ИМВП у детей: терапия

Краткий вывод

Эмпирический выбор антибиотика при ИМП у детей опирается на клиническую форму (фебрильная/нефебрильная, цистит/пиелонефрит), возраст, тяжесть, путь инфицирования и локальные данные по резистентности (в т.ч. исследования «ДАРМИС» для России). При неосложнённом цистите предпочтительны узкоспектрные пероральные β-лактамы (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II–III поколения) или фуразидин, при фебрильной ИМП/пиелонефрите – стартовая парентеральная терапия цефалоспоринами III поколения или защищёнными пенициллинами с последующим переходом на пероральный при стабилизации. Фторхинолоны и карбапенемы не должны использоваться для стартовой эмпирической терапии внебольничных неосложнённых ИМП у детей и резервируются для тяжёлых, осложнённых и мультирезистентных случаев [2].

Российские клинические рекомендации (Минздрав РФ)

Клинические рекомендации Минздрава РФ по ИМП у детей задают несколько ключевых принципов эмпирической терапии [5, 6]:

• Старт АБТ – как можно раньше после забора мочи на посев. У новорождённых и грудничков с лихорадкой – немедленно, внутривенно; у детей старшего возраста – сразу после верификации ИМП (клиника + анализ мочи) с последующей коррекцией по результатам посева.
• Обязателен посев мочи до начала системной АБТ для подтверждения диагноза и уточнения чувствительности возбудителя [5, 6].
• Анатомо‑клинический подход: различают нижние (цистит) и верхние ИМП (пиелонефрит/фебрильная ИМП), а также ассоциированные с аномалиями МВС (ПМР и др.) и без таковых; режим терапии различается.
• Предпочтение узкому спектру при лёгких/неосложнённых формах и использовании перорального пути при сохранной переносимости внутрь; у госпитализированных грудных детей – старт парентерально в первые 24–72 ч с последующим переходом на пероральный при улучшении [5, 6].
• Опора на национальные данные по резистентности: в качестве предъявляемой базы указываются многоцентровые исследования «ДАРМИС‑2010–2011» и «ДАРМИС‑2018», отражающие рост резистентности E. coli к аминопенициллинам и ко-тримоксазолу и увеличение доли БЛРС‑продуцентов [5, 6].
• Коррекция дозы с учётом СКФ, особенно при длительном лечении и/или у детей с хронической почечной патологией [5, 6].
• Запрет на эмпирическое использование фторхинолонов и стартовое назначение карбапенемов при неосложнённых внебольничных ИМП у детей [2].

Этиология и резистентность как основа эмпирического выбора

Возрастные особенности и спектр уропатогенов

• У детей доминирует Escherichia coli (до 70–80 % эпизодов внебольничных ИМП).
• У новорождённых и особенно в ОИТН возрастает доля Enterococcus faecalis, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp.; для E. faecalis отмечается высокая резистентность к большинству антибиотиков, за исключением ванкомицина [1].
• В грудном и раннем возрасте в амбулаторной практике E. coli остаётся ведущим возбудителем, но значима доля Klebsiella и Proteus; продемонстрированы региональные различия и широкий спектр чувствительности [3].

Антибиотикорезистентность в России

• Исследования «ДАРМИС» (2010–2011 и 2018 гг.) показали, что у внебольничных ИМП в РФ:
• высокая резистентность E. coli к аминопенициллинам (амоксициллин, ампициллин) и ко‑тримоксазолу делает их непригодными для рутинной эмпирической монотерапии;
• сохраняется высокая чувствительность к амоксициллин/клавуланату и цефалоспоринам III поколения;
• нарастает доля БЛРС‑продуцентов, особенно среди госпитализированных детей и пациентов с предшествующей АБТ.
• Региональные исследования (Рязань, др.) подтверждают: уровень резистентности различен, но тренд – устойчивое снижение чувствительности к аминопенициллинам и ко‑тримоксазолу и относительно высокая чувствительность к цефалоспоринам III поколения и нитрофуранам [3].

Международные данные

Мета‑анализы и крупные когорты демонстрируют сходную картину:

• глобально распространена устойчивость E. coli детских ИМП к ампициллину (60–70 %) и ко‑тримоксазолу (20–40 %), что снижает целесообразность этих препаратов в качестве эмпирической монотерапии при фебрильных ИМП.
• чувствительность к первым/вторым поколениям цефалоспоринов и амоксициллин/клавуланату пока приемлема во многих регионах, но вариабельна и требует учёта локальных данных.

Вывод: при выборе эмпирической схемы в РФ оправдано опираться на β‑лактамы с ингибитором (амоксициллин/клавуланат) и цефалоспорины III поколения как основные препараты первой линии, избегая аминопенициллинов и ко‑тримоксазола как стартовых средств, особенно при фебрильных ИМП.

