Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Каким образом можно установить диагноз наружного отита, спровоцированного Glutamicibacter cumminsii? Какие схемы лечения описаны в литературе и как отличить истинную инфекцию от колонизации или контаминации?
Цель. Систематизировать информацию о диагностике наружного отита, вызванного Glutamicibacter/Pseudoglutamicibacter cumminsii, и проанализировать критерии, которые помогают отличать настоящую инфекцию от колонизации и лабораторного загрязнения.
Материалы и методы. Проведен анализ российских клинических рекомендаций по наружному и грибковому отиту [12, 13], а также отечественных исследований, касающихся микробиоты наружного уха и антибактериального лечения наружного отита [1, 2, 3]. В дополнение к этому рассмотрены международные публикации, касающиеся Arthrobacter/Glutamicibacter/Pseudoglutamicibacter cumminsii, включая описания новых видов и клинических изолятов [4, 5], а также серия амбулаторных изолятов [6]. Также были учтены клинические наблюдения инфекций мочевых путей и остеомиелита [7, 8, 9], а также геномные и онкобиологические исследования [10, 11].
Результаты. G./P. cumminsii — это редкий, но часто выделяемый грамположительный коринеформный микроорганизм, который широко распространён в экосистемах и способен персистировать на коже и слизистых оболочках [4, 5, 10]. Настоящая инфекция при наружном отите чаще всего выявляется в следующих ситуациях: (1) при глубоком и корректно выполненном заборе мазка из наружного слухового прохода на фоне характерной клинической картины наружного отита [12, 13, 1, 2]; (2) при наличии монокультуры или преобладании G./P. cumminsii в посеве, особенно если исследования проводятся повторно [6, 4]; (3) при наличии факторов риска, таких как иммуносупрессия или локальное повреждение тканей [7, 8]; (4) если фенотип и/или идентификация с использованием MALDI‑TOF и геномного анализа соответствуют воспроизводимому профилю чувствительности [6, 9, 4]. Колонизация и контаминация возможны при наличии единичных колоний на фоне полимикробного роста, отсутствии клинических проявлений и несоответствии локализации [6, 4, 5]. В российских рекомендациях подчеркивается важность микробиологического подтверждения причин наружного отита и отомикоза, а также необходимость санитарной обработки слухового прохода перед началом местного лечения [12, 13].
Вывод. Определение наружного отита, ассоциированного с G./P. cumminsii, строится на стандартном алгоритме ведения этого заболевания, при этом особое внимание уделяется качеству забора материала, верификации редкого патогена и интерпретации результатов в клинико-микробиологическом контексте. Разделение инфекционного процесса и колонизации становится возможным благодаря системной оценке симптомов, локального статуса, повторным посевам и устойчивому профилю возбудителя [12, 13].
Типичные симптомы наружного отита проявляются в виде болезненности при потягивании ушной раковины, отека и покраснения кожи слухового канала, а также, в некоторых случаях, гнойных выделений и ухудшения слуха [12, 13]. Однако по внешним признакам сложно определить этиологию заболевания — вирусную, бактериальную или грибковую. По этой причине в российских клинических рекомендациях акцентируется важность микробиологического подтверждения диагнозов наружного отита и отомикоза [12, 13].
Наиболее распространёнными бактериальными возбудителями диффузного бактериального наружного отита являются Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus [1, 2, 3]. Изучение микробиоты внешнего слухового канала у больных бактериальным диффузным отитом в России показало, что данные патогены являются доминирующими. Коринеформные и другие «редкие» грамположительные коккобациллы встречались лишь эпизодически и, как правило, в составе смешанной флоры [1].
Glutamicibacter/Pseudoglutamicibacter cumminsii (ранее Arthrobacter cumminsii) представляет собой аэробный грамположительный коринеформный коккобацилл из семейства Micrococcaceae. Этот микроорганизм широко распространён в почве, воде и на различных поверхностях [10, 7, 4, 5]. В клинической практике он чаще всего встречается как редкий изолят из разнообразных образцов, и его истинная патогенная роль долгое время оставалась под вопросом [4, 5]. Современные исследования амбулаторных изолятов показывают, что P. cumminsii регулярно обнаруживается в клинических образцах, однако не всегда вызывает явные инфекции, что требует внимательного подхода к интерпретации данных [6].
Обнаружение G./P. cumminsii в посеве мазка из уха при наружном отите не должно служить основанием для автоматической смены терапии или расширения антибактериального покрытия, если не проведена тщательная клинико-микробиологическая верификация [12, 13].
Выбор материала: способы снижения вероятности загрязнения
В рекомендациях по терапии наружного отита и отомикоза подчеркивается важность тщательной гигиенической очистки наружного слухового прохода перед выполнением любых местных манипуляций [12, 13]. При грибковой инфекции для успешного применения местной терапии требуется механическое удаление налётов и патологического отделяемого. Это достигается с помощью аттикового зонда и ватного тампона, пропитанного антимикотическим средством [12, 13]. Принципы, используемые в этом контексте, можно также применить при заборе материала для анализа в случае подозрения на бактериальный наружный отит.
Соблюдение этих правил помогает лучше понять микробиологическую картину и ее связь с истинной флорой очага. Это, в свою очередь, позволяет более уверенно интерпретировать роль G./P. cumminsii.
