Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель. Обобщить спектр наиболее вероятных диагнозов у взрослого пациента с левосторонней подрёберной болью или дискомфортом, вздутием и эпизодами диареи. Также необходимо очертить клинико-патофизиологические ориентиры, которые помогут заподозрить синдром раздражённого кишечника, другие функциональные расстройства и органическую патологию, учитывая, что при синдроме раздражённого кишечника могут наблюдаться как запор, так и диарея (более чем в ¼ всех дефекаций), а также важно правильно интерпретировать жалобы пациентов на частоту и характер стула [18, 19].
Материалы и методы. Проведен анализ российских клинических рекомендаций по синдрому раздражённого кишечника и функциональным расстройствам ЖКТ [18, 19]. Рассмотрены обзоры и клинические серии, посвященные СРК и функциональной патологии кишечника [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Также включен мета-анализ, касающийся фекального кальпротектину и воспалительных маркёров, который используется в дифференциальной диагностике СРК и воспалительных заболеваний кишечника [14].
Результаты. Левосторонняя подрёберная боль, возникающая при дефекации и сопровождающаяся вздутием и эпизодической диареей, чаще всего связана с функциональными расстройствами кишечника, особенно с синдромом раздражённого кишечника (СРК) с преобладанием диареи или смешанным вариантом [1, 8]. Менее распространены случаи функционального вздутия или абдоминального напряжения, а также изолированной функциональной абдоминальной боли [15, 16]. При наличии «симптомов тревоги», а также лабораторных и копрологических признаков воспаления или кровопотери необходимо исключить органическую патологию, такую как воспалительные заболевания кишечника, микроскопический и ишемический колит, неоплазия левой половины ободочной кишки и осложнения дивертикулярной болезни [10, 11, 12, 13, 14].
Заключение. Клинический фенотип включает хроническую, дневную боль, которая утихает после дефекации, сопровождающуюся метеоризмом и нестабильным стулом. При этом отсутствуют признаки системного воспаления, что делает его характерным для синдрома раздраженного кишечника (СРК) и других расстройств, связанных с взаимодействием мозга и кишечника [18, 19]. Если же появляются лихорадка, ночные симптомы, прогрессирующее снижение массы тела, анемия, повышенный уровень фекального кальпротектина или изменения при визуализирующих методах, то вероятность органической патологии возрастает.
Хроническая абдоминальная боль или дискомфорт слева под рёбрами, сопровождающиеся периодическим вздутием и эпизодами диареи у взрослого пациента в амбулаторной практике, чаще всего указывают на функциональное расстройство кишечника, а не на серьезное органическое заболевание [1, 8]. В соответствии с российскими рекомендациями, синдром раздражённого кишечника (СРК) представляет собой хроническое функциональное заболевание, при котором боль в животе связана с дефекацией и сопровождается изменением частоты и характера стула [18, 19]. Эта связь — боль, дефекация и изменённый стул — становится определяющей для выделения СРК среди множества других причин абдоминального синдрома.
Для синдрома раздраженного кишечника (СРК) характерна повторяющаяся абдоминальная боль, которая уменьшается или исчезает после дефекации. Эта боль также связана с изменениями в частоте и консистенции стула [8]. Российские рекомендации указывают, что боль при СРК, как правило, не проявляется в ночное время. У большинства пациентов она усиливается после еды и сопровождается ощущением вздутия, которое менее выражено утром, но нарастает в течение дня [18, 19]. Диарея часто возникает утром после завтрака, стул может учащаться до 2–4 и более раз за короткий промежуток времени, при этом наблюдаются императивные позывы и чувство неполного опорожнения [18, 19]. Такой циркадный профиль симптомов практически не встречается при активных воспалительных заболеваниях кишечника, где жалобы могут сохраняться и ночью [17, 11].
Локализация боли в левой части живота под рёбрами указывает на вовлечение дистальных отделов толстой кишки, таких как селезёночный изгиб и нисходящая ободочная кишка. Здесь при синдроме раздражённого кишечника (СРК) часто возникают спазмы и значительное газонаполнение. В клинических исследованиях и обзорах по СРК отмечается, что боль чаще всего ощущается в левой половине живота или в подчревье, но может также иррадиировать в подрёберные области и спину [1, 8]. Этот «мигрирующий» характер боли, при отсутствии изменений в объективном осмотре и стандартных лабораторных анализах, подтверждает диагноз функционального расстройства [8, 9].
