Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель. Обобщить данные о клинической эффективности эндобронхиальной окклюзии, в первую очередь с использованием клапанов, при длительном пневмотораксе и бронхоплевральном свище (БПС) после резекции лёгкого. Также необходимо определить её роль в контексте хирургической и консервативной тактики.
Материалы и методы. Проведен анализ систематического обзора и мета‑анализа, а также проспективного одноармового исследования, многоцентровых и одноцентровых серий случаев и нарративных обзоров, которые исследуют применение эндобронхиальных клапанов и других окклюдеров при персистирующей воздушной утечке и бронхоплевральном свище (БПС), включая случаи пострезекционного происхождения [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. В работу включены российские наблюдательные исследования и клинические примеры применения клапанной бронхоблокации и временной эндобронхиальной окклюзии при эмпиеме плевры с БПС, а также после торакоскопических вмешательств [11, 12, 13, 14, 15].
Результаты. Мета-анализ показывает, что технический успех установки бронхиальных клапанов достигается у более 90 % пациентов. Клиническое прекращение персистирующей утечки воздуха или её значительное снижение наблюдается примерно у 70–80 % больных в течение первых 7–10 суток после вмешательства [3]. В одноармовом клиническом исследовании при БПС большинство пациентов демонстрируют полное закрытие свища, что сопровождается улучшением оксигенации и сокращением длительности дренирования [4]. Европейская серия случаев, включающая пациентов после резекции лёгкого и с вторичными пневмотораксами, также подтверждает купирование персистирующей утечки у абсолютного большинства больных и значительное сокращение сроков госпитализации [9]. Российские наблюдения свидетельствуют о возможности быстрого разобщения бронхоплеврального сообщения, санации полости эмпиемы и отказа от повторной торакотомии у тяжёлых пациентов [11, 13, 14, 15].
Заключение. Эндобронхиальная окклюзия, особенно с применением односторонних клапанов, демонстрирует высокую эффективность и минимальную инвазивность в контроле длительного пневмоторакса и бронхоплевральных свищей после резекции лёгкого. Это особенно актуально для ослабленных и высокорисковых пациентов, для которых повторная операция может быть нежелательной или технически сложной. Хотя данный метод не заменяет радикальную хирургическую коррекцию, он значительно расширяет возможности интервенционных подходов, находясь в промежутке между консервативной тактикой и реоперацией.
Клинически значимый исход при длительном (персистирующем) пневмотораксе и БПС после резекции лёгкого включает не только прекращение воздушной утечки, но и восстановление возможности расправления остаточной лёгочной ткани, санацию плевральной полости и снижение потребности в повторной операции. Эндобронхиальная окклюзия, осуществляемая с помощью клапанов, баллонных катетеров и окклюдеров различных типов, воздействует на источник утечки из бронхиального дерева. Это позволяет замкнуть контур лечения между дренажом плевральной полости и причиной пневмоторакса или свища [1, 2, 7].
Систематический обзор и мета-анализ, посвящённые применению бронхиальных клапанов при персистирующей воздушной утечке (PAL) и охватывающие постоперационные случаи, продемонстрировали, что установка клапанов завершается техническим успехом почти во всех случаях, а большинство пациентов отмечает клиническое улучшение [3]. По сводным данным, около 70–80 % больных достигают полного прекращения или значительного уменьшения утечки воздуха после эндобронхиальной окклюзии в течение первой–второй недели наблюдения [3]. Эти результаты согласуются с нарративными обзорами, в которых отмечается, что использование клапанов способствует переводу затянувшегося пневмоторакса в контролируемую стадию, что открывает возможность для удаления дренажа и выписки [2, 7, 10].
Одноармовое клиническое исследование, посвящённое эффективности эндобронхиальных клапанов при бронхоплевральных свищах (БПС), показало, что большинство пациентов, перенёсших резекцию лёгкого или имеющих другие причины БПС, добились закрытия свища. Это сопровождалось прекращением или значительным снижением утечки воздуха и улучшением общего состояния [4]. Кроме того, авторы отметили сокращение времени дренирования плевральной полости, восстановление вентиляции резецированного лёгкого и уменьшение длительности пребывания в стационаре [4].
