Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель обзора: систематизировать современные научно обоснованные критерии диагностики и клинические показания к проведению эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori у детей, опираясь на анализ международных соглашений (ESPGHAN/NASPGHAN, Maastricht III–V) и отечественных клинических рекомендаций.
Материалы и методы: был осуществлён критический анализ нормативных документов, консенсусов, системных обзоров и оригинальных исследований [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30], касающихся эпидемиологии, клинических проявлений, верификации и эрадикации H. pylori в педиатрической практике.
Результаты: детская колонизация H. pylori отличается от взрослой как по клиническим, так и по патогенетическим аспектам. Стратегия «test and treat» (обследование и лечение без органических симптомов) в педиатрии признана нецелесообразной, так как она может привести к необоснованной антибиотикотерапии. Первичная диагностика инфекции основывается на инвазивных методах: ЭГДС с биопсией для гистологии, посева или быстрого уреазного теста. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, MALT-лимфома, а также рефрактерная к препаратам железа железодефицитная анемия являются абсолютными показаниями для антихеликобактерной терапии. Неинвазивные тесты, такие как 13C-дыхательный уреазный тест и моноклональный антиген в кале, применяются ограниченно, в основном для контроля эффективности эрадикации.
Заключение: строгая отграниченность показаний к эрадикации в педиатрии позволяет снизить селективное давление на микробиоту кишечника и минимизировать риск формирования устойчивых штаммов микроорганизмов.
Инфекция Helicobacter pylori остаётся одной из самых распространенных бактериальных коммуникаций человека, охватывая до 50% мировой популяции [13, 14]. В детской популяции распространенность инфицирования демонстрирует существенную географическую и социодемографическую гетерогенность: от 10–15% в развитых странах Европы до 60–80% в некоторых регионах РФ и развивающихся странах [5, 13, 29]. Первичное заражение происходит преимущественно в раннем детстве трансмамиллярным или фекально-оральным путем внутри семьи [5, 13].
В отличие от взрослых пациентов, у которых многолетняя персистенция микроорганизма приводит к атрофическому гастриту, кишечной метаплазии и аденокарциноме, педиатрический профиль инвазии характеризуется иной иммунно-воспалительной реакцией [12, 19]. У детей преобладает фолликулярный (нодулярный) гастрит с выраженной лимфоидной гиперплазией слизистой оболочки и минимальной степенью атрофии [1, 19, 21]. Манифестные осложнения, такие как язвенная болезнь или MALT-лимфома, в детском возрасте встречаются относительно редко [19, 27]. Большинство инфицированных детей остаются бессимптомными носителями, а выявляемая при эндоскопии нодулярность слизистой отражает активный физиологический иммунный ответ развивающейся MALT-ткани на антигенный стимул [3, 19].
Долгое время в клинической практике использовался взрослый подход «test and treat», который подразумевал неинвазивное скрининговое обследование детей с рецидивирующим абдоминальным синдромом и назначение эрадикации при положительном тесте [8, 12]. Однако новые рекомендации Европейского и Северно-Американского обществ педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHAN/NASPGHAN), а также соглашения Maastricht III–V значительно изменили эту концепцию [8, 10, 11, 16].
Рецидивирующая боль в животе у детей в большинстве случаев (до 85–90%) имеет функциональный характер, включая функциональную диспепсию и синдром раздраженного кишечника, и не связана с наличием или отсутствием H. pylori [7, 12, 16]. Эрадикация этой бактерии у таких пациентов не устраняет болевой синдром, но может привести к рискам системной антибиотикорезистентности и негативно сказаться на формировании кишечного микробиома [4, 6, 16, 19]. Несмотря на существующие клинические рекомендации, международные и отечественные аудиты, такие как Pan-European survey и EuroPedHP, показывают, что практические врачи продолжают отклоняться от стандартов, что проявляется в необоснованном неинвазивном тестировании детей с функциональной болью [16, 20, 21].
Основное правило современной педиатрической гастроэнтерологии сформулировано следующим образом: целью диагностики является верификация причины имеющихся симптомов (выявление органического поражения), а не просто обнаружение факта колонизации H. pylori [7, 12, 16].
