Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель. Обобщить показания к плевродезу при первичном и вторичном спонтанном пневмотораксе (ПСП, ВСП) и сопоставить результаты этого метода с наблюдением, дренированием и хирургическим лечением.
Материалы и методы. В работе проанализированы международные рекомендации ERS/EACTS/ESTS 2024 г. [1], а также ERS-стейтмент по ПСП [2]. Рассмотрены систематические обзоры и мета-анализы, касающиеся ведения спонтанного пневмоторакса и химического плевродеза [3, 4, 5, 6, 7]. Также включены крупные когортные исследования и серии ВТС-плевродеза [8, 9, 10, 11, 12, 13], наряду с российскими обзорами и клиническими сериями, посвященными хирургическому лечению и плевродезу [14, 15, 16].
Результаты. В контексте ПСП большинство международных рекомендаций рассматривают плевродез — как механический, так и химический, чаще всего в рамках ВТС-операции — в качестве профилактического метода после второго эпизода, а также при персистирующей утечке воздуха и у пациентов с высоким риском рецидива или серьезными последствиями повторного коллапса [2, 1]. В случае ВСП показания к плевродезу значительно шире: его применяют уже при первом эпизоде у больных с тяжелой сопутствующей патологией легких, при некупирующейся утечке и у пациентов, плохо переносящих рецидив [5, 17, 18, 19, 1]. Сравнение с простой аспирацией или дренированием показывает, что плевродез снижает частоту рецидивов с 20–50 % до единичных или десятков процентов, в зависимости от метода и популяции [3, 8, 9, 12, 13].
Заключение. Плевродез не может полностью заменить основные методы, такие как наблюдение, аспирация и дренирование. Вместе с тем, он становится важным элементом противорецидивной стратегии как в рамках видеоторакоскопических операций, так и при нехирургическом лечении пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом (ПСП) и вторичным спонтанным пневмотораксом (ВСП). Порог для его применения снижен в случаях ВСП и среди групп высокого риска. В то же время, при неосложнённом ПСП у стабильных пациентов можно рассмотреть стратегию «выжидания» до появления рецидива.
Классическая ступенчатая модель ведения спонтанного пневмоторакса состоит из нескольких этапов. Сначала проводится наблюдение и кислородотерапия. Если это не дает результатов, следует эвакуировать воздух с помощью игольной аспирации или дренирования. На заключительном этапе применяются вмешательства для профилактики рецидива, включая хирургические методы с индукцией плевродеза или химический плевродез через дренаж [2, 5, 17, 1].
Плевродез относится к третьему уровню и применяется в тех случаях, когда риск повторного коллапса или постоянной утечки превышает риск инвазивного вмешательства.
Риск рецидива после первого эпизода пневмоторакса спонтанного происхождения при консервативной тактике, такой как наблюдение, аспирация или дренирование без плевродеза, колеблется от 20 до 54 % в течение 1–5 лет [4, 20, 12]. Мета-анализ факторов риска рецидива выявляет, что молодые мужчины, курящие и имеющие буллёзные изменения вместе с дисплазией соединительной ткани, находятся в группе с наивысшим риском [21, 12].
При ВСП, возникающем на фоне ХОБЛ, интерстициальных заболеваний лёгких, буллёзной эмфиземы, кистозных поражений и опухолей, наблюдается значительно более высокая частота рецидивов и летальности по сравнению с ПСП, даже после простого дренирования [5, 17, 18]. В ретроспективных исследованиях среди пациентов с ХОБЛ рецидив после изолированного дренирования составляет 43–56 %, в то время как при проведении операции с плевродезом этот показатель снижается до 5–15 % [5, 18, 19].
Порог для принятия решения о плевродезе значительно снижен при ВСП. Это связано с тем, что повторный коллапс в таких случаях может быть особенно опасен из-за ограниченного дыхательного резерва [5, 18, 1].
Современные данные по консервативному ведению пневмоторакса показывают, что у гемодинамически стабильных пациентов с первым эпизодом и умеренным объёмом пневмоторакса результаты наблюдения без немедленного дренирования, а тем более без плевродеза, сопоставимы с инвазивной тактикой. Это касается как временного восстановления объёма лёгкого, так и частоты осложнений [6, 7]. Хотя риск рецидива остаётся высоким, в данной группе он редко приводит к тяжёлым последствиям [6, 13].