Ключевой признак, указывающий на высокую вероятность функционального диагноза, — это отсутствие системных симптомов, таких как лихорадка, прогрессирующее похудение, ночные пробуждения от боли и диарея. Показатели воспалительных маркёров крови и стула остаются нормальными или лишь слегка отклоняются от нормы [11, 12, 13]. Мета-анализ, проведённый Menees и соавторами, продемонстрировал, что нормальные значения фекального кальпротектина и С-реактивного белка имеют высокую отрицательную прогностическую ценность для исключения воспалительных заболеваний кишечника у пациентов с предполагаемым синдромом раздражённого кишечника [14].
В российском документе СРК обозначается как наиболее распространённое функциональное заболевание кишечника, его распространённость составляет 10–13% в популяции. Однако только 25–30% пациентов ищут медицинскую помощь [18, 19]. Заболевание чаще встречается у женщин, а в гастроэнтерологическом амбулаторном потоке доля СРК особенно высока [8]. В этом контексте сочетание боли, метеоризма и эпизодических диарей делает СРК наиболее вероятным диагнозом как с статистической, так и с клинической точки зрения, учитывая, что диарея при СРК может проявляться частой дефекацией с оформленным стулом [18, 19].
Рекомендации выделяют подтипы синдрома раздраженного кишечника (СРК) на основе Бристольской шкалы стула. СРК с преобладанием диареи (СРК‑Д) характеризуется стулом типов 6–7 более чем в ¼ дефекаций. СРК смешанный (СРК‑С) проявляется чередованием запора (типы 1–2) и диареи (типы 6–7) в более чем ¼ актов. Неклассифицируемый СРК (СРК‑Н) возникает, когда жалобы соответствуют критериям СРК, но не попадают в указанные подтипы [18, 19].
У многих пациентов, которые жалуются на «диарею», стул на самом деле остаётся оформленным. Чаще они сообщают о учащении дефекаций и императивных позывах, а не о жидком стуле [18, 19]. Эта субъективная интерпретация симптомов типична для синдрома раздражённого кишечника (СРК) и подчеркивает необходимость тщательной оценки правильности понимания пациентами терминов «диарея» и «запор» во время опроса [1].
Современные представления о патогенезе СРК подчеркивают, что нарушения оси «мозг–кишечник», висцеральная гиперчувствительность и изменения кишечной микробиоты могут быть важными факторами, однако их взаимодействие и влияние на клинические проявления СРК требуют дальнейшего изучения.
Диагностика пациента с болью или дискомфортом в левой подреберной области после дефекации, а также с эпизодами диареи и вздутием, должна следовать пошаговому «отсеивающему» алгоритму. Сначала необходимо выявить «красные флаги» и грубую органику. Затем подтверждается функциональный диагноз, в первую очередь синдром раздражённого кишечника (СРК), который характеризуется, в том числе, диареей, возникающей обычно утром, после завтрака, и частотой стула, колеблющейся от 2-х до 4-х и более раз за короткий промежуток времени [18, 19]. Если это необходимо, следует провести углублённый поиск менее типичной органической патологии.
Первый шаг включает в себя оценку клинического контекста, который охватывает такие аспекты, как возраст пациента, продолжительность симптомов, их динамика, наличие сопутствующих заболеваний, а также прием НПВП или антикоагулянтов. Не менее важен и семейный анамнез, особенно в отношении воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и колоректального рака. На этом этапе пациенты делятся на две большие группы: те, у кого симптомы соответствуют критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК), и те, у кого имеются другие патологии, требующие дальнейшего обследования.
Низкий риск органической патологии наблюдается у пациентов младше 50 лет с симптомами, продолжающимися не менее 6 месяцев. У них жалобы стабильны, отсутствуют системные проявления, такие как лихорадка, похудание, ночная диарея, анемия или ректальное кровотечение, а также нет семейного анамнеза воспалительных заболеваний кишечника или колоректального рака. При нормальном физикальном осмотре у таких пациентов чаще выявляются функциональные расстройства, включая синдром раздраженного кишечника [8].
С другой стороны, наличие любого «красного флага», например, снижение массы тела, анемия, кровь в стуле, ночные симптомы, дебют заболевания после 50 лет, быстрое изменение характера стула, лихорадка или отягощённый семейный анамнез, требует немедленного исключения воспалительных, неопластических и структурных заболеваний кишечника [17].
Российские рекомендации по СРК утверждают, что диагноз следует считать позитивным, а не исключающим, при отсутствии признаков органической патологии и наличии типичных симптомокомплексов [18, 19]. Аналогичный подход отмечается в международных обзорах: сочетание клинических данных и простых тестов, таких как общий анализ крови (ОАК), С-реактивный белок (CRP) и фекальный кальпротектин, позволяет многим пациентам избежать инвазивной диагностики [14].
У пациента, испытывающего левостороннюю боль и диарею после дефекации, ключевым вопросом становится определение, соответствует ли его состояние синдрому раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК‑Д), при котором диарея наблюдается более чем в ¼ всех дефекаций, или смешанному варианту (СРК‑С) [18, 19].
