Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель. Обобщить данные о клинической оценке боли и дискомфорта в левом подреберье, которые могут возникать после дефекации и газоотделения. Основное внимание уделяется симптомам тревоги, приоритетным дифференциальным диагнозам и критериям отбора пациентов для углублённого обследования.
Материалы и методы. Проведен наративный обзор клинических рекомендаций, как российских, так и международных, касающихся функциональных заболеваний кишечника и синдрома раздраженного кишечника (СРК) [1, 2, 3, 4]. Рассмотрены исследования, посвященные предиктивной ценности «симптомов тревоги» [7], а также фекальным биомаркерам [10]. Обсуждены публикации о флексуральных синдромах ободочной кишки и болезни (синдроме) Пайра [12], наряду с обзорами по абдоминальной боли в амбулаторной практике [14].
Результаты. Боль в левом подреберье, возникающая во время дефекации, в амбулаторной практике чаще всего связана с функциональными расстройствами, особенно с синдромом раздражённого кишечника по Римским критериям IV [2, 3]. Однако у 10–15% пациентов с «СРК‑подобными» симптомами при проведении колоноскопии обнаруживается органическая патология [6]. Ключевыми предикторами наличия органического заболевания являются анемия, скрытая кровь в кале и непреднамеренная потеря массы тела (ОР 1,9–2,8; положительная прогностическая ценность до 23%) [7]. Боль в верхнем левом квадранте может свидетельствовать о поражении селезёночного изгиба ободочной кишки (флексуральные синдромы, болезнь Пайра) [12], а также о воспалительных заболеваниях кишечника, опухолях левой половины ободочной кишки и заболеваниях поджелудочной железы и селезёнки.
Заключение. Если отсутствуют «симптомы тревоги» и соблюдены Римские критерии IV, можно ограничиться небольшим объёмом обследования и положительной диагностикой функциональных расстройств, в первую очередь синдрома раздражённого кишечника [5, 4]. Однако наличие анемии, положительного теста на скрытую кровь, лихорадки, ночной боли, значительной потери веса, прогрессирующих изменений стула или семейного анамнеза колоректального рака требует тщательного поиска органической патологии. Это включает колоноскопию и визуализирующие методы, которые должны быть выполнены уже на первичном этапе [9].
Боль в животе, возникающая во время дефекации и сопровождающаяся изменениями частоты или формы стула, является основным диагностическим критерием синдрома раздражённого кишечника (СРК) согласно Римским критериям IV и российским клиническим рекомендациям [2, 3]. СРК представляет собой хроническое функциональное заболевание кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с актом дефекации и изменениями в характере стула . Для установления диагноза необходимо, чтобы эта связь наблюдалась не менее одного раза в неделю на протяжении последних трёх месяцев, при этом общий анамнез симптомов должен составлять не менее шести месяцев [3].
Левое подреберье и левый верхний квадрант чаще всего соответствуют проекции селезёночного изгиба ободочной кишки. В случаях синдрома раздражённого кишечника (СРК) и других функциональных расстройствах, включая флексуральные синдромы, именно этот участок может вызывать боль из-за спазмов и газонаполнения [1]. Исследования, проведённые в России, показывают, что перегиб и нарушение тонуса толстой кишки в области селезёночного изгиба приводят к хронической локализованной боли, которая часто усиливается при наполнении кишки и уменьшается после отхождения газов или стула [11]. Эта динамика боли — усиление перед дефекацией и уменьшение после неё, а также после флатуленции — характерна для функциональных и механически-динамических нарушений, в отличие от большинства воспалительных и опухолевых процессов [13].
Связь боли с дефекацией не всегда указывает на функциональную патологию. Исследования показывают, что до 10–15% пациентов с симптомами, соответствующими Римским критериям СРК, при более тщательном обследовании выявляют органическую причину, такую как воспалительные заболевания кишечника, микроскопический колит или неоплазии [8]. Оценка состояния должна учитывать не только характеристики боли, но и сопутствующие симптомы, а также факторы риска.
