Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель: Систематизировать актуальные данные о показаниях, формальных критериях эффективности и традиционных классах фармакотерапии, таких как бета-блокаторы, противоэпилептические препараты, антидепрессанты и блокаторы рецепторов ангиотензина II, применяемых для профилактического лечения мигрени у взрослых пациентов.
Материалы и методы: Проведен анализ действующих клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ [19], сетевых метаанализов (Network Meta-Analysis, NMA), систематических обзоров Cochrane и рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) за период 2007–2025 гг.
Результаты: Показано, что основным стандартом оценки ответа на превентивную терапию служит снижение частоты дней с мигренозной головной болью минимум на 50% от исходного уровня через 3 месяца непрерывного приема [19]. Клиническую эффективность среди пероральных средств первого ряда подтверждают бета-адреноблокаторы (#Атенолол 100 мг/сут), антиконвульсанты (#Вальпроевая кислота 400–1500 мг/сут), селективные и неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (#Амитриптилин 50–150 мг/сут, #Венлафаксин 75–150 мг/сут) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (#Кандесартан 16 мг/сут) [19], [1], [2], [3]. Использование ноотропных и сосудистых средств не имеет доказательной базы и не рекомендовано [19].
Заключение: Традиционная пероральная фармакотерапия сохраняет статус базового этапа превентивного лечения мигрени, однако её широкое клиническое применение часто ограничено побочными эффектами и недостаточной приверженностью пациентов, что требует индивидуализированного выбора препарата с учетом соматического профиля.
Стратегия ведения мигрени у взрослых в последние годы подверглась существенной переоценке: от эпизодического купирования цефалгических атак клиницисты перешли к раннему активному внедрению превентивных вмешательств [4]. Главными целями профилактической терапии выступают снижение частоты, длительности и интенсивности приступов, уменьшение степени дезадаптации, предотвращение трансформирования эпизодической формы в хроническую, а также профилактика лекарственно-индуцированной (абузусной) головной боли [19], [4].
В отечественных клинических рекомендациях указано, что медикаментозная профилактика целесообразна при частых приступах мигрени — от 4 и более дней с головной болью в месяц. Показания к её назначению включают неэффективность других методов, наличие противопоказаний или риск абузуса из-за применения средств для купирования острых приступов. Также профилактика рекомендуется при тяжелом течении мигрени, когда существенно нарушается повседневная активность [19].
Фармакотерапия всегда должна сочетаться с модификацией образа жизни, выявлением индивидуальных триггеров и обучением пациента [19]. Дополнительный вклад в снижение частоты цефалгий вносят поведенческие интервенции, включая когнитивно-поведенческую терапию и биологическую обратную связь [5]. При этом назначение так называемых «сосудистых», ноотропных и метаболических препаратов недопустимо: данные средства не обладают доказанным превентивным эффектом при мигрени и не рекомендованы к применению (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 4) [19].
Оценка успешности проводимого превентивного лечения требует достаточного временного интервала. Препарат считается эффективным, если через 3 месяца непрерывной терапии в терапевтически значимой дозе достигается снижение частоты дней с мигренозной головной болью на 50% и более в сравнении с исходным состоянием (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 4) [19]. Преждевременная отмена лекарственного средства до истечения 8–12 недель (при отсутствии выраженных нежелательных реакций) является распространенной клинической ошибкой, ведущей к ложной оценке резистентности.
Пероральные препараты «первой волны» включают несколько фармацевтических классов, исторически заимствованных из кардиологии, неврологии и психиатрии. Сводные данные по рекомендуемым дозировкам и доказательной базе приведены в таблице 1.
Бета-блокаторы остаются одной из ключевых групп первого ряда. В российских рекомендациях в качестве перорального средства профилактики у взрослых отдельно выделен #Атенолол в дозе 100 мг/сутки [19]. Для педиатрической практики и подростков традиционно применяется #Пропранолол (1–4 мг/кг/сут) [19]. Механизм действия бета-блокаторов связывают с модуляцией центральных катехоламинергических систем и торможением нейрональной гипервозбудимости. Систематические обзоры и метаанализы антигипертензивных средств подтверждают значимое превосходство блокаторов бета-рецепторов над плацебо в снижении частоты приступов [1], [2]. Основные ограничения класса — брадикардия, артериальная гипотония, бронхоспазм, эмоциональная лабильность и заторможенность.