Включение ребенка в схему антихеликобактерной терапии требует строгого соблюдения доказательных показаний. Эрадикация возможна лишь в тех случаях, когда потенциальная польза от удаления возбудителя превышает риски, связанные с лекарственной токсичностью и дисбиозом [2, 4].
Рецидивирующий абдоминальный синдром и тревожные симптомы, известные как B-симптомы, требуют внимательного подхода. При наличии симптомов тревоги, тяжелой органики или рефрактерности показано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с обязательным взятием биоптатов. Это позволяет провести морфологическую и микробиологическую верификацию Helicobacter pylori.
Среди абсолютных показаний к ЭГДС выделяются язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, MALT-лимфома, а также отягощенный анамнез по раку желудка первой линии. К относительным показаниям относятся рефрактерная железодефицитная анемия неясного генеза, тяжелый нодулярный или эрозивный гастрит и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. В то же время эрадикация H. pylori не показана при функциональной диспепсии, бессимптомном носительстве и остром неатрофическом гастрите без эрозий. В завершение, на основании полученных данных назначается эрадикационная терапия.
Верифицированная при эндоскопическом исследовании пептическая язва желудка или 12-перстной кишки (как в стадии обострения, так и в анамнезе) служит безусловным показанием к эрадикации уровня доказательности А [7, 8, 9, 12]. Элиминация H. pylori снижает частоту рецидивов язвенных кровотечений и повторного изъязвления с 50–70% до менее чем 5% в течение первого года наблюдения [8, 10].
Мукозо-ассоциированная лимфоидная ткань (MALT) желудка в норме отсутствует и формируется в ответ на длительную антигенную стимуляцию H. pylori [27]. Хотя MALT-лимфома крайне rara в педиатрической практике, эрадикационная терапия является первой линией патогенетического лечения высокодифференцированных форм данной опухоли, приводя к полной клинико-морфологической ремиссии у 75–80% больных без применения химиотерапии [10, 27].
Хроническая инфекция H. pylori способна вызывать сидеропению за счет нескольких механизмов: микрокровопотери из эрозированной слизистой, захвата железа бактерией для собственных метаболических нужд (через белок NapA) и нарушения всасывания Fe²⁺ вследствие гипохлоргидрии [8, 11]. Применение эрадикации показано детям с тяжело протекающей ЖДА, устойчивой к пероральным препаратам железа, только после полного исключения иных причин малабсорбции (целиакия, воспалительные заболевания кишечника, паразитозы) [8, 10, 11].
Наличие рака желудка у родственников первой линии родства (родители, родные братья и сестры) оправдывает проведение эндоскопического обследования и, при обнаружении H. pylori, последующей эрадикации [10, 11]. Данное решение принимает индивидуальный консилиум с учетом высоких показателей канцерогенного риска в таких семейных кластерах.
Если при проведении ЭГДС, выполненной по повод симптомов тревоги (дисфагия, рвота с кровью, мелена, немотивированная потеря массы тела), визуализируются выраженные эрозивные изменения или макроскопически подтвержденный выраженный нодулярный гастрит, ассоциированный с гистологически верифицированным H. pylori, проведение эрадикации признается обоснованным [1, 3, 21].
| Показание к эрадикации | Уровень доказательности | Обязательность первичной ЭГДС | Примечания / Моделирующие факторы |
|---|---|---|---|
| Язвенная болезнь (желудок / 12-перстная кишка) | Высокий (А) | Да | Эрадикация предотвращает рецидив язвы и кровотечений [7, 8, 12] |
| MALT-лимфома желудка | Высокий (А) | Да | Первая линия терапии; возможна полная регрессия опухоли [10, 27] |
| Рефрактерная железодефицитная анемия | Средний (В) | Да | Только после исключения целиакии, ВЗК и кровопотерь [8, 11] |
| Семейный рак желудка (1-я линия) | Средний (В) | Да | Профилактика канцерогенеза у лиц из групп высокого риска [10, 11] |
| Эрозивный / тяжелый нодулярный гастрит | Умеренный (С) | Да | При наличии стойкого симптомокомплекса [1, 3, 21] |
| Функциональная диспепсия / Бессимптомное носительство | Противопоказано | — | Стратегия «test and treat» не применяется [7, 16, 20] |
Верификация хеликобактерной инфекции у детей четко разделяется на первичную (до начала лечения) и вторичную (контроль эрадикации).
