациентов с диффузными эмфизематозными буллами, 72 пары после псевдорандомизации) сравнило модифицированный усиленный плевральный фиксирующий протокол (интраоперационное распыление гипертонической глюкозы плюс трёхдневная послеоперационная внутриплевральная перфузия) с париетальной плеврэктомией [30]. Протокол с глюкозой показал значимо лучшие периоперационные результаты: короче операция (65,33 против 84,92 мин), меньше интраоперационная кровопотеря (50,00 против 71,89 мл), меньший объём дренирования (551,39 против 785,42 мл), короче дренирование (4,42 против 5,32 дня), ниже боль на 3-и сутки (0,93 против 1,28) и короче госпитализация (5,04 против 6,31 дня) при отсутствии различий по осложнениям (18,1 % против 15,3 %) и однолетнему рецидиву [30]. Это перспективная минимально инвазивная альтернатива плеврэктомии у пожилых и высокорисковых пациентов.
Ретроспективное исследование 128 пациентов со спонтанным пневмотораксом сравнило однопортовую торакоскопическую буллэктомию с C-образной электрокоагуляционной плевродиезой (n=65) и традиционный йодный химический плевродез (n=63): при отсутствии различий по длительности операции, кровопотере и госпитализации группа электрокоагуляции имела значимо более низкие уровни СРБ и баллы ВАШ на 1–2-е сутки, а также меньший объём дренирования (p<0,05) [31]. Это указывает на то, что физический метод плевродеза может быть менее воспалительным, чем химический.
Ретроспективное исследование 54 пациентов (59 случаев, включая 5 двусторонних) с однопортовой VATS, резекцией буллы и укреплением зоны резекции полигликолевой кислотой с фибриновым клеем без механической плевральной абразии, показало приемлемые хирургические исходы при медиане возраста 18 лет и отсутствии значимых различий между техниками нанесения клея [32]. Это пример отказа от классической абразии в пользу локального укрепления у молодых пациентов.
Мета-анализ сети РКИ 2018 (29 РКИ, 4262 пациента) — ключевое сравнение всех методов при ПСП [4]. При первом эпизоде VATS, дренирование и пункция не различались по рецидиву; химический плевродез снижал рецидив на 46 % против пункции и на 54 % против дренирования; VATS и пункция сокращали госпитализацию против дренирования [4]. При рецидивирующем или стойком ПСП торакотомия с механическим плевродезом и VATS с плевродезом или без него не различались значимо по предотвращению рецидива, но VATS alone снижала осложнения против всех методов, кроме торакотомии с абразией [4].
Ретроспективное исследование 2023 (668 эпизодов) показало, что наблюдение было лучше дренирования по успеху прекращения утечки (85,9 % против 64,5 %) и по частоте рецидива (11,8 % против 25,6 %), хотя различия не были статистически значимыми в многомерном анализе [11]. Частота рецидива после плевродеза составила 23,8 %, после хирургии — 13,5 % [11]. Это подчёркивает, что дренирование само по себе не является профилактикой рецидива.
Ретроспективное исследование 2026 (320 эпизодов, 120 VATS и 200 без операции, с IPTW-взвешиванием) показало, что VATS ассоциирована с меньшим числом торакальных осложнений в течение 30 дней после выписки (13,2 % против 28,5 %; ОШ 0,38; 95 % ДИ 0,21–0,71), но с более длительной госпитализацией (медиана 5 против 3 дней; p<0,001) и более частым использованием антибиотиков (26,2 % против 7,7 %) [33]. Это важный компромисс: хирургия снижает ранние осложнения, но увеличивает ресурсные затраты.
Мета-анализ 2021 (9 ретроспективных исследований, 1452 ювенильных пациента) показал, что хирургический подход снижает риск рецидива по сравнению с консервативным (ОШ 1,95; 95 % ДИ 1,15–3,32), а рецидив был низким у пациентов, которым сначала проводили консервативное лечение, а затем — хирургию [34]. Авторы предположили, что первичная хирургия может быть оптимальным выбором у ювенильных пациентов [34].
