Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Остеоартрит (ОА) коленного сустава затрагивает до 23,9% взрослого населения и является главной причиной хронической дезадаптации и ухудшения качества жизни [1]. В современных международных и отечественных протоколах немедикаментозные методы выступают в роли основного фундамента лечения, предшествующего или сопровождающего фармакологические и инвазивные вмешательства [2, 3, 4]. Сравнительный анализ клинических руководств (EULAR, OARSI, AAOS, ACE) демонстрирует единогласие экспертов в отношении высокой доказательной базы персонализированных немедикаментозных стратегий [5, 6, 7].
Образовательные программы для больных гонартрозом направлены на формирование комплаентности, понимание механики сустава и освоение навыков эргономики [8]. Согласно обновленным рекомендациям EULAR (2023), обучающие интервенции должны проводиться мультидисциплинарно и регулярно обновляться с учетом динамики симптомов [3].
Избыточный вес и ожирение создают сложный дуэт, состоящий из биомеханической перегрузки и системного метаболического воспаления. Уменьшение массы тела на 5% приводит к заметному снижению интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и улучшению индексов WOMAC [2, 4]. У пациентов с ожирением терапия, направленная на коррекцию массы тела, снижает компрессионную нагрузку на тибиофеморальный сустав в момент опорной фазы шага. Применение современных фармакотерапевтических агентов, таких как агонисты рецепторов ГПП-1, открывает новые горизонты не только для снижения массы тела, но и для патогенетической реконструкции метаболических путей системного суставного воспаления [9].
Доказательства показывают, что физические упражнения имеют одинаковую эффективность для пациентов всех возрастов, вне зависимости от рентгенологической стадии остеоартрита коленного сустава и исходного уровня боли [10, 11]. Реабилитационные программы включают в себя:
Таблица 1 иллюстрирует структуру немедикаментозных интервенций при гонартрозе согласно актуальным клиник-доказательным стандартам [3, 4, 23].
| Метод немедикаментозной терапии | Уровень доказательности / Рекомендации | Основные клинические эффекты |
|---|---|---|
| Терапевтические упражнения (ЛФК) | Высокий (EULAR, OARSI, ACE) [3, 5, 4] | Снижение боли (ВАШ), увеличение амплитуды движений, восстановление силы m. quadriceps |
| Снижение массы тела | Высокий (EULAR, OARSI) [3, 4] | Разгрузка суставных поверхностей, метаболическая деэскалация системного воспаления [9] |
| Обучение / Самоконтроль | Умеренный–Высокий [8] | Повышение приверженности к лечению, снижение кинезиофобии |
| Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) | Вспомогательный метод [23] | Купирование хронического болевого синдрома, коррекция сопутствующей депрессии |
| Лечебное (кинезиологическое) тейпирование | УУР B, УДД 1 [23] | Краткосрочная анальгезия, улучшение локальной соматосенсорной активности |
| Разгружающее ортезирование (ФРОВВК) | При биомеханической дефлексии [12, 7] | Механическая разгрузка пораженного отдела сустава, коррекция оси конечности |
Хронический болевой синдром при остеоартрите (ОА) неразрывно связан с центральной сенситизацией и психологическими дефицитами. Внедрение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в комплексное лечение ОА рекомендуется как способ изменения восприятия боли, снижения кинезиофобии и улучшения функциональных исходов [23].
Разгружающие ортопедические конструкции, или ортезы, рекомендуются как вспомогательный метод терапии при остеоартрите коленного сустава, что подтверждается данными из российских клинических рекомендаций [23]. Это особенно актуально при одноотдельническом поражении, будь то медиальное или латеральное.
Функциональные разгружающие ортезы со встроенным вальгизирующим/варизирующим механизмом. Применение функциональных разгружающих ортезов варус-вальгусной коррекции (ФРОВВК) у пациентов с гонартрозом III стадии приводит к значительному снижению пикового момента варусного вращения [12]. Клинические наблюдения показывают, что ношение ФРОВВК на протяжении 3 месяцев способствует уменьшению боли при ходьбе и улучшению функционального индекса WOMAC [12].