Рекомендации ERS/EACTS/ESTS 2024 года позволяют консервативное ведение первого эпизода ПСП без плевродеза у стабильных пациентов. В этом подходе рецидив рассматривается как «цена» за снижение инвазивности, при условии получения информированного согласия [1]. Плевродез не является стандартом в таких случаях, за исключением пациентов с особыми обстоятельствами: это касается профессий с высоким риском при внезапном коллапсе, таких как лётчики и водолазы, а также случаев, когда пациент находится в изолированной местности или испытывает тяжёлую психосоциальную непереносимость рецидива [2, 1].
При ВСП такая стратегия почти не используется. Даже в случае первого эпизода у пациентов с выраженной ХОБЛ, интерстициальными заболеваниями или онкопатологией простое дренирование без противорецидивной тактики считается паллиативным вариантом. Это происходит, когда ожидаемая продолжительность жизни невелика или операция невозможна [5, 17, 18, 19].
Персистирующая утечка воздуха (persistent air leak, PAL), продолжающаяся более 3–5 дней, несмотря на дренирование, является одним из немногих показаний, которые признаются всеми рекомендациями [2, 5, 17, 1]. В таких случаях плевродез выступает в качестве метода:
Самостоятельный химический плевродез через дренаж применяется в случаях, когда пациент неоперабелен или отказывается от видеоторакоскопической хирургии (ВТС). В качестве компонента хирургического вмешательства рассматриваются ВТС‑резекция булл или апикэктомия в сочетании с механическим или тальковым плевродезом.
Систематический обзор по химическому плевродезу при спонтанном пневмотораксе [3] продемонстрировал, что применение талка или тетрациклиновых производных через дренаж при первичном спонтанном пневмотораксе позволяет добиться устранения утечки и облитерации плевральной полости у 70–90 % пациентов. Это значительно снижает необходимость в торакотомии. При сравнении с использованием только дренажной трубки относительный риск рецидива уменьшается примерно вдвое, хотя точные данные могут варьироваться.
Систематические обзоры и когорты последовательно демонстрируют, что любые методики, обеспечивающие устойчивый плевродез, значительно снижают риск рецидива спонтанного пневмоторакса по сравнению с наблюдением или простым дренированием. В ретроспективном исследовании, охватившем 182 пациента, частота рецидивов после первого эпизода при консервативной тактике (наблюдение, пункция, дренаж без плевродеза) варьировала от 26% до 50% в зависимости от объёма коллапса и ФНО. В то же время, после хирургического вмешательства с плевродезом этот показатель снижался до примерно 5% [12]. Европейские обзоры подтверждают эти данные: при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) рецидив после неоперативного лечения может достигать 20–60%, тогда как при хирургическом вмешательстве с плевродезом он составляет не более 5–10% [4], [2], [1].
У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом (ВСП) ситуация выглядит ещё более выраженной. Многоцентровые исследования показывают, что рецидивы после изолированного дренирования у больных с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) или интерстициальными заболеваниями лёгких составляют более 40–50%. В то же время, после операций с интраоперационным плевродезом, будь то механический или химический, этот показатель снижается до 10–20% [18], [19], [22]. Интересно, что даже у пожилых пациентов, не подготовленных к операции, применение химического плевродеза, включая «мягкие» агенты, такие как 50% глюкоза, эффективно устраняет утечку воздуха и помогает избежать повторных госпитализаций [23].
Эффективность химического плевродеза при спонтанном пневмотораксе была подробно исследована в систематическом обзоре Hallifax и соавт. [3]. В обзор вошли работы, посвященные как первичному спонтанному пневмотораксу (ПСП), так и вторичному (ВСП), с использованием различных агентов: стерильного талька, тетрациклинов/доксициклина, блеомицина, аутокрови и других. Эти исследования проводились как через дренаж, так и с помощью торакоскопии. В целом, химический плевродез значительно снижал риск рецидива по сравнению с дренированием без плевродеза, с относительным риском около 0,2–0,3, что означает уменьшение частоты повторных эпизодов примерно в 3–5 раз [3]. Абсолютные показатели варьировались: при применении талка или доксициклина через дренаж рецидив наблюдался в 10–25% случаев, а при повторных эпизодах ПСП и ВСП — ниже 20% [3], [5].