Среди антиконвульсантов высоким уровнем доказательности обладает #Вальпроевая кислота (в дозировке 400–1500 мг/сут) [19]. Препарат увеличивает ГАМК-эргическое торможение и блокирует вольтаж-управляемые натриевые и кальциевые каналы, подавляя корковую распространяющуюся депрессию. Сетевой метаанализ J.L. Jackson et al. подтверждает высокий индекс эффективности вальпроатов, сопоставимый с бета-блокаторами [1]. Однако назначение вальпроевой кислоты женщинам детородного возраста строго ограничено из-за высокого тератогенного риска и синдрома поликистозных яичников.
В то же время такие препараты, как габапентин и прегабалин, по данным кокрейновских обзоров, не продемонстрировали устойчивого превосходства над плацебо при эпизодической мигрени у взрослых и не рекомендуются в качестве рутинной профилактики [6]. В качестве перспективного модулятора глутаматергической передачи исследуется мемантин, показывающий в сетевых метаанализах приемлемую эффективность и переносимость при резистентных формах [7].
В группе антидепрессантов рекомендовано использование представителей двух классов [19]: * Трициклические антидепрессанты (ТЦА): #Амитриптилин в дозе 50–150 мг/сут [19]. Эффективен благодаря ингибированию обратного захвата серотонина и норадреналина, а также центральному аналгетическому действию [8]. Препарат особенно показан при сочетании мигрени с головной болью напряжения или нарушениями сна, однако его применение ограничено холинолитическими побочными эффектами (сухость во рту, задержка мочи, прибавку массы тела, седацию). * Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): #Венлафаксин в дозе 75–150 мг/сут [19]. Продемонстрировал высокую превентивную активность с более благоприятным профилем переносимости по сравнению с ТЦА [1].
В качестве альтернативных компонентов профилактики у взрослых изучается мелатонин. Метаанализ R.H. Mundot et al. (2022) указывает на способность мелатонина снижать частоту приступов при минимальном риске нежелательных явлений [9].
Таблица 1. Характеристика традиционных лекарственных средств для профилактики мигрени у взрослых
| Препарат / Класс | Рекомендуемая суточная доза [19] | Уровень доказательности / Источники | Ключевые ограничения и противопоказания |
|---|---|---|---|
| #Атенолол (Бета-адреноблокатор) | 100 мг внутрь | Высокий [19], [1], [2] | Брадикардия, бронхиальная астма, артериальная гипотония, депрессия |
| #Вальпроевая кислота (Антиконвульсант) | 400–1500 мг внутрь | Высокий [19], [1] | Выраженный тератогенный риск (противопоказан при беременности/планировании), гепатотоксичность, прибавка массы тела |
| #Амитриптилин (ТЦА) | 50–150 мг внутрь | Высокий [19], [1], [8] | Выраженная седация, холинолитические эффекты, нарушения cardiac conduction |
| #Венлафаксин (СИОЗСН) | 75–150 мг внутрь | Умеренный / Высокий [19], [1] | Тошнота, артериальная гипертензия (при высоких дозах), синдром отмены |
| #Кандесартан (БРА II) | 16 мг внутрь | Высокий [19], [2], [3] | Двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, гиперкалиемия |
| Ноотропы, сосудистые средства | Не применимо | Противопоказаны / Неэффективны [19] | Отсутствие клинической эффективности (УУР C, УДД 4) |
Существующая практика использования традиционных средств демонстрирует значительный недостаток: высокая частота отмены из-за нежелательных явлений. От 30% до 50% пациентов прекращают прием в течение первых 6 месяцев [1]. Эта проблема стала причиной разработки таргетных биологических препаратов, таких как моноклональные антитела и гепанты, которые целенаправленно блокируют патогенетические механизмы мигренозного каскада [19], [10].