Ретроспективное исследование 2019 (73 пациента) сравнило плеврэктомию и плеврэктомию с краевой резекцией при ПСП: рецидивы реже возникали в группе без резекции, по остальным параметрам различий не было [35]. Это ставит под сомнение рутинную необходимость резекции эмфизематозных изменений alongside плевродеза [8].
Обзор 2015, обобщающий позиции BTS и ACCP и пересмотренные ERS, отмечает признание эффективности минимально инвазивных методов (пункция, дренирование) в сочетании с тальковым плевродезом для начальной терапии ПСП, а также доказанную эффективность VATS благодаря развитию торакоскопической техники [36]. Это отражает постепенный сдвиг от открытой хирургии к комбинированным малоинвазивным стратегиям.
Консенсусное заявление WABIP/AABIP 2025 по терапевтическим показаниям медицинской торакоскопии при доброкачественных плевральных заболеваниях, основанное на систематическом обзоре литературы 1980–2025 годов и модифицированном методе Дельфи, специально рассматривает ПСП и ВСП наряду с рецидивирующими доброкачественными выпотами, эмпиемой и туберкулёзным плевритом, акцентируя процедурные исходы, профиль осложнений и сравнительную эффективность относительно альтернативных медицинских и хирургических подходов [37]. Это институционализирует роль медицинской торакоскопии в лечении пневмоторакса.
Обзор 2024 по химическому плевродезу для интервенционного радиолога подчёркивает, что при рецидивирующем пневмотораксе VATS-плевродез с механической или лазерной/аргоновой коагуляцией является наиболее эффективным средством предотвращения рецидива, тогда как катетерный химический плевродез применяется только когда хирургия невозможна [38]. Оба подхода индуцируют воспаление плеврального пространства с адгезией париетальной и висцеральной плевры, предотвращая повторное накопление воздуха [38].
Мета-анализ 2025 (2732 пациента) показал, что плеврэктомия повышает риск послеоперационного кровотечения (ОШ 3,99; 95 % ДИ 1,49–10,65), но не увеличивает частоту ателектазов, утечки воздуха или инфекций [16]. Боль после плеврэктомии и абразии была сопоставимой (средняя разница 0,32; 95 % ДИ −0,13–0,77) [16].
Систематический обзор 2024 по химическому плевродезу отметил, что лихорадка, пневмония, боль в груди и даже острый респираторный дистресс-синдром возможны после химического плевродеза, но риск ОРДС значительно снижается при ограничении дозы и размера частиц талька [1]. В обзоре 2024 по медицинскому плевродезу подчёркивается, что минимально инвазивные техники дают хорошие результаты, но нуждаются в дальнейшем изучении [39].
Ретроспективное исследование 2024 (95 пациентов) показало, что осложнения при тальковом плевродезе включали подкожную эмфизему (25 % при ВСП), эмпиему (3,33 % при ВСП) и смещение дренажа (1,67 %), при этом случаев кровотечения не было [25]. Медиана времени до удаления дренажа была больше при ВСП (7 дней против 4 при ПСП; p<0,001), как и длительность госпитализации (19,5 против 7 дней; p<0,001) [25].
Ретроспективное исследование 2022 (15 пациентов с эндобронхиальными клапанами) показало, что у одного пациента развилась прогрессирующая гипоксемическая дыхательная недостаточность после установки клапанов, потребовавшая удаления 2 из 5 клапанов [26]. Других процедурных или клапан-ассоциированных осложнений не было [26].
Ретроспективное исследование 2020 (104 пожилых пациента) показало, что послеоперационные осложнения ≥3 степени по Clavien–Dindo развились у 14,4 %, летальность составила 2,9 %, а 3-летняя выживаемость — 73,8 % [14]. Это важно для информирования пожилых пациентов о рисках.
Опрос 615 пациентов с лимфангиолейомиоматозом (ответили 52 %; 69 % имели пневмоторакс, 84 % из них — хотя бы один плевродез) показал, что ни пневмоторакс, ни хирургическое лечение не влияли на потребление кислорода или восприятие функции лёгких, но 41 % считали, что пневмоторакс способствовал снижению функции лёгких; 12 % часто беспокоились о новом эпизоде, а треть изменила образ жизни из-за страха пневмоторакса [40]. Наиболее частыми проблемами были выраженная боль при установке дренажа и недостаточное обезболивание, что подчёркивает важность адекватной анальгезии при плевродезе [40].