При сборе анамнеза важно последовательно выяснить локализацию, характер, длительность и ритм боли. Необходимо обратить внимание на связь боли с приёмом пищи и дефекацией, а также на эффекты газоотделения и спазмолитиков [14]. Функциональные расстройства имеют свои особенности:
Мигрирующая или плохо локализованная боль часто не совпадает с описанной локализацией при пальпации. Симптомы могут проявляться волнообразно, с периодами, когда боли нет. Уменьшение дискомфорта наблюдается после дефекации и отхождения газов. При этом прогрессия симптомов во времени отсутствует, а общее состояние остается стабильным [1, 2, 4].
На фоне этой ситуации поиск «симптомов тревоги» становится решающим этапом. Их наличие значительно увеличивает вероятность органического заболевания и требует проведения расширенной диагностики [2, 5, 7]. В российских и международных рекомендациях тревожные признаки представлены в схожем перечне [2, 15, 3, 4]:
Непреднамеренная потеря массы тела, лихорадка и ночная потливость могут указывать на серьезные заболевания. Ночные боли, которые пробуждают пациента, также вызывают беспокойство. Гастроинтестинальное кровотечение, проявляющееся в виде гематохезии или мелены, или положительный тест на скрытую кровь требуют внимания. Анемия, особенно железодефицитная, может быть важным симптомом. Стойкая диарея или запор с прогрессированием, а также недавние изменения привычного характера стула, особенно у людей старше 50 лет, не следует игнорировать. Семейный анамнез колоректального рака, воспалительных заболеваний кишечника и целиакии также имеет значение. Повышение воспалительных маркеров, таких как С‑реактивный белок и СОЭ, может указывать на воспалительный процесс. Наличие пальпируемого образования в животе, гепатоспленомегалия и увеличение перианальных лимфоузлов требуют дальнейшего обследования.
Крупное многоцентровое исследование, проведенное Yang и соавторами, охватило 730 пациентов с симптомами, соответствующими критериям Рим IV. Результаты показали, что анемия, положительный тест на скрытую кровь и непреднамеренная потеря массы тела выступают в роли независимых предикторов органической патологии. Для анемии был получен Odds Ratio (ОР) 2,83 с 95% доверительным интервалом (ДИ) 1,27–6,27.
Диагностика пациентов с болью или дискомфортом в левом подреберье, которая усиливается или возникает после дефекации и отхождения газов, осуществляется поэтапно: от базового минимума к более целенаправленным исследованиям. Основная задача — как можно раньше исключить опасные органические патологии, такие как опухоли ободочной кишки, воспалительные заболевания кишечника, осложнения дивертикулита, синдромы флексур и патологии селезёнки. При этом важно избежать избыточного скрининга у пациентов с вероятными функциональными расстройствами, такими как синдром раздражённого кишечника, функциональная абдоминальная боль и перекрёстные синдромы [4].
У взрослого с хронической или рецидивирующей болью, связанной с дефекацией, стартовый набор анализов включает:
Общий анализ крови включает оценку гемоглобина, MCV и лейкоформулы. С‑реактивный белок и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) также являются важными показателями. Биохимический анализ крови охватывает такие параметры, как АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза (ЩФ), креатинин и альбумин. Общий анализ мочи помогает в дифференциальной диагностике почечной и урологической боли. Копрологическое исследование, включая анализ кала на скрытую кровь с использованием иммуннохимического теста, тоже имеет значение. Если присутствует диарея, следует проверить уровень электролитов, белка, а иногда и ТТГ и глюкозы [9].
Минимальные лабораторные исследования, рекомендованные современными обзорами по функциональным заболеваниям ЖКТ и СРК, считаются «рациональными». Они помогают исключить воспаление, анемию и метаболические нарушения без значительных затрат [4]. В российских исследованиях также подчеркивается важность первичного лабораторного скрининга для пациентов с хроническими болевыми и диспептическими синдромами перед установлением диагноза функционального расстройства [1].
Анемия, повышенный уровень CRP, тромбоцитоз и гипоальбуминемия у пациента указывают на высокий риск наличия органического процесса, такого как опухоль, воспалительное заболевание кишечника или кровотечение. Это обстоятельство требует более тщательного обследования [9].
Пациентам с болью при дефекации необходимо различать функциональные расстройства, такие как синдром раздраженного кишечника (СРК), и более серьезные состояния, включая воспалительные или неопластические заболевания. Для повышения точности диагностики полезно сочетать клинические «симптомы тревоги» с фекальными биомаркерами, что может способствовать более обоснованному выбору инвазивных методов [10].