Кинезиологическое тейпирование. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, лечебное тейпирование рекомендуется как вспомогательный метод терапии остеоартрита коленных суставов [23]. Этот метод может помочь снизить интенсивность болевого синдрома благодаря проприоцептивной стимуляции и декомпрессии подлежащих тканей (уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 1) [23].
Ортопедические стельки и подпяточники. Использование стелек с латеральным или медиальным клином позволяет изменить вектор весовой нагрузки, что снижает механический стресс в пораженном участке сустава [7].
Интеграция немедикаментозных подходов на ранних и промежуточных стадиях заболевания снижает необходимость в высоких дозах анальгетиков и отсрочивает необходимость выполнения органосохраняющих корригирующих остеотомий или тотальной артропластики сустава [13, 14, 15, 11].
Консервативное управление остеоартритом (ОА) коленного сустава, охватывающим до 23,9% взрослой популяции [1], строится на пошаговой эскалации фарминтервенций. Международные консенсусы (OARSI, ESCEO, EULAR) позиционируют системную терапию как компонент комбинированного воздействия, согласованный с тяжестью симптомов и коморбидным профилем пациента [3, 16, 6, 4].
Первую линию долгосрочной базисной терапии представляют симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA), среди которых пероральный хондроитин сульфат и глюкозамин [16, 4]. Эти препараты включаются в стартовые алгоритмы благодаря своему умеренному анальгетическому эффекту и способности снижать потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП) [16, 4]. Однако необходимо отметить, что данные о высокой безопасности при длительном применении требуют дальнейшего подтверждения, так как в некоторых источниках могут отсутствовать убедительные доказательства [23].
НПВП сохраняют статус наиболее эффективных средств для купирования острых ноцицептивных приступов и синовита [4]. Однако системный прием пероральных НПВП ограничен рисками гастро-, кардио- и нефротоксичности, что особенно актуально для коморбидных больных [14, 16]. В качестве базовой первой линии контроля боли профильные руководства рекомендуют топические формы НПВП, обеспечивающие локальную терапевтическую концентрацию при минимальном системном резорбтивном действии [4].
Развитие концепции фенотипирования ОА открыло новые системные фармакологические мишени. В частности, при метаболическом фенотипе ОА коленного сустава, ассоциированном с ожирением, патогенетически обосновано применение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) [9]. Препараты этой группы не только снижают механическую нагрузку на сочленение за счет редукции массы тела, но и прерывают системное низкоинтенсивное воспаление, модулируя секрецию адипокинов и замедляя деградацию хрящевого матрикса [9].
Интраартикулярные (ИА) инъекции занимают ключевое место между системным медикаментозным лечением и радикальным хирургическим вмешательством [17]. В качестве основных агентов для ИА-введения используются препараты гиалуроновой кислоты (ГК) и локальные глюкокортикоиды (ИАГК) [18, 4, 17].
Вискосупплементация гиалуроновой кислотой восстанавливает вязкоэластические свойства синовиальной жидкости, стимулирует эндогенный синтез ГК и подавляет апоптоз хондроцитов [19, 18]. Эффективность этого метода зависит от стадии заболевания и молекулярной массы препарата. Внутрисуставное введение ГК, включая различные формы с молекулярной массой и комбинации с хондроитин сульфатом, на I стадии остеоартрита коленного сустава значительно уменьшает болевой синдром и улучшает функциональную активность сустава на срок до 6 месяцев [20]. Использование высокомолекулярных сшитых форм ГК в больших объемах позволяет продлить гидродинамическую защиту хряща и уменьшить частоту инъекций [21].
Системные препараты, такие как SYSADOA и топические НПВП, применяются при наличии боли и синовита. Если терапия не приносит результатов и пациент страдает от мультиморбидности, можно рассмотреть варианты ИА-терапии, включая ГК, сшитую ГК и ИАГК. В случаях, когда эти методы оказываются неэффективными, стоит обратить внимание на малоинвазивные интервенции, например, эмболизацию ветвей подколенной артерии (TAE), которая показана при III–IV стадии заболевания. В заключение, если и это не дает результата, возможны эндопротезирование или органосохраняющая хирургия.