В течение десятилетий профилактика мигрени основывалась на эмпирическом использовании препаратов, разработанных для лечения сопутствующих патологий — артериальной гипертензии, депрессии или эпилепсии. Открытие ключевой роли кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP) в патофизиологии тригеминоваскулярной системы ознаменовало переход к таргетной фармакотерапии, направленной на блокирование конкретных звеньев патогенеза мигренозного приступа [19].
CGRP представляет собой 37-аминокислотный нейропептид, высвобождающийся из периваскулярных окончаний тройничного нерва и вызывающий мощную вазодилатацию сосудов твердой мозговой оболочки, дегрануляцию тучных клеток и нейрогенное воспаление. Моноклональные антитела (мАТ) к CGRP или его рецептору — первый класс лекарственных средств, созданных специально для превентивного лечения мигрени [19].
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, анти-CGRP мАТ назначают взрослым пациентам с эпизодической и хронической мигренью, если головная боль возникает как минимум 4 дня в месяц. Уровень убедительности рекомендаций составляет А, а уровень достоверности доказательств — 2 [19].
Селективное ингибирование системы CGRP показывает высокую эффективность в сложных клинических ситуациях. В частности, систематический обзор и метаанализ подтверждают, что анти-CGRP мАТ сохраняют высокую клиническую эффективность и благоприятный профиль безопасности у пациентов, у которых были неуспешные попытки традиционной профилактики в анамнезе [10]. Данные реальной клинической практики указывают на то, что более ранний старт анти-CGRP терапии — до появления выраженной центральной сенситизации — значительно увеличивает шансы на достижение глубокого клинического ответа [11]. Что касается критериев успешности, терапия мАТ считается успешной, если через 3 месяца после начала лечения количество дней с мигренозной головной болью сокращается на 50% и более от исходного уровня [19].
Разработка пероральных малых молекул — антагонистов рецепторов CGRP (джепантов) — расширила спектр таргетных возможностей, предложив альтернативу парентеральным моноклональным антителам [12].
Атоджепант (60 мг/сут) показал быстрое начало профилактического действия: в рандомизированных исследованиях III фазы уже через 4 недели терапии фиксировалось значительное снижение числа дней с мигренью как при эпизодической, так и при хронической формах заболевания [13]. Фармакоэкономический анализ демонстрирует, что регулярный прием атоджепанта не только уменьшает количество приступов, но и значительно снижает потребность в препаратах неотложной помощи, особенно триптанах, что в свою очередь минимизирует риск развития лекарственно-индуцированной (абузусной) головной боли [14]. Римеджепант занимает уникальную позицию среди молекул с двойным назначением, так как используется как для купирования приступов, так и для их курсовой профилактики с интервалом в день [12, 15].
Наряду с анти-CGRP терапией продолжается поиск и валидация других молекулярных мишеней для профилактики мигрени.
┌─────────────────────────────────────────┐
│ Стратегии профилактики мигрени │
└────────────────────┬────────────────────┘
│
┌─────────────────────────────┼─────────────────────────────┐
▼ ▼ ▼
┌───────────────────┐ ┌───────────────────┐ ┌───────────────────┐
│ Таргетная терапия │ │ Оптимизированная │ │ Альтернативные / │
│ (CGRP-мишени) │ │ гемодинамика (РААС)│ │ адъювантные мишени│
└────────┬──────────┘ └─────────┬─────────┘ └─────────┬─────────┘
│ │ │
┌───────┴───────┐ ┌───────┴───────┐ ┌───────┴───────┐
│ • Анти-CGRP │ │ • Кандесартан │ │ • Мемантин │
│ мАТ (sc/iv) │ │ 16 мг/сут │ │ (NMDA) │
│ • Джепанты │ │ [клинрек, │ │ [7] │
│ (перорально)│ │ A18, A20] │ │ • Мелатонин │
│ [клинрек, │ └───────────────┘ │ 3 мг/сут │
│ A6, A21, │ │ [9] │
│ A22, A26] │ └───────────────┘
└───────────────┘
Кандесартан в дозе 16 мг/сут перорально включен в отечественные клинические рекомендации с высоким уровнем доказательности (уровень 1–2) [19]. Метаанализы исследований гипотензивных средств при мигрени подтверждают, что модуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) кандесартаном обеспечивает достоверное снижение частоты эпизодической мигрени по сравнению с плацебо, являясь препаратом выбора у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией или противопоказаниями к бета-адреноблокаторам [2, 3].