Российские клинрек, опираясь на Римские критерии, описывают СРК как хроническое функциональное заболевание кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией и сопровождается изменением частоты и/или характера стула [18, 19]. Это определение включает три ключевых условия: наличие абдоминальной боли, изменение частоты стула (более чем в ¼ всех дефекаций) и/или изменение характера стула, что соответствует различным типам СРК.
Рекуррентная абдоминальная боль, возникающая не реже одного раза в неделю на протяжении последних трех месяцев, должна иметь начало симптомов не менее шести месяцев назад [8]. При этом боль должна быть связана как минимум с двумя из следующих признаков: изменением состояния после дефекации (уменьшение или усиление боли после стула), изменением частоты стула или изменением его консистенции. Важно, чтобы не было данных, указывающих на органическую патологию, что подтверждается клиническими данными и результатами базового обследования [18, 19].
Типизация синдрома раздражённого кишечника (СРК) по характеру стула осуществляется с помощью Бристольской шкалы. Если жидкий или кашицеобразный стул (тип 6–7) наблюдается более чем в ¼ актов дефекации, а оформленный стул встречается реже, это указывает на СРК‑Д. Преобладание твёрдого стула (тип 1–2) соответствует СРК‑З, а чередование обоих типов — СРК‑С [18, 19]. В российских рекомендациях акцентируется внимание на необходимости объяснения пациентам значений терминов «диарея» и «запор». Часто диарея воспринимается как просто учащённая дефекация при нормальной консистенции стула, а запор — как дискомфорт в аноректальной области, даже если стул не редкий [18, 19]. Ошибки на этом этапе могут значительно изменить направление диагностического поиска.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) проявляется рядом дополнительных признаков, которые имеют значение для клинической картины. К ним относятся отсутствие боли в ночное время, утреннее преобладание диареи с 2–4 и более актами стула в течение короткого времени, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения, а также усиление вздутия и боли после еды и к вечеру [18, 19]. Эта «суточная» и поведенческая структура симптомов значительно повышает вероятность функционального диагноза [6].
Следующий уровень алгоритма включает простые лабораторные тесты, которые помогают различать функциональные расстройства, такие как синдром раздраженного кишечника, и воспалительные заболевания кишечника.
Рутинный набор для взрослого с описанными жалобами:
Общий анализ крови позволяет выявить такие состояния, как анемия, лейкоцитоз и тромбоцитоз. Состояние воспаления можно оценить с помощью СРБ и СОЭ. Биохимический профиль включает в себя показатели АЛТ, АСТ, билирубина, креатинина, альбумина и электролитов. Общий анализ кала и исследование на скрытую кровь также играют свою роль в диагностике. В случаях диареи важно провести исследование кала на инфекции, основываясь на эпидемиологических показаниях. Фекальный кальпротектин является ключевым неинвазивным маркером, который помогает различать воспалительные заболевания кишечника и функциональные расстройства [9, 10, 11, 12, 13].
Данные из России и других стран подтверждают, что фекальный кальпротектин является ценным диагностическим маркером воспаления в кишечнике. Его применение рекомендовано для скрининга, чтобы исключить органическую природу заболевания и отобрать пациентов для эндоскопии [12]. В обзоре и мета-анализе, проведенном Menees и соавторами, фекальный кальпротектин, наряду с CRP и фекальной лактоферрином, продемонстрировал высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность при исключении воспалительных заболеваний кишечника у пациентов с предполагаемым синдромом раздраженного кишечника (СРК) [14]. Российские исследователи также отмечают, что повышенный уровень кальпротектина связан с увеличением риска воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и подчеркивают целесообразность его использования в алгоритме «СРК против ВЗК» [13].
При нормальных показателях ОАК, CRP и фекального кальпротектина вероятность наличия ВЗК, недифференцированного энтероколита или другой активной воспалительной патологии значительно уменьшается. Это обстоятельство позволяет сократить объем инвазивной диагностики у пациентов с характерными симптомами СРК [14].
В алгоритме для описанного пациента следующий развилочный пункт — необходимость эндоскопии и/или лучевой визуализации.
Колоноскопия с биопсией показана при:
При оценке состояния пациента следует учитывать наличие любых «красных флагов», независимо от возраста [11]. Также важно обратить внимание на повышенные уровни фекального кальпротектина или CRP [14]. Если симптомы дебютируют в возрасте 50 лет и старше, это требует особого внимания, даже если нет явных тревожных признаков. Наконец, неэффективность первичного лечения, основанного на предполагаемом диагнозе СРК, в течение разумного срока, обычно около 3 месяцев, также является значимым фактором [18, 19].