Для первичной постановки диагноза требуется проведение ЭГДС с биопсией из тела и антрального отдела желудка [3, 16, 17]. Диагноз считается подтвержденным при позитивном результате хотя бы одного из следующих сочетаний: 1. Положительный бактериологический посев биоптата (выделение культуры H. pylori) — абсолютно специфичный метод, позволяющий определить чувствительность штамма к антибиотикам (Susceptibility-Guided Treatment, SGT) [17, 21]. 2. Сочетание гистологического исследования (окраска по Гимзе, Вартину-Старри или иммуногистохимия) с позитивным быстрым уреазным тестом (БУТ) [3, 12].
Применение только БУТ без гистологической верификации не рекомендуется ввиду риска ложноположительных результатов, обусловленных уреазной активностью других микроорганизмов, таких как Proteus mirabilis и Pseudomonas [3].
Неинвазивные методы имеют строго ограниченные показания у детей: * 13C-дыхательный уреазный тест (13C-UBT): обладает высокой чувствительностью (>95%) и специфичностью (>95%). Является предпочтительным методом контроля эффективности проведенной эрадикации [3, 12, 18]. * Определение моноклонального антигена H. pylori в кале (Stool Antigen Test, SAT): альтернативный высокоточный неинвазивный метод контроля лечения [3].
Диагностические ограничения:
1. Отмена лекарственных средств: неинвазивные тесты, такие как 13C-UBT и SAT, а также БУТ и гистология, должны проводиться не ранее чем через 4 недели после завершения курса антибиотиков и препаратов бисмута. Кроме того, тесты нельзя проводить раньше чем через 2 недели после отмены ингибиторов протонной помпы (ИПП) [3, 18]. Если это правило нарушается, возможны ложноотрицательные результаты из-за временного снижения бактериальной плотности [18].
2. Отказ от серологических методов: определение антител классов IgG/IgA к H. pylori в сыворотке крови или слюне не подходит для диагностики у детей [3, 16]. Серопозитивность лишь указывает на предшествующий иммунологический контакт и не позволяет отличить активную инфекцию от анамнестического ответа, который может сохраняться годами после успешного лечения [3].
Лечение инфекции Helicobacter pylori у детей столкнулось со снижением эффективности стандартных эрадикационных протоколов. Если в период принятия первых международных и национальных консенсусов 7–10-дневная тройная терапия на основе ингибитора протонной помпы (ИПП), кларитромицина и амоксициллина обеспечивала уровень эрадикации свыше 90% [1, 7, 12], то в актуальной клинической практике этот показатель часто не превышает 60–70% [2, 21]. Главным драйвером терапевтических неудач признан стремительный рост первичной резистентности штаммов H. pylori к ключевым антибактериальным препаратам [5, 19, 24].
Согласно данным европейского регистра педиатрических пациентов EuroPedHP за 2013–2016 годы, охватывающего 17 стран, первичная устойчивость H. pylori к кларитромицину в детской популяции составляет 20–35%, а к метронидазолу — 25–40%. Дуальная резистентность к обоим препаратам наблюдается у 10–12% детей [21]. Молекулярно-генетический анализ указывает на то, что устойчивость к макролидам связана с точечными мутациями в гене 23S рРНК, среди которых наиболее распространены A2143G, A2142G и A2142C. Эти мутации приводят к стойкому снижению сродства антибиотика к рибосоме бактерии [25, 26]. В ретроспективных когортных исследованиях педиатрических изолятов установлено, что уровень устойчивости к кларитромицину коррелирует с частотой применения макролидов при инфекциях верхних дыхательных путей у детей [5, 24, 25].
Полиморфизм гена CYP2C19, который кодирует изофермент цитохрома P450, также влияет на фармакодинамическую вариабельность. Этот изофермент отвечает за метаболизм большинства ИПП первого поколения [26]. У детей с генотипом «быстрых метаболизаторов» (CYP2C19 *1/*1) наблюдается более быстрое снижение концентрации ИПП в плазме. Это может приводить к недостаточному защелачиванию желудочного содержимого (pH < 6.0) и, как следствие, снижать стабильность и антибактериальную активность амоксициллина и кларитромицина [18, 26].