Интраартикулярные глюкокортикоиды демонстрируют высокую анальгетическую активность в краткосрочной перспективе (от 1 до 4 недель), выступая методом выбора при экссудативном синовите [4, 17]. Однако частые повторные инъекции ИАГК могут быть ограничены риском ускорения дегенерации суставного хряща и субкапсулярных оссеозных осложнений [4, 17].
Тотальная артропластика коленного сустава является стандартом лечения терминальных стадий остеоартрита. Однако частота послеоперационных осложнений эндопротезирования колеблется от 1,5% до 25% [13]. В связи с этим возрастает необходимость в разработке малоинвазивных и органосберегающих методик, особенно для пациентов с высокой соматической загруженностью [14, 15].
Разгрузка пораженного медиального или латерального компартмента осуществляется через сочетание консервативных и малоинвазивных методов. Включение функциональных разгружающих ортезов в лечебный комплекс приводит к заметному улучшению боли и функции, даже у пациентов с III стадией остеоартрита [12]. В качестве дополнительной методики симптоматической терапии Минздрав РФ рассматривает лечебное тейпирование, которое может снизить интенсивность боли и повысить функциональную активность, однако уровень его доказательности остается ограниченным (УУР B, УДД 1) [23].
Перспективным направлением в лечении стойкого болевого синдрома при остеоартрите коленного сустава стала селективная транскатетерная артериальная эмболизация (TAE) ветвей подколенной артерии [22]. Патогенез хронической рефрактерной боли при гонартрозе связан с патологическим ангиогенезом — разрастанием гиперемированной сосудистой сети в синовиальной оболочке, что сопровождается пролиферацией неомиелинизированных болевых нервных волокон [22]. Селективная эмболизация патологических ветвей демонстрирует высокий уровень технического успеха. Этот метод приводит к снижению гиперваскуляризации, устойчивому купированию болевого синдрома и восстановлению функции сустава у пациентов, не ответивших на стандартную фармакотерапию [22].
| Метод интервенции | Клинические мишени и механизм действия | Продолжительность эффекта | Ограничения и особенности |
|---|---|---|---|
| Топические НПВП | Локальное ингибирование ЦОГ-2 в периартикулярных тканях [4] | Короткая (требует регулярного нанесения) | Первая линия при мягком/умеренном болевом синдроме [4] |
| SYSADOA (Хондроитин/Глюкозамин) | Замедление деградации матрикса, легкий анальгетический эффект [16] | Отсроченный старт, накопительный эффект | Высокий профиль безопасности, базисный прием [16, 4] |
| Вискосупплементация (ИА ГК) | Восстановление вязкоэластичности синовии, хондропротекция [20, 18] | До 6 месяцев [20] | Максимальная эффективность на I–II стадиях ОА [20] |
| Эмболизация ветвей подколенной артерии (TAE) | Редукция синовиальной неоваскуляризации и патологической иннервации [22] | Длительный (12+ месяцев) [22] | 100% технический успех при рефрактерном болевом синдроме [22] |
| Разгружающие ортезы | Биомеханическая декомпрессия пораженного компартмента [12] | На период ношения | Эффективны вплоть до III стадии ОА [12] |
Консервативное лечение остеоартрита коленного сустава предполагает использование мультимодального, ступенчатого подхода. Он включает в себя сочетание нефармакологических мероприятий с системной и локальной терапией. В первой линии фармакотерапии применяются топические НПВП и препараты группы SYSADOA [23]. При наличии метаболического фенотипа к ним добавляются коррекция массы тела и инкретиномиметики (ГПП-1).
При недостаточном ответе локальное инъекционное введение высокомолекулярной гиалуроновой кислоты может снизить интенсивность боли и восстановить функцию сустава на срок до 6 месяцев, особенно на ранних стадиях патологического процесса. В случаях рефрактерного болевого синдрома у мультиморбидных пациентов, имеющих противопоказания к эндопротезированию или высокий риск послеоперационных осложнений (достигающих 25%), обосновано применение малоинвазивных интервенций — селективной эмболизации ветвей подколенной артерии и функционального ортезирования. Персонализированный выбор метода на основе стадии остеоартрита и феностипа пациента может позволить отложить или избежать радикального хирургического вмешательства, сохраняя качество жизни больного.