Европейская многоцентровая серия и рекомендации экспертов по применению клапанов при PAL демонстрируют быстрый клинический эффект. В первые дни после установки клапанов удаётся значительно сократить объём утечки, а в течение 7–14 суток — полностью её остановить. Это позволяет закрывать дренажи и начинать раннюю реабилитацию [9]. В данной когорте значительное количество пациентов составили те, кто перенёс торакальные вмешательства, для которых повторная операция считалась небезопасной или нежелательной [9].
Наблюдения в «ресурс‑ограниченных» условиях у пациентов с выраженной фоновый патологией лёгких показывают, что эндобронхиальная окклюзия может служить реальной альтернативой хирургии. Это особенно актуально в ситуациях, когда доступ к высокотехнологичным повторным вмешательствам ограничен, а длительная консервативная тактика приводит к увеличению смертности и ресурсоёмкости лечения [6].
Российские данные, хотя и основаны в основном на сериях случаев и клинических примерах, наглядно демонстрируют прикладную эффективность метода. В исследовании Гасанова и соавт. временная эндобронхиальная окклюзия в рамках комплексного лечения эмпиемы плевры с БПС позволяла надёжно разобщать бронхоплевральное сообщение, что ускоряло санацию гнойной полости и подготавливало пациента к дальнейшим реконструктивным вмешательствам или даже позволяло обходиться без них [11]. Авторы рассматривают различные типы окклюдеров (баллонные катетеры, клапанные и неклапанные системы) и отмечают, что надёжная окклюзия свищевого бронха способствует быстрому регрессу эмпиемы и снижению частоты тяжёлых септических осложнений [11].
Клапанная бронхоблокация при эмпиеме плевры с БПС была описана в формате отдельного клинического случая. Установка обратного эндобронхиального клапана привела к быстрому прекращению утечки воздуха, расправлению лёгкого и излечению пациента, что позволило избежать повторной торакотомии [13]. Авторы подчеркивают преимущества данного подхода.
Большинство данных о безопасности эндобронхиальной окклюзии (ЭБО) при длительных воздушных утечках и бронхоплевральных свищах (БПС) основано на обсервационных сериях и опыте применения клапанов при эмфиземе. В систематическом обзоре и мета-анализе 28 исследований, охватывающих 343 пациента с персистирующей утечкой воздуха различного генеза, включая пострезекционные состояния, общая частота осложнений после установки эндобронхиальных клапанов составила около 15 %. Тяжёлые осложнения встречались редко [3]. Наиболее распространёнными осложнениями стали инфекционные события, миграция клапана и транзиторный клинический эффект локальной гиповентиляции.
Инфекционные осложнения. При использовании клапанов в паллиативной и пострезекционной терапии наблюдаются случаи обострения пневмонии, локального ателектаза с постобструктивной инфекцией, а также прогрессирования эмпиемы при наличии неконтролируемого свища [2], [7]. В российской практике применения обратных эндобронхиальных клапанов при эмпиеме плевры с БПС авторы зафиксировали эпизоды временного увеличения гнойного отделяемого в первые дни после блокады дренирующего бронха, что интерпретировалось как фаза активного дренажа и санации. При этом клинически значимого сепсиса, требующего удаления клапана, не было зарегистрировано [11], [13]. В мета-анализе, посвященном персистирующим утечкам, частота пневмонии и постобструктивной инфекции колебалась в пределах 5–7 % [3]. Риск инфекционных осложнений остается невысоким и чаще контролируемым, однако у пациентов с несанированной эмпиемой или массивной колонизацией плевральной полости он требует особого внимания [11], [14], [2].
Миграция и дислокация окклюдера. Смещение клапана или окклюдера — это один из самых распространённых технических побочных эффектов. В мета-анализе, основанном на обзорных сериях, миграция наблюдалась примерно у 3–5 % пациентов и часто оставалась клинически немой, выявляясь лишь при контрольной бронхоскопии [3], [7]. Российские исследователи отмечают, что индивидуально адаптированные «обратные» клапаны и тщательный подбор диаметра значительно снижают риск дислокации [11], [15]. Однако в серии клапанной бронхоблокации после торакоскопических вмешательств необходимость репозиции или замены клапана возникала у некоторых пациентов, что удлиняло курс лечения, но не приводило к серьёзным последствиям [15]. В случае использования альтернативных устройств, таких как VSD-окклюдеры для дефекта межжелудочковой перегородки, миграция наблюдалась лишь в единичных случаях и, как правило, была связана с неправильной оценкой диаметра свища [16].