Падение эффективности эмпирических схем привело к пересмотру подходов в профильных руководствах ESPGHAN/NASPGHAN [16, 17]. В отличие от взрослых консенсусов Maastricht IV/V [10, 11] и Asia-Pacific [9], допускающих эмпирическое назначение квадротерапии при высокой локальной резистентности, педиатрические рекомендации отдают приоритет прицельной терапии, управляемой чувствительностью штамма (Susceptibility-Guided Treatment, SGT) [17, 21].
| Стратегия | Принцип назначения | Преимущества | Ограничения в педиатрии |
|---|---|---|---|
| Прицельная терапия (SGT) | Забор биоптатов при ЭГДС $\rightarrow$ посев/ПЦР $\rightarrow$ определение чувствительности к кларитромицину, метронидазолу, амоксициллину | Уровень эрадикации > 90% [17]; минимизация назначения неэффективных антибиотиков | Необходимость проведения инвазивной ЭГДС; высокая стоимость; доступность бактериологического посева H. pylori ограничена |
| Эмпирическая терапия | Выбор схемы на основе локальных данных о резистентности в регионе | Не требует ожидания результатов микробиологии | Эффективность < 70–75% при высоком уровне резистентности (> 15% к кларитромицину) [16, 21] |
Прямые сравнительные исследования показывают, что у детей применение SGT обеспечивает более высокую частоту полного излечения (OR 2.3–3.1, p < 0.01) по сравнению с эмпирическими протоколами. При этом наблюдается снижение частоты нежелательных явлений благодаря исключению неэффективных антибиотиков [17]. Однако данные реальной практики, включая исследования в Европе и США, указывают на низкую приверженность педиатров к этим рекомендациям: до 40–50% врачей продолжают назначать эмпирическую тройную терапию без предварительного культивирования или молекулярного тестирования чувствительности [16, 20].
При отсутствии данных о чувствительности штамма или невозможности выполнения посева выбором первой линии становится 14-дневная квадротерапия с добавлением висмута трикалия дицитрата [2, 23, 28]. Пролонгация курса с 7–10 до 14 дней — доказанный шаг к преодолению частичной устойчивости микроорганизма [21, 23].
1. Тройная терапия первой линии (при подтвержденной чувствительности к кларитромицину):
ИПП: эзомепразол 1–1.5 мг/кг/сут или омепразол 1–2 мг/кг/сут в два приема [18];
Амоксициллин: 50–80 мг/кг/сут в два приема, максимальная доза — 2000 мг/сут [2];
Кларитромицин: 15–20 мг/кг/сут в два приема, максимальная доза — 1000 мг/сут [2].
Длительность терапии: 14 дней [23].
2. Тройная терапия с метронидазолом (при устойчивости к кларитромицину и чувствительности к метронидазолу): * ИПП + Амоксициллин + Метронидазол (20 мг/кг/сут в 2 приема, макс. 1000 мг/сут) [21]. * Длительность: 14 дней.
3. Висмут-содержащая квадротерапия (эмпирическая первая линия при высокой локальной резистентности или терапия второй линии):
Схема включает ИПП в двойной дозе, Амоксициллин, Метронидазол (или Кларитромицин) и Висмута трикалия дицитрат* в дозе 8 мг/кг/сут по $\text{Bi}_2\text{O}_3$, принимаемом в 2–4 приема. Данная терапия подходит для детей с 8 лет [28].
Данные проспективного педиатрического регистра RENIHp (Испания) подтверждают, что включение висмута в схемы первой и второй линии повышает частоту эрадикации до 87.5–92% даже в регионах с высокой распространённостью двойной резистентности [28]. Висмут обладает неспецифическим бактерицидным действием, нарушает адгезию H. pylori к эпителиоцитам и ингибирует его ферментативную активность (уреазу, каталазу), не вызывая развития бактериальной устойчивости [2, 28]. В рандомизированном контролируемом исследовании Šterbenc A. et al. (2026) 7-дневная квадротерапия с висмутом продемонстрировала неменьшую эффективность (non-inferiority) по сравнению с 14-дневной стандартной тройной терапией, при этом показав более высокий комплаенс у детей за счет сокращения длительности приема препаратов [23].
