Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель. Обобщить данные рандомизированных исследований и мета-анализов о нутрицевтиках у пациентов с иммунодефицитами и эндокринной патологией. Основное внимание уделяется клиническим исходам и применимости полученных результатов в российской практике.
Материалы и методы. В обзоре представлены не только международные рандомизированные контролируемые испытания (RCT) и мета-анализы, посвященные витамину D, цинку, селену, специализированным смесям аминокислот и ω-3 полиненасыщенным жирным кислотам в контексте ВИЧ-инфекции и аутоиммунного тиреоидита, но и российские исследования и нормативные документы, касающиеся профилактики хронических неинфекционных заболеваний и применения биологически активных добавок (БАД) [1]. Также рассмотрены отдельные рандомизированные клинические испытания (РКИ), связанные с ожирением у детей [2].
Результаты. У пациентов с иммунодефицитами и эндокринными нарушениями наблюдается статус‑зависимый, преимущественно умеренный эффект отдельных нутрицевтиков на клинические исходы. Например, витамин D снижает риск острых респираторных инфекций примерно на 8–12 % (OR 0,88–0,92) у людей с исходным дефицитом [3, 4, 5, 6, 7, 8]. У недоношенных детей цинк помогает уменьшить риск некротизирующего энтероколита и тяжёлых инфекций [9]. Однако для селена при аутоиммунном тиреоидите не было получено убедительных данных о клиническом улучшении (симптомы, качество жизни, потребность в левотироксине), несмотря на снижение титров антител [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. Комплексные «иммунные» БАД и растительные нутрицевтики, активно обсуждаемые в российской литературе, в большинстве случаев не проходили качественных RCT с клиническими исходами [2, 17, 18].
Заключение. В контексте иммунодефицитов и эндокринных болезней нутрицевтики могут рассматриваться как адъювант к стандартной терапии при подтверждённом дефиците микроэлементов и витаминов; универсального «иммуномодулирующего» или «гормонокорригирующего» эффекта БАД не доказано. Российская практика нуждается в жёстком разделении восполнения дефицита (с опорой на анализы и клинрекомендации) и применения коммерческих нутрицевтиков без доказанной клинической пользы.
Национальное руководство по профилактике хронических неинфекционных заболеваний утверждает, что изменения в образе жизни и питании являются основными средствами профилактики, в отличие от изолированного приёма БАД [1]. В документе допускается использование витаминов и микроэлементов для групп риска при наличии документированного дефицита, но БАД не рассматриваются как самостоятельный метод лечения иммунодефицитов или эндокринопатий [1]. В ряде российских обзоров БАД описываются как средства для «оптимизации питания» и «поддержки адаптационных резервов». Однако эти выводы, основанные в основном на экспериментальных данных и неконтролируемых наблюдениях [18, 19], не позволяют делать обоснованные заключения о клинических исходах, таких как частота инфекций, госпитализации и смертность.
В российской педиатрической литературе активно обсуждаются нутрицевтики для детей с ожирением и часто болеющих. Современные обзоры отмечают, что добавление нутрицевтиков может повысить эффективность терапии ожирения, но это «потенциальное усиление» наблюдается только на фоне изменений в образе жизни и требует подтверждения в качественных рандомизированных клинических испытаниях [2]. Похожие ограничения встречаются в публикациях о микробиоте и функциональном питании как факторах, влияющих на гуморальный и клеточный иммунитет. Хотя биологическая правдоподобность этих подходов подчеркивается, жесткие клинические исходы не представлены [17].
Российская клиническая практика сосредоточена на восполнении дефицитов, таких как йод, витамин D, железо и фолаты [1]. В то же время рынок биологически активных добавок (БАД) предлагает разнообразные «иммунные» и «эндокринные» нутрицевтики, однако их эффективность не подтверждена достаточной доказательной базой.
Связь низкого уровня 25(OH)D с повышенным риском острых респираторных инфекций была установлена в обсервационных исследованиях [23, 24]. Вопрос о том, может ли эта ассоциация привести к профилактическому эффекту от добавок, остаётся открытым и требует подтверждения через рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и мета-анализы.
Крупный IPD-мета-анализ, охватывающий 25 рандомизированных контролируемых испытаний (n≈11 000), показал, что витамин D снижает риск хотя бы одного эпизода ОРВИ с odds ratio (OR) 0,88 (95 % доверительный интервал (ДИ) 0,81–0,96). Этот эффект проявлялся преимущественно у людей с исходным уровнем 25(OH)D ниже 25 нмоль/л (OR 0,81; 95 % ДИ 0,72–0,91) и при регулярном приёме витамина в дозах до 2000 МЕ в день, как ежедневно, так и еженедельно [8]. Позднее проведённый агрегированный мета-анализ 42 РКИ подтвердил умеренное снижение риска острых респираторных инфекций на 8 % (OR 0,92; 95 % ДИ 0,86–0,99) [7]. Обновлённый анализ, включивший ещё 6 РКИ, также показал статистически значимый, хотя и клинически умеренный эффект [4].
Прицельные мета-анализы, проведённые среди пожилых людей, показывают схожие результаты: у лиц с дефицитом 25(OH)D наблюдается снижение частоты острых респираторных инфекций (ОРИ) и тяжёлых исходов при систематическом добавлении витамина D, тогда как у пациентов с нормальными концентрациями этот эффект не подтверждается [6]. Витамин D не следует рассматривать как универсальный «иммуномодулятор». Он выступает скорее как средство для коррекции дефицита, оказывая незначительное влияние на инфекционную заболеваемость в определённых группах риска, таких как дети, пожилые и хронически больные [23, 24, 6, 7, 8].