Ретроспективное исследование 2015 (149 пациентов ≤30 лет) показало, что независимыми факторами риска послеоперационного рецидива были возраст <18 лет (ОШ 4,69), расстояние верхушка–купол >10 мм на 0–3-и сутки (ОШ 5,32) и отсутствие плевродеза во время VATS (ОШ 5,04) [41]. Это подчёркивает важность как самого плевродеза, так и адекватного расправления лёгкого.
Ретроспективное исследование 2025 (153 пациента, 122 после псевдорандомизации) показало, что диссекция нижней лёгочной связки улучшает расправление лёгкого и снижает рецидив (0 % против 9,8 %; p=0,03), а также сокращает дренирование и госпитализацию [42]. Это дополнительный хирургический приём, который может усиливать эффект плевродеза.
Ретроспективное исследование 2023 (668 эпизодов) показало, что тип пневмоторакса (первичный или вторичный) не был независимым фактором риска ни неудачи лечения, ни рецидива [11]. Это противоречит более ранним представлениям о том, что ВСП всегда хуже, и говорит о важности индивидуальной оценки.
Ретроспективное исследование 2016 (216 случаев ВСП у пожилых) показало, что перенесённый туберкулёз лёгких увеличивает частоту послеоперационных осложнений и длительность дренирования, но не влияет на выживаемость без рецидива [13]. Это означает, что плевродез возможен, но требует более тщательной подготовки.
Ретроспективное исследование 2020 (104 пожилых пациента) показало, что повышенный PaCO2 и плохой функциональный статус — независимые предикторы затяжной утечки и осложнений [14]. Эти параметры должны учитываться при выборе метода плевродеза и объёма вмешательства.
Ретроспективный анализ 143 пациентов, оперированных по поводу спонтанного пневмоторакса (возраст <40 лет, один эпизод, отсутствие респираторных жалоб до первого эпизода), показал, что биопсия лёгкого с патоморфологическим исследованием позволила установить точный вариант диссеминированного процесса лишь у 9 (6 %) пациентов, причём у всех этих пациентов диссеминированный процесс был выявлен при предоперационной мультиспиральной КТ [43]. Авторы заключили, что биопсия показана только при подозрении на диссеминированный процесс, а рутинная биопсия не объясняет причину развития пневмоторакса [43].
Клинический случай 9-летнего мальчика с рецидивирующим спонтанным пневмотораксом на фоне врождённых булл (частота пневмоторакса у детей — 1–4 на 100 000) демонстрирует, что педиатрические стратегии в основном экстраполируются из взрослых гайдлайнов, а доказательная база ограничена описаниями случаев; ранняя визуализация и индивидуализированное рассмотрение хирургии с буллэктомией и плевродезом могут снизить риск рецидива [44]. Это подчёркивает необходимость разработки педиатрических рекомендаций.
Систематический обзор 44 случаев спонтанного пневмоторакса у здоровых неинтубированных пациентов с COVID-19-пневмонией показал, что 66 % лечились только дренированием грудной клетки, 10 случаев — простым наблюдением, 3 пациента перенесли минимально инвазивную хирургию, а у 31,8 % выявлялись воздушные полости [45]. Это указывает на то, что у части пациентов с COVID-19-ассоциированным пневмотораксом возможна консервативная тактика, а хирургия с плевродезом применяется редко.
Описание двух случаев спонтанного пневмоторакса — у пожилой курящей женщины с ХОБЛ и у мужчины с врождённой блебой без сопутствующей патологии — показывает, что оба пациента перенесли торакоскопическую операцию с частичной плеврэктомией и плевродезом, что иллюстрирует универсальность хирургического подхода при разрыве блебы независимо от фона [46].
Обзор по тактике при катамениальном и эндометриоз-ассоциированном рецидивирующем спонтанном пневмотораксе подчёркивает необходимость улучшения диагностики торакального эндометриоза, поскольку эта редкая причина рецидивирующего пневмоторакса требует специфического подхода, отличного от стандартного плевродеза [47].