При множественной резистентности штамма или неэффективности двух повторных курсов остаются в запасе схемы с миноциклином, который можно применять у детей старше 8–12 лет. Метаанализ его использования показал высокую частоту эрадикации и благоприятный профиль безопасности [22].
Побочные эффекты эрадикационной терапии, такие как диарея, тошнота, абдоминальная боль и изменение вкусовых ощущений, наблюдаются у 20–40% детей и становятся основной причиной прекращения лечения по собственному желанию [4]. Длительное применение антибиотиков широкого спектра вызывает значительный дисбиоз кишечной микробиоты, что проявляется в снижении разнообразия Bacteroidetes и Firmicutes [6].
Систематические обзоры и клинические исследования подтверждают целесообразность включения пробиотиков в протоколы эрадикации [4, 6]. Назначение штаммов Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG или Lactobacillus reuteri сопряжено со следующими эффектами: 1. Снижение частоты антибиотик-ассоциированной диареи на 50–65% (RR 0.38, 95% CI 0.26–0.55) [4, 6]. 2. Повышение суммарного уровня эрадикации на 8–10% за счёт улучшения комплаентности пациентов и прямой антагонистической активности пробиотиков против H. pylori (выработка бактериоцинов, конкуренция за сайты адгезии) [4, 6].
Другим способом повышения эффективности является использование цитопротекторов. Ребамипид, добавленный к стандартным схемам, восстанавливает плотные контакты (tight junctions) слизистого барьера, уменьшает воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки и усиливает индуцированную эрадикацию в сложных клинических случаях [30].
Комплаенс является решающим фактором для успешной эрадикации. Если пациенты принимают менее 85% от назначенной дозы препаратов, вероятность достижения эрадикации падает более чем в три раза [16, 21]. Одной из главных причин неудач становится недостаточная информированность родителей о важности строгого соблюдения режима и продолжительности приема антибиотиков [16, 19].
Особую клиническую ситуацию представляет заболеваемость MALT-лимфомой желудка у детей. Несмотря на орфанный характер патологии, эрадикация H. pylori рассматривается как самостоятельный органосохраняющий метод первой линии терапии, приводящий к полной ремиссии лимфомы без привлечения химиотерапии у большинства пациентов [27].
Инвазивная диагностика как стандарт: Диагностика инфекции H. pylori у детей должна основываться на клинических показаниях и включать ЭГДС с последующим взятием биоптатов для гистологического анализа и определения чувствительности культуры (посев/ПЦР) [3, 16, 17]. Неинвазивные тесты, такие как ИФА и дыхательные тесты, не рекомендуются для первичного диагноза без эндоскопии [3, 16].
Приоритет SGT: Индивидуализированная терапия, основанная на чувствительности (Susceptibility-Guided Treatment), является приоритетной стратегией выбора эрадикационной схемы [17]. Эмпирическое назначение кларитромицин-содержащей тройной терапии возможно лишь в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину составляет менее 15% [21].
Оптимизация первой линии: В условиях высокой антибиотикорезистентности рекомендуется 14-дневная квадротерапия с висмутом (висмута трикалия дицитрат) или 14-дневная тройная терапия с амоксициллином и метронидазолом в высоких дозах [2, 23, 28].
Адекватное кислотоподавление: Эффективность эрадикации зависит от блокировки секреции соляной кислоты. ИПП (эзомепразол/омепразол) следует назначать в дозах 1–2 мг/кг/сут, разделённых на два приёма, учитывая возможный быстрый метаболизм через CYP2C19 [18, 26].
Сопроводительная терапия: Для уменьшения частоты нежелательных явлений, особенно антибиотик-ассоциированной диареи, и повышения комплаентности рекомендуется назначение пробиотических штаммов с доказанной эффективностью (S. boulardii, L. rhamnosus GG) на весь период антибактериальной терапии [4, 6].
Контроль эрадикации: Оценка эффективности лечения должна проводиться не ранее чем через 4–8 недель после завершения антибиотиков и через 2 недели после отмены ИПП, с использованием 13С-уреазного дыхательного теста или определения антигена H. pylori в кале [3, 12].