Принципы эмпирической терапии: стратификация по клинической форме и ребёнку

1. Нефебрильный цистит (острый, неосложнённый)

Клиника: дизурия, учащённое мочеиспускание, боль над лоном, отсутствие лихорадки и признаков системной интоксикации.

Тактика:

• терапия возможна полностью пероральная, амбулаторно;
• старт – после подтверждения ИМП (клиника + анализ мочи; посев до антибиотика);

• предпочтение – препаратам с высокой концентрацией в моче и относительно узким спектром:

• пероральные цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефиксим, цефподоксим);

• амоксициллин/клавуланат – при учёте локальной чувствительности;

• нитрофураны (фуразидин) – при лёгких формах и отсутствии поражения верхних отделов МВС.

• Продолжительность лечения, по данным мета‑анализа (2–4 vs 7–14 дней), для «нижних» ИМП у детей может быть сокращена до 3–5 дней без ухудшения исходов, при условии лёгкого течения и отсутствия аномалий МВС.

Не рекомендуются в качестве стартовой эмпирической терапии цистита у детей:

• фторхинолоны (ограничения по возрасту, риск артропатии, рост резистентности);
• аминогликозиды (из‑за нефро‑ и ототоксичности и достаточности пероральных схем);
• карбапенемы (неоправданно широкий спектр и риск индукции мультирезистентности) [2].

2. Фебрильная ИМП / острый пиелонефрит

Клиника: лихорадка ≥38 °C без иного очевидного очага, боли в пояснице/животе, выраженная интоксикация, лабораторные признаки системного воспаления.

Тактика:

• у детей до 3 мес, при тяжёлом состоянии, невозможности перорального приёма, выраженной интоксикации – госпитализация и стартовая парентеральная терапия;
• у более старших детей при удовлетворительном состоянии возможно сразу пероральное лечение; РКИ и Кокрановский обзор показали не меньшую эффективность сразу пероральной терапии по сравнению с схемой «в/в + перорально» по частоте клинического излечения и формированию рубцов почек.

Эмпирический выбор:

1. Препараты первой линии (вне ОИТН, при отсутствии факторов риска БЛРС/инфекций Pseudomonas):

• Цефотаксим в/в или цефтриаксон в/в – стандарт стартовой терапии пиелонефрита у детей.
• Альтернатива – амоксициллин/клавуланат в/в/перорально (с учётом локальной чувствительности, несколько более узкий охват грам‑отрицательных по сравнению с цефалоспоринами III поколения).

2. При лёгком течении, ребёнок >2–3 лет, без рвоты – допустим сразу пероральный цефиксим/цефподоксим или амоксициллин/клавуланат, при обязательном раннем контроле (через 24–48 ч).

3. При подозрении на ПМР, обструкцию, недавнюю АБТ, внутрибольничное инфицирование, тяжёлом состоянии – повышен риск БЛРС и/или Pseudomonas; тогда: * возможно использование цефалоспоринов с антисинегнойной активностью, комбинаций с аминогликозидами по строгим показаниям, а при верифицированной БЛРС – карбапенемов (меропенем) [2]. * старт эмпирического карбапенема допустим только при высокой вероятности БЛРС и критическом состоянии ребёнка (уросепсис и др.), с обязательной де‑эскалацией после получения посева [2].

Длительность терапии:

• Кокрановский обзор и РКИ показали, что 10–14 дней системной АБТ при пиелонефрите обеспечивают сопоставимые результаты по частоте рубцевания почек и рецидивов; у стабильных пациентов возможно сокращение до 10 дней.
• Российские рекомендации допускают курс 7–10 дней при нижних ИМП и 10–14 дней при пиелонефрите, с учётом динамики и сопутствующей патологии.

3. Новорождённые и грудные дети

У новорождённых:

• уропатогеном часто является E. faecalis с широкой резистентностью [1], часты микст‑инфекции [3];
• высока вероятность сопутствующего бактериемии и сепсиса.

Тактика [1]:

• госпитализация обязательна;
• эмпирическая комбинация:
• ампициллин (или амоксициллин/клавуланат) + аминогликозид (чаще амикацин) – для охвата E. coli, Enterococcus, грамотрицательных;
• либо цефотаксим/цефтриаксон + ампициллин – при необходимости расширить спектр за счёт энтерококков;
• коррекция схемы по результатам посева, в т.ч. возможен переход на ванкомицин при доказанной E. faecalis, резистентной к β‑лактамам [1].

4. Учитываем предшествующую АБТ и риск резистентности

Мета‑анализ показал, что предыдущее назначение антибиотиков в амбулаторной практике существенно повышает риск резистентной ИМП (отношение шансов 2–4 в зависимости от класса препарата).