Больные с иммунодефицитами, возникающими на фоне ВИЧ-инфекции, хронических заболеваний или при приёме иммунодепрессантов, сталкиваются с особенно высокими рисками. У них дефицит витамина D встречается часто, а вероятность развития тяжёлых острых респираторных инфекций и пневмоний значительно превышает таковую в общей популяции. Однако специфические рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) по витамину D среди пациентов с первичными иммунодефицитами, такими как тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность (D81), не проводились. В клинических рекомендациях по первичным иммунодефицитам акцент сделан на заместительной терапии иммуноглобулинами, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и генной терапии, в то время как нутрицевтики не рассматриваются как возможный терапевтический подход .
Нутрицевтики рассматриваются исключительно как дополнение к этиотропной или заместительной терапии, а не как самостоятельное лечение. В контексте первичных иммунодефицитов клинрек акцентирует внимание на важности генно-клеточных и заместительных подходов, таких как ТКМ, иммуноглобулины и антиинфекционная профилактика. Диетические вмешательства и добавки не рассматриваются как методы, способные повлиять на выживаемость или частоту тяжёлых инфекций .
Назначение нутрицевтиков оправдано в следующих случаях: если имеется документированный дефицит микронутриента или высокий риск его возникновения; если существуют рандомизированные контролируемые исследования или мета-анализы, демонстрирующие клинически значимый эффект на «жёсткие» исходы, такие как инфекции, госпитализации, потребность в гормоне и качество жизни. Рутинное назначение БАД «на всякий случай» противоречит принципам доказательной профилактики, изложенным в национальном руководстве по хроническим неинфекционным заболеваниям [1].
Для удобства ниже систематизированы нутрицевтики с разделением на можно рассматривать и не рекомендуется.
Кому и с какой целью рассматривать
Пациенты с лабораторно подтверждённой недостаточностью или дефицитом витамина D часто сталкиваются с респираторными инфекциями, в том числе на фоне вторичных иммунодефицитов. Мета-анализ индивидуальных данных 25 рандомизированных контролируемых испытаний (n≈11 тыс.) выявил снижение риска острого респираторного заболевания на 12% (OR 0,88; 95% ДИ 0,81–0,96) при приёме витамина D, особенно среди тех, у кого уровень 25(OH)D был ниже 25 нмоль/л [8]. Позднее агрегированный мета-анализ, охватывающий 37 РКИ, подтвердил умеренный протективный эффект (OR 0,92; 95% ДИ 0,86–0,99) [7, 4]. В российском обзоре, посвящённом дефициту витамина D у детей, была установлена связь между недостатком витамина и повышенным риском вирусных и бактериальных респираторных инфекций, что подчеркивает необходимость коррекции дефицита у часто болеющих детей [23, 24].
Как применять
Наибольшее снижение уровня остеомаляции и рахита (ОРИ) наблюдается при ежедневном приеме витамина D в дозах от 400 до 2000 МЕ на протяжении трех месяцев и более, в отличие от «ударных» болюсов [5, 8]. Рекомендуется следовать пороговым значениям и схемам, установленным в российских клинических рекомендациях по дефициту витамина D, которые предполагают суточные дозы до 4000 МЕ для взрослых и возрастные дозы для детей, с обязательным лабораторным контролем [1].
Кому не стоит назначать профилактически
Здоровые люди без дефицита витамина D и без повышенного риска инфекций не получают значительного снижения вероятности вирусных острых респираторных инфекций от рутинного приема витамина D [25]. При нормальном уровне 25(OH)D регулярное употребление высоких доз может привести к гиперкальциемии и образованию камней в почках; такие схемы не имеют обоснования вне клинических исследований [4, 7].
Вторичные иммунодефициты на фоне недоедания, недоношенности, тяжёлой нутритивной недостаточности.
У недоношенных детей, получавших энтеральный цинк, Cochrane‑обзор выявил снижение случаев тяжёлых инфекций и некротизирующего энтероколита, а также заметную тенденцию к снижению смертности [9]. Мета‑анализ ОNS, охватывающий детей и подростков с недоеданием и включающий смеси с цинком, показал улучшение роста и ряда маркёров нутритивного статуса [26]. В этих случаях цинк выступает как важный компонент полноценного лечебного питания, а не просто «самостоятельная добавка».
Риски
Хронический приём высоких доз цинка, превышающих 40 мг в сутки, может привести к дефициту меди и неврологическим нарушениям. Поэтому длительные схемы с высокими дозами цинка без контроля лабораторных показателей становятся недопустимыми [1].
Тема селена при Хашимото — пример расхождения суррогатных и клинических исходов.
Ряд мета-анализов продемонстрировал снижение титров TPOAb и TgAb при приеме селена (обычно 200 мкг/сут) по сравнению с контрольной группой в течение 3–12 месяцев [10, 15, 12, 14]. В то же время Cochrane-обзор и последующие систематические исследования указывают на отсутствие значимого влияния на симптомы гипотиреоза, качество жизни, необходимость в левотироксине и частоту перехода субклинического гипотиреоза в манифестный [11, 13, 16, 28]. Кроме того, обзор обзоров подчеркивает методологические ограничения, такие как небольшие выборки, короткие сроки наблюдения, разнообразие доз и исходного статуса по селену, а также нехватку данных о долгосрочной безопасности [16].
Рутинное назначение селена всем пациентам с аутоиммунным тиреоидитом нецелесообразно. Снижение титров антител без клинической корреляции не является целью терапии [13, 16]. В некоторых случаях возможно обсуждение краткосрочного курса лечения для пациентов с документированным дефицитом селена, а также с тяжелым дефицитом йода и селензависимых ферментов, согласно данным региональных исследований.