Воздушные и паренхиматозные события. Клапанная терапия эмфиземы часто сопровождается пневмотораксом, острым контралатеральным перераздувом и значительным снижением ОФВ1 в ранние сроки [17], [18]. Однако при проведении ЭБО, направленной на контроль утечки воздуха, наблюдается другой профиль. В серии «бронхоблокации» у пациентов с буллёзной болезнью и спонтанным пневмотораксом не зафиксировано дополнительных эпизодов напряжённого пневмоторакса, связанных с установкой клапанов: на фоне блокады объём лёгкого, который был утраченный, не увеличивался, а дренаж постепенно прекращал сброс воздуха [12], [15]. Обзор по бронхоскопическому ведению персистирующей утечки показывает, что риск возникновения «нового» пневмоторакса при установке клапана в области уже коллабированного сегмента минимален. В то же время катастрофические события встречаются крайне редко и, как правило, происходят в неконтролируемых, критических ситуациях, таких как массивная подкожная эмфизема или ИВЛ высокого давления [19], [2], [10].
Физиологические последствия выключения доли/сегмента. Целенаправленная окклюзия сегмента или доли может привести к транзиторному снижению оксигенации и ухудшению вентиляционно-перфузионных отношений. В обзоре по эндобронхиальным клапанам при эмфиземе отмечается, что после полного выключения доли в первые недели возможно снижение сатурации, усиление одышки и увеличение потребности в кислороде. Однако в большинстве случаев эти эффекты обратимы и компенсируются перестройкой дыхательной механики [17]. У пациентов после резекции, имеющих уже уменьшенный лёгочный объём, дополнительное клинически значимое снижение резервов более вероятно у лиц с исходно тяжёлой ХОБЛ и низким ОФВ1 [1], [2]. Реальные клинические серии по PAL показывают, что даже двусторонние и билобарные блокады хорошо переносятся, включая пациентов на ЭКМО и с ARDS, где основной целью было прекращение утечки и возможность вентиляции или деканнюляции [20], [21], [8], [10].
Обструкция секрета и ателектаз. Закрытие дренирующего бронха приводит к застою секрета и образованию ателектаза ниже уровня клапана. В исследовании европейских экспертов по использованию клапанов при PAL частота клинически значимых ателектазов и мукоидной обструкции, требующих раннего удаления клапана, составила примерно 4–6 % [9]. Российские исследователи акцентируют внимание на важности активной бронхоскопической санации как до, так и после блокады, особенно у пациентов с эмпиемой и гнойной трахеобронхиальной секрецией [11], [14]. При должной санации риск развития ателектаза остается на умеренном уровне и чаще воспринимается как «обратимая плата» за устранение свища [11], [2], [7].
Системные и редкие осложнения. В опубликованных сериях по PAL и БПС описаны тяжелые системные события, такие как жизнеугрожающее кровохарканье, значительная аритмия и внезапная остановка кровообращения, возникающие на фоне установки клапанов [19], [3], [7]. Некоторые обзоры указывают на то, что эндоскопический подход в группе высокорисковых пациентов демонстрирует более низкий операционный стресс и меньшую частоту серьезных осложнений по сравнению с повторной торакотомией или реконструктивной операцией [2], [22], [9]. Однако прямых рандомизированных сравнений пока не проведено.
Профиль безопасности ЭБО при длительном пневмотораксе и БПС можно охарактеризовать как умеренно благоприятный. Осложнения возникают примерно у каждого шестого пациента [3]. Чаще всего они локальные и контролируемые, что делает редкими случаи, требующие экстренного хирургического вмешательства. Кроме того, сама процедура обратима: клапан или окклюдер можно удалить [2], [7], [23].