Ключевое противоречие касается того, нужна ли резекция булл alongside плевродеза. Мета-анализ 2018 показал, что VATS с плевродезом или без него не различаются по рецидиву при рецидивирующем ПСП [4], а ретроспективное исследование 2019 не выявило преимуществ добавления краевой резекции к плеврэктомии [35]. В то же время обзор 2019 ставит вопрос, нужно ли рутинно резецировать эмфизематозные изменения [8].
Второе противоречие — оптимальный срок удаления дренажа. Мета-анализ 2025 показал, что раннее удаление ассоциировано с более высоким риском рецидива, особенно после плеврэктомии [20], но при этом сокращает длительность дренирования на 1 день [20]. Это создаёт дилемму между комфортом и профилактикой рецидива.
Третье противоречие — выбор химического агента. Систематический обзор 2024 показал превосходство аутологичной крови над доксициклином и тетрациклином [5], а исследование 2018 — преимущество миноциклина над йодповидоном по скорости восстановления [24]. При этом тальк остаётся наиболее эффективным, но его долгосрочная безопасность у молодых пациентов обсуждается [19].
Четвёртое противоречие — роль консервативной тактики при ВСП. Обзор 2024 указывает, что доказательства консервативного лечения ВСП слабые, но нехирургическое лечение становится всё более распространённым из-за опасений по поводу хирургической заболеваемости [1]. Проспективных исследований нет, есть только одно ретроспективное наблюдение [1].
Пятое противоречие — выбор анестезиологической стратегии при VATS. Протокол многоцентрового РКИ (316 пациентов с локализованными буллами, нуждающихся в VATS-резекции) сравнивает неинтубированную спонтанную вентиляцию (SV-VATS) и механическую вентиляцию (MV-VATS) по безопасности операции, общей дозе анальгетиков, времени восстановления, послеоперационным осложнениям, боли, длительности госпитализации, показателям воспаления и стоимости [48]. Это отражает отсутствие консенсуса по оптимальному анестезиологическому обеспечению торакоскопического плевродеза.
Большая часть данных по плевродезу при ВСП получена из ретроспективных исследований и серий случаев, а не из РКИ. Систематический обзор 2024 по доксициклину и аутологичной крови включал всего 3 исследования с общим числом 168 пациентов, при этом одно из них имело серьёзный риск систематической ошибки [5].
Мета-анализ 2025 по плеврэктомии и абразии включал 15 исследований, из которых только 3 были РКИ, а остальные — ретроспективными когортами [16]. Мета-анализ 2025 по срокам удаления дренажа включал 36 исследований, но не было ни одного прямого сравнительного исследования раннего и позднего удаления [20].
Совместный гайдлайн ERS/EACTS/ESTS 2024 не смог дать рекомендаций по ряду вмешательств, включая бронхиальные клапаны, аспирацию, плевродез в дополнение к хирургической резекции и тип хирургического плевродеза [2]. Это прямое признание пробелов в доказательствах.
Ретроспективные исследования часто имеют несопоставимые группы, разную длительность наблюдения и не учитывают все конфаундеры. Например, в исследовании 2018 по плеврэктомии и абразии длительность наблюдения значимо различалась между группами (58,5 против 112,7 месяцев; p<0,001) [17].
Обзор 2024 по консервативному ведению спонтанного пневмоторакса прямо указывает на сохраняющиеся противоречия в отношении ВСП, риска рецидива и необходимости стандартизированных рекомендаций, а также на потребность в дальнейших исследованиях для оптимизации консервативных подходов и интеграции новых технологий [7].