Мемантин, являющийся неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, снижает феномен корковой распространяющейся депрессии. Сетевой метаанализ подтверждает, что мемантин продемонстрировал клиническую эффективность и приемлемый профиль переносимости, не уступающий ряду стандартных пероральных профилактических средств, что позволяет рассматривать его как перспективную альтернативу при непереносимости классических препаратов [7].
Метаанализ клинических исследований показал, что экзогенный мелатонин в дозе 3 мг перед сном эффективно уменьшает частоту и интенсивность мигренозных атак у взрослых при минимальном риске побочных эффектов, что связывают с его антиоксидантным действием и стабилизацией циркадных ритмов [9].
Вестибулярная мигрень — специфический фенотип, проявляющийся эпизодами системного головокружения в сочетании с мигренозными симптомами [16]. Систематические обзоры подчеркивают необходимость комплексного превентивного подхода с применением топирамата, бета-блокаторов или анти-CGRP препаратов, обеспечивающих одновременный контроль как цефалгического, так и вестибулярного синдромов [17, 16].
| Класс / Препарат | Механизм действия | Дозировка | Доказательная база и ключевые эффекты |
|---|---|---|---|
| Анти-CGRP мАТ (эренумаб, фреманезумаб, эптинезумаб, галканезумаб) | Блокада CGRP или его рецептора (CGRPR) | Подкожно / внутривенно 1 раз в мес. / 1 раз в 3 мес. | Уровень А [19]. Эффективны при рефрактерной мигрени [10], снижают частоту атак на ≥50% у большей части больных [19, 11]. |
| Джепанты (атоджепант, римеджепант) | Пероральные антагонисты CGRPR | 60 мг/сут (атоджепант); 75 мг через день (римеджепант) | Наступление эффекта в первые 4 недели [13], снижение потребления триптанов [14], двойное показание (купирование + профилактика) [12, 15]. |
| Кандесартан | Антагонист рецепторов ангиотензина II | 16 мг/сут перорально | Рекомендован Минздравом РФ [19]. Эффективность подтверждена в RCT III фазы [3] и метаанализах [2]. |
| Мемантин | Антагонист NMDA-рецепторов | 10–20 мг/сут перорально | Альтернативная мишень (глутаматергическая). Доказанная эффективность по данным сетевого метаанализа [7]. |
| Мелатонин | Хронобиотик, агонист MT1/MT2 рецепторов | 3 мг/сут перед сном | Метааналитическая база эффективности, высокий профиль безопасности [9]. |
Доказательная медицина рассматривает немедикаментозные методы не как замену фармакотерапии, а как ее важный адъювантный компонент. Систематический обзор и метаанализ поведенческих интервенций (когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь, методы релаксации) продемонстрировали их способность снижать частоту приступов и уровень дезадаптации за счет модификации ответа на стресс — ключевой триггер мигрени [5].
Современные подходы к лечению требуют строгого исключения неэффективных вмешательств. Например, рутинное назначение сосудистых, ноотропных и метаболических средств не поддерживается доказательной базой и официально не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендаций составляет С, а уровень достоверности доказательств — 4 [19, 4].
Современная стратегия профилактического лечения мигрени у взрослых строится на принципах персонализации, этапности и патогенетической обоснованности [19].
Своевременный переход от эмпирических схем к таргетной терапии может предотвратить хронизацию мигрени, снизить риск лекарственного абузуса и вернуть пациентам высокое качество жизни и трудоспособность.