Поэтому при выборе эмпирической схемы следует:

• уточнять класс и давность предыдущих антибиотиков;
• избегать повторного назначения того же или родственного по механизму действия класса при новом эпизоде ИМП в ближайшие месяцы.

Рекомендуемые схемы и дозы (эмпирически, до результатов посева)

Дозировки ориентированы на детей с нормальной функцией почек; при снижении СКФ – обязательная коррекция [5, 6].

Таблица. Примеры эмпирических схем при внебольничных ИМП у детей

*Дозы ориентировочные; при назначении — уточнение по возрасту, массе, локальному протоколу и инструкции к препарату обязательно.

Что не следует использовать в качестве стартовой эмпирической терапии:

• ампициллин/амоксициллин без ингибитора – из‑за высокой резистентности E. coli;
• ко‑тримоксазол – для стартовой терапии фебрильных ИМП (может рассматриваться как опция шага де‑эскалации при верифицированной чувствительности);
• фторхинолоны – за исключением крайне ограниченных ситуаций при отсутствии альтернатив и документированной чувствительности;
• карбапенемы – только при высокой вероятности или доказанной БЛРС-инфекции/тяжёлом течении [2].

Де‑эскалация, мониторинг и профилактика рецидивов

Де‑эскалация АБТ

• После получения результатов посева и антибиотикограммы (обычно через 48–72 ч) терапию следует сузить до максимально узкого спектра, эффективного против выделенного уропатогена.
• Примеры:
• переход с цефтриаксона на амоксициллин/клавуланат или пероральный цефиксим при чувствительности E. coli;
• отказ от аминогликозида при отсутствии Pseudomonas/Acinetobacter и чувствительности к β‑лактаму.
• Такая стратегия снижает риск побочных эффектов и формирования резистентности, что подчёркивается как в национальных рекомендациях, так и в исследованиях по антимикробному стюарду.

Мониторинг эффективности

• Клиническая оценка (температура, самочувствие, дизурия) – ежедневно в стационаре или через 24–48 ч амбулаторно.
• При отсутствии клинического улучшения в течение 48–72 ч – пересмотр диагноза (поиск альтернативного очага, абсцесса почки, обструкции), оценка соблюдения режима приёма, повторный посев мочи и/или крови.
• Контрольный общий анализ мочи и посев (по показаниям) после окончания курса, особенно при пиелонефрите и при аномалиях МВС.

Рецидивы и профилактическая АБТ

• Регулярное назначение длительной низкодозной АБТ (continuous antibiotic prophylaxis, CAP) для профилактики рецидивов после первого эпизода ИМП не показано большинству детей [4].
• CAP может рассматриваться:
• у детей с высокими степенями ПМР (III–V), множественными рубцами почек, рецидивирующими ИМП, до коррекции уродинамики [4].
• как правило, с использованием нитрофуранов или ко‑тримоксазола в малых дозах, с регулярной переоценкой необходимости [4].
• Исследование RIVUR и последующие обзоры показали, что CAP снижает частоту рецидивов, но не имеет убедительного влияния на формирование новых рубцов, при этом повышает риск резистентности [A41, A53; RIVUR – в [5, 6]].
• Нефармакологические меры (регулярное опорожнение мочевого пузыря, коррекция запоров, адекватный питьевой режим, гигиена) обязательны для всех детей с ИМП.

Практическое заключение

1. При любом подозрении на ИМП у ребёнка до начала АБТ берите посев мочи. У новорождённых и при тяжёлом состоянии стартуйте АБТ немедленно после забора материала.
2. Для острого неосложнённого цистита у детей старше 3 лет эмпирически используйте узкоспектрные пероральные препараты (фуразидин, пероральные цефалоспорины II–III поколения, амоксициллин/клавуланат) на 3–5 дней, избегая аминопенициллинов без ингибитора и ко‑тримоксазола как стартовых средств.
3. При фебрильной ИМП/пиелонефрите у грудных и госпитализированных детей начните парентеральную терапию цефотаксимом/цефтриаксоном или амоксициллин/клавуланатом; у стабильных детей старшего возраста допустим сразу пероральный режим цефиксимом/амоксициллин/клавуланатом, при обязательном динамическом наблюдении. Общая длительность – 10–14 дней.
4. В группах высокого риска резистентности (новорождённые, рецидивы, недавняя АБТ, аномалии МВС) расширяйте стартовый спектр (ампициллин + аминогликозид, цефалоспорины III поколения ± ампициллин), но проводите жёсткую де‑эскалацию по результатам посева, резервируя карбапенемы и фторхинолоны только для тяжёлых и документированно мультирезистентных случаев [2, 1].
5. Систематически ориентируйтесь на локальные данные по чувствительности (в т.ч. «ДАРМИС», региональные серии) и минимально необходимую длительность курса, чтобы снизить риск резистентности и осложнений АБТ.