Фекальный кальпротектин. Систематический обзор [9] продемонстрировал, что фекальный кальпротектин (ФК) обладает высокой чувствительностью при выявлении органической патологии ЖКТ, особенно воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), у пациентов, направляемых на колоноскопию из-за абдоминальных симптомов [9]. Пороговые значения 50–100 мкг/г обычно рассматриваются как «серая зона». При этом значения выше 150–200 мкг/г значительно увеличивают вероятность наличия органического заболевания и обосновывают необходимость эндоскопического исследования [9]. Клинические рекомендации по СРК указывают, что нормальный уровень ФК в сочетании с отсутствием симптомов тревоги существенно снижает вероятность ВЗК и позволяет ограничиться неинвазивными методами [3].
Скрытая кровь в кале. В исследовании Yang Q. и соавт. (2022) было установлено, что положительный тест на скрытую кровь является одним из трёх наиболее значимых «аларм-факторов» для пациентов с симптомами, соответствующими Римским IV критериям СРК. Вероятность органического заболевания составила OR 1,94 (95% ДИ 1,04–3,61) [7]. При этом положительная предсказательная ценность (PPV) для органической патологии достигала 19,35%, а в сочетании с анемией и немотивированным снижением массы тела она равнялась 100% [7].
В педиатрической практике сочетание фекального кальпротектина, теста на скрытую кровь и клинических аларм-признаков, таких как бледность, задержка роста и лихорадка, значительно повышает точность в различении функциональной и органической абдоминальной боли [10].
У взрослого пациента, который жалуется на боль в левом подреберье и испытывает дискомфорт после дефекации, нормальные показатели функциональных критериев и отрицательный тест на скрытую кровь (при отсутствии анемии и потери веса) указывают на то, что колоноскопия в первом этапе обследования, скорее всего, не принесет пользы. Это также подтверждает диагноз синдрома раздраженного кишечника или функционального расстройства [9].
Клинические признаки, которые традиционно рассматриваются как «аларм-симптомы», включают ректальные кровянистые выделения, железодефицитную анемию, немотивированную потерю массы тела, лихорадку, ночные боли, а также семейный анамнез колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника. Начало симптомов после 50 лет также является значимым фактором. Эти признаки остаются основой для отбора пациентов на эндоскопию и визуализацию [4].
Мультицентровое исследование, проведенное Yang Q. и коллегами, охватило 730 пациентов с подозрением на синдром раздраженного кишечника (СРК) по критериям Рим IV. Результаты показали, что частота органической патологии среди этих пациентов составила 10,41% [7]. К числу независимых факторов риска органического заболевания были отнесены:
Анемия связана с повышенным риском, что подтверждается Odds Ratio 2,83 (95% ДИ 1,27–6,27). Скрытая кровь в кале также играет свою роль, с Odds Ratio 1,94 (95% ДИ 1,04–3,61). Непреднамеренная потеря массы тела имеет статистически значимую связь (p = 0,009) [7].
Комбинация этих трёх аларм-признаков обеспечила PPV 100% для органической патологии, что означает, что каждый пациент с такими признаками требует немедленного углублённого обследования [7]. Однако применение всего набора аларм-симптомов в качестве «жёстких критериев» для исключения СРК снижало диагностическую чувствительность. При механическом использовании этих критериев доля «пропущенных» пациентов с СРК достигала 74,8%. В то же время, ограничение только тремя указанными признаками снижало частоту пропусков до 34,1% при сопоставимой PPV [7]. Это наглядно демонстрирует изменение подхода: аларм-симптомы не являются инструментом автоматического «запрета» диагноза СРК, а служат индикатором для более глубокого поиска органической патологии [7].
Колоноскопия продолжает быть основным методом для исключения опухолей, воспалительных заболеваний кишечника и некоторых специфических поражений селезёночного изгиба, таких как стеноз при болезни Пайра и дивертикулярная болезнь [16]. В то же время, при наличии симптомов синдрома раздражённого кишечника без аларм-сигналов необходимость в этом исследовании может быть обсуждаема.