Тальк. В крупном исследовании Cardillo и соавт. с участием 861 пациента с первичным спонтанным пневмотораксом (ПСП) было установлено, что видеоторакоскопический талк-пудраж в сочетании с лечением буллёзной болезни обеспечивал рецидивы в 1–2% на протяжении до 10 лет [9]. Позднее, в когортном исследовании той же группы, где использовался VATS с талком при ПСП, была подтверждена высокая эффективность метода и крайне низкий уровень повторных пневмотораксов — около 2–3% [8]. В исследовании Kennedy и соавт. у пациентов с рецидивирующим ПСП, которым проводили VATS-талк плевродез с резекцией видимых булл или без неё, отдалённая частота рецидивов также оставалась на уровне нескольких процентов [10]. Таким образом, использование стерильного талка при торакоскопии демонстрирует уровень долговременной профилактики, сопоставимый с хирургическим вмешательством.
Опасения по поводу системных осложнений, таких как острый респираторный дистресс-синдром и эмболизация, в основном возникли из-за ранних серий, в которых использовались крупнодисперсные и нестерилизованные препараты [11], [24]. В современных протоколах, где применяется стерильный мелкодисперсный талк, частота тяжёлых системных реакций оказывается крайне низкой, и отдельные случаи не превышают долей процента [11], [25]. Однако международные рекомендации акцентируют внимание на строгом дозировании и необходимости исключения внутривенного доступа талька [2], [1].
Тетрациклины/доксициклин. Доксициклин и другие тетрациклины часто рассматриваются как альтернатива талку, особенно у молодых пациентов или в условиях ограниченного доступа к стерильному талку [5], [24]. Исследования Hallifax и соавт. показывают, что тетрациклиновый плевродез через дренаж снижает риск рецидива до 10–25%. Этот результат лучше, чем при простом дренировании, но уступает хирургическому плевродезу или VATS‑талку [3]. Однако стоит учитывать, что в первые сутки после процедуры пациенты могут испытывать сильную боль и лихорадку, что требует применения системного обезболивания и может усугубить дыхательный дистресс у больных с ВСП [5]. В ситуациях, когда хирургическое вмешательство невозможно, тетрациклины остаются приемлемым вариантом, обладая доказанным анти-рецидивным эффектом [2], [1].
Другие агенты. Исследования, посвящённые применению 50% раствора глюкозы, как через дренаж, так и интраоперационно, показывают успешное достижение плевродеза у пациентов с тяжёлой эмфиземой и высоким операционным риском [22], [23]. В работе Tsukioka и соавт. было продемонстрировано, что сочетание механического плевродеза с инстилляцией 50% глюкозы при ВСП позволяет существенно снизить количество рецидивов до единичных случаев среди тяжёлых пациентов с эмфиземой [22]. Осложнения, как правило, ограничиваются транзиторной болью и лихорадкой, при этом тяжёлых системных реакций не наблюдается [22], [23]. В отдельных публикациях упоминается использование аутокрови, но доказательная база в этом направлении остаётся менее систематизированной [5].
Механический плевродез, включая плевральную абразию, частичную плеврэктомию и коагуляционную десерозацию, активно используется в видеоторакоскопических вмешательствах. Ретроспективные исследования показывают, что его эффективность в профилактике рецидива ПСП сопоставима с химическим талк-плевродезом [14], [15]. В России наблюдения при буллёзной болезни лёгких указывают на то, что деструкция булл без плевродеза приводит к высокой частоте рецидивов, тогда как механический плевродез снижает их до 3–8% [15]. В исследовании Чикинева и соавторов комбинированный подход — деструкция булл с последующим плевродезом (диатермокоагуляция париетальной плевры) — обеспечил менее 5% рецидивов. В то же время более радикальная плеврэктомия оказалась связанной с большим количеством осложнений, таких как кровотечение и пролонгированная болезненность, без значительного улучшения анти-рецидивного эффекта [26].