| Метод | Успех/рецидив | Время прекращения утечки | Осложнения | Источник |
|---|---|---|---|---|
| Аутологичная кровь | 94,7 % успеха | 24–27 ч | Лихорадка 10 %, боль 2/10 | [5] |
| Доксициклин | 84,2 % успеха | 11–36 ч | Лихорадка 36,8 %, боль 7/10 | [5] |
| Тальк | 84 % успеха | 51 ч | Лихорадка 63 %, одышка 58 % | [5] |
| Тетрациклин | 63 % успеха | 67 ч | Лихорадка 81,8 %, одышка 36,4 % | [5] |
| Плеврэктомия | Рецидив 1,4 % | — | Кровотечение ОШ 3,99 | [16][17] |
| Плевральная абразия | Рецидив 23,5 % | — | Кровотечение реже | [16][17] |
| VATS + плевродез | Рецидив 12,1 % (5 лет) | — | Осложнения 13,2 % (30 дней) | [33][9] |
| Дренирование | Рецидив 25,6 % | — | Осложнения 28,5 % (30 дней) | [11][33] |
Данные в сумме показывают, что плевродез — это профилактическое вмешательство, показанное при втором и последующих эпизодах ПСП, при первом эпизоде ВСП, а также при стойкой утечке воздуха, гемопневмотораксе, двустороннем пневмотораксе и у пациентов профессий риска [1][2][3]. При первом эпизоде ПСП у стабильного пациента рутинный плевродез не показан, поскольку большинство не рецидивирует, а консервативная тактика и пункция имеют сопоставимые исходы [6][4][2]. Исключение — пациенты с подтверждёнными буллами, у которых ранняя хирургия с плевродезом снижает 5-летний риск рецидива с 48,5 % до 12,1 % и экономически эффективна [9].
По эффективности в предотвращении рецидива хирургические методы превосходят химические и тем более дренирование: мета-анализ сети РКИ показал, что химический плевродез снижает рецидив на 46–54 % против пункции и дренирования, а торакотомия с механическим плевродезом и VATS с плевродезом или без него не различаются между собой, но превосходят простое дренирование [4]. Среди хирургических методов плеврэктомия снижает рецидив сильнее, чем плевральная абразия (ОШ 0,56), но увеличивает кровопотерю, объём дренирования и длительность госпитализации [16]. Среди химических агентов тальк остаётся наиболее эффективным, а аутологичная кровь — самым безопасным и простым вариантом при стойкой утечке у неоперабельных пациентов [5][1].
Неопределённость сохраняется в нескольких областях: нужна ли рутинная резекция булл alongside плевродеза [4][35][8], каков оптимальный срок удаления дренажа после плевродеза [20], какой химический агент предпочтителен у молодых пациентов с учётом долгосрочной безопасности [19][24], и какова роль консервативной тактики при ВСП [1]. Совместный гайдлайн 2024 прямо признаёт эти пробелы и не даёт рекомендаций по ряду вмешательств [2].
Для практики это означает, что решение о плевродезе должно быть индивидуализированным: при ПСП — обсуждать со пациентом после второго эпизода или при первом эпизоде с буллами и высоким риском; при ВСП — рассматривать после первого эпизода, особенно при буллах и предшествующих эпизодах, но с учётом функционального статуса и сопутствующих заболеваний [11][1][14]. Выбор метода плевродеза должен учитывать баланс между эффективностью (плеврэктомия, тальк) и безопасностью (абразия, аутологичная кровь, миноциклин), а также опыт центра и предпочтения пациента [16][17][24][2].
При первом эпизоде у стабильного пациента плевродез рутинно не показан, так как около 70% не рецидивируют. Показания возникают при втором и последующих ипсилатеральных эпизодах, первом контралатеральном эпизоде, синхронном двустороннем пневмотораксе, стойкой утечке воздуха, спонтанном гемопневмотораксе и у пациентов профессий риска.
При вторичном пневмотораксе плевродез обсуждается уже после первого эпизода, поскольку каждый рецидив опасен из-за сниженного резерва дыхания. При стойкой утечке воздуха рекомендации отдают предпочтение аутологичной крови.
Хирургические методы лидируют: торакотомия с механическим плевродезом и торакоскопия (VATS) не различаются значимо между собой, но превосходят простое дренирование. Среди химических агентов тальк наиболее эффективен.
При доксициклине лихорадка отмечается у 36,84%, боль по ВАШ — 7; при тальке лихорадка — у 63,15%, при тетрациклине — у 81,81%. Аутологичная кровь даёт меньше осложнений: лихорадка у 10%, боль по ВАШ — 2.
Совместный гайдлайн 2024 даёт условную рекомендацию в пользу раннего хирургического вмешательства при первом эпизоде ПСП у пациентов, которые сами приоритизируют предотвращение рецидива. Решение принимается совместно с информированным пациентом.