Исторически Arthrobacter/Glutamicibacter spp. долго оставались «трудными» для рутинной идентификации. Ф
Стратегия ведения пациента с наружным отитом остаётся клинико-ориентированной. Решение о начале противомикробной терапии основывается на сочетании симптомов и отоскопической картины, а не на факте выделения редкого возбудителя из одного посева [12, 13]. Российские рекомендации указывают на то, что внешние признаки не позволяют легко различить вирусную и бактериальную этиологию наружного отита. Микробиологическое подтверждение необходимо, но оно лишь уточняет диагноз, не заменяя клиническую оценку [12, 13].
Для Glutamicibacter/Pseudoglutamicibacter cumminsii (далее G. cumminsii) это особенно актуально. Этот микроорганизм встречается повсеместно в окружающей среде, чаще всего выступая в роли сапрофита или лабораторного контаминанта, нежели истинного патогена [10], [4], [5], [6]. В некоторых сериях клинических изолятов определённые штаммы не вызывали никаких симптомов, что ставило под сомнение их клиническую значимость [4], [6].
Следовательно, лечение наружного отита с выделением G. cumminsii строится в два шага:
Базовая терапия наружного и грибкового отита включает в себя туалет уха, устранение факторов риска и применение топических препаратов [12, 13], [1], [3]. Эскалация до целенаправленной антибактериальной терапии против G. cumminsii возможна лишь при наличии убедительных критериев истинной инфекции.
Рекомендации Минздрава РФ по лечению наружного и грибкового отита акцентируют внимание на местной санации. Эффективность любой антимикробной терапии напрямую зависит от тщательной очистки наружного слухового прохода (НСП) [12, 13]. Процесс включает механическую очистку НСП с помощью аттикового зонда и ватного тампона, смоченного антисептическим или противогрибковым средством, до полного удаления патологических масс [12, 13]. Подобный подход, включающий ежедневную санацию и контроль за влажностью НСП, также применяется при наружных бактериальных отитах [12, 13], [1], [2], [3].
Редкие грамположительные коккобациллы, включая G. cumminsii, в контексте оториноларингологии демонстрируют, что стандартные режимы местных комбинированных капель (антибиотик ± ГКС) обычно охватывают спектр возможной грамположительной флоры [1], [3]. Исследования микрофлоры при бактериальном наружном отите в России показывают преобладание Pseudomonas и Staphylococcus spp., однако значительное количество составляют и другие коринебактерии и дифтероиды, которые чувствительны к аминогликозидам и полипептидам, содержащимся в ушных каплях [1], [3]. Исходя из этого, можно предположить, что при отсутствии системных проявлений наружный отит с выделением G. cumminsii можно лечить по стандартным схемам, без необходимости в отдельной таргетной терапии.
Данные о G. cumminsii остаются фрагментарными и в основном основаны на описаниях внеушных инфекций. Исследования выявили характерный фенотип этого микроорганизма: он чувствителен к β-лактамам широкого спектра, ванкомицину, тетрациклинам и рифампицину, но часто проявляет устойчивость к макролидам и некоторым фторхинолонам [4], [9], [8], [7], [6].
В серии амбулаторных изолятов Pseudoglutamicibacter cumminsii большинство штаммов проявило чувствительность к пенициллину, амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму, меропенему, ванкомицину, тетрациклину и линезолиду. Однако они оказались высокоустойчивыми к ципрофлоксацину и клиндамицину [6]. В другом исследовании один штамм оказался чувствителен к ампициллину, гентамицину, ванкомицину и линезолиду, но устойчив к ципрофлоксацину, кларитромицину и эритромицину [9]. У иммунокомпрометированных пациентов с инфекциями мочевых путей успешное лечение достигалось с использованием β‑лактамов (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины) в сочетании с коррекцией предрасполагающих факторов [8], [9]. В случае полимикробного остеомиелита большеберцовой кости G. cumminsii входил в состав флоры, чувствительной к ванкомицину и β‑лактамам; системная терапия, включая ванкомицин, в комбинации с хирургической санацией обеспечила клиническое излечение [7].
С учетом представленных данных, когда G. cumminsii может участвовать в тяжёлых или осложнённых случаях наружного отита, таких как злокачественный наружный отит с переходом к остеомиелиту основания черепа, можно рассмотреть следующие варианты системной терапии:
Внутривенные β‑лактамы широкого спектра включают ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины III поколения, их выбор основывается на локальных данных по чувствительности [6], [9]. В случае тяжёлой инфекции, полирезистентности или невозможности применения β‑лактамов целесообразно использовать ванкомицин или линезолид в качестве резервных препаратов [7], [6], [9]. При наличии чувствительного штамма и отсутствии противопоказаний можно рассмотреть тетрациклины, например, доксициклин, как пероральную опцию [6].
Однако ни одно руководство не рекомендует рутинное назначение системных антибиотиков для лечения неосложнённого наружного отита. Даже в случае грибкового поражения переход на стационарное лечение и системную терапию оправдан лишь при наличии осложнённых форм или если невозможно провести адекватный туалет уха в амбулаторных условиях [12, 13]. Аналогично, системное лечение наружного отита, ассоциированного с G. cumminsii, следует рассматривать только в следующих случаях:
Признаки злокачественного (некротизирующего) наружного отита и остеомиелита основания черепа [12, 13] могут проявляться на фоне тяжёлой сопутствующей иммуносупрессии. При этом может наблюдаться нарастание системной воспалительной реакции, даже несмотря на проведение полноценной местной терапии.
Исследования, посвященные интерпретации изолятов Arthrobacter/Pseudoglutamicibacter, дают возможность выделить ряд критериев. Эти критерии можно с успехом применить к наружному отиту [4], [5], [6].
Совокупность следующих обстоятельств делает участие G. cumminsii в патогенезе наружного отита вероятным: