Гипертензия: старт терапии

Краткий вывод

У большинства взрослых с артериальной гипертензией стартовая терапия должна начинаться с двухкомпонентной схемы в одной таблетке (ингибитор АПФ или БРА + антагонист кальция или тиазид/тиазидоподобный диуретик) на фоне обязательной коррекции образа жизни. Целевые значения офисного АД у пациентов моложе 65 лет — <130/80 мм рт.ст. (но не <120/70), у пациентов ≥65 лет — 130–139/70–79 мм рт.ст. с индивидуализацией по переносимости и коморбидности. Первый выбор класса зависит от сопутствующих заболеваний (ХБП, СД, ИБС, ХСН и др.), профиля риска и переносимости, при этом все пять основных классов (иАПФ, БРА, АК, тиазид/тиазидоподобные диуретики, β‑блокаторы) обладают сопоставимой способностью снижать риск СС‑осложнений при равном снижении АД.

Российские клинические рекомендации (Минздрав РФ)

Основной актуальный документ — клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2024 г. (РКО, одобрены НПС Минздрава РФ) [1]. Предыдущая версия Минздрава 2020 г. также остаётся важным фоном, но обновлена с учётом новых европейских и российских данных.

Ключевые положения по стартовой терапии и целевым значениям:

• Когда начинать фармакотерапию
  – Немедленно при АД ≥140/90 мм рт.ст. у большинства пациентов, независимо от уровня риска, параллельно с немедикаментозными мерами [1].
  – У пациентов с очень высоким и высоким СС‑риском, а также при АД ≥160/100 мм рт.ст. терапия начинается без отсрочки, как правило, комбинированной схемой.

• Целевые уровни АД (офисное измерение)
  – <130/80 мм рт.ст. у пациентов моложе 65 лет (при хорошей переносимости, не ниже примерно 120/70).
  – 130–139/70–79 мм рт.ст. у пациентов ≥65 лет, особенно хрупких, с полиморбидностью; усиление не рекомендуется, если при исходно высоком АД удалось добиться примерно 130–139 мм рт.ст. без побочных эффектов.
  – У очень высокого риска (перенесён ИМ/ОНМК, значимое атеросклеротическое поражение, СД с поражением органов‑мишеней, ХБП) при хорошей переносимости — стремление к нижней границе диапазона, но без перехода в гипотензию.

• Стартовая схема
  – Для большинства пациентов — двойная комбинированная терапия в одной таблетке (single‑pill combination, SPC):

  • иАПФ или БРА + антагонист кальция (АК), или
  • иАПФ или БРА + тиазид/тиазидоподобный диуретик.
    – Монотерапия рассматривается только:
  • при АГ 1 степени и низком/умеренном риске,
  • у пациентов старческого возраста/хрупких,
  • при САД 140–149 мм рт.ст. и отсутствии ПОМ/СОЗ,
  • либо как старт с быстрой последующей комбинацией при недостаточном эффекте.

• Предпочтительные классы
  – Пять основных: иАПФ, БРА, антагонисты кальция, тиазид/тиазидоподобные диуретики, β‑блокаторы.
  – β‑блокаторы — не универсальный старт, а «по показаниям»: ИБС/ИМ, ХСН, тахиаритмии, беременность, молодые с гиперсимпатикотонией, специфические клинические ситуации [1].

• Фиксированные комбинации
  – Рекомендованы как предпочтительный способ реализации комбинированной терапии для повышения приверженности и скорости достижения цели.

Стратегия старта терапии: от немедикаментозных мер до выбора схемы

Немедикаментозная коррекция и момент старта лекарств

Коррекция образа жизни (снижение соли до <5 г/сут, нормализация массы тела, аэробная активность ≥150 мин/нед, ограничение алкоголя, отказ от курения, DASH‑подобная диета) обладает доказанным снижением АД на 4–10 мм рт.ст. и является обязательным фоном терапии I класса, уровень доказательности А. Однако реальные данные показывают, что только немедикаментозные меры редко позволяют устойчиво достичь целевых значений, особенно при АГ ≥2 степени и/или высоком риске.

Выбор времени старта медикаментозной терапии:

• АГ 2–3 степени (≥160/100 мм рт.ст.), наличие ПОМ/СОЗ, СД, ХБП, очень высокий риск — немедленный старт лекарств + немедикаментозные меры.
• АГ 1 степени (140–159/90–99 мм рт.ст.) при низком/умеренном риске — возможна краткая (3–6 мес) попытка интенсивной немедикаментозной коррекции, но при сохраняющемся повышении — переход к лекарствам.

Комбинированная vs монотерапия как старт

Накопленные данные и современные рекомендации сходятся в том, что:

• Двойная комбинация быстрее и в большем проценте случаев приводит к достижению целевых уровней АД без увеличения частоты серьёзных побочных эффектов по сравнению с пошаговой эскалацией монотерапии.
• Российские и европейские рекомендации 2018–2023 гг. прямо рекомендуют старт именно с комбинации (в одной таблетке) у большинства пациентов.
• Наблюдательные и интервенционные российские работы показывают более высокий процент достижения цели при страте с фиксированных комбинаций периндоприл/амлодипин, периндоприл/индапамид, телмисартан/АК и др. по сравнению со свободными комбинациями и монотерапией.

Основные аргументы в пользу стартовой комбинации:

• Большинство пациентов нуждается минимум в 2 препаратах для достижения <130/80 мм рт.ст.
• Снижение клинической инерции: врач сразу назначает адекватный по силе режим.
• Фиксированные комбинации улучшают комплаенс и персистентность (увеличение доли пациентов с высоким уровнем приверженности на 10–20% и лучшая контроли АД).

Выбор стартового препарата/комбинации: принципы и клинические ситуации

Базовые принципы выбора класса

Рандомизированные исследования и мета‑анализы показали, что при сопоставимом снижении АД различия между основными классами по влиянию на «жёсткие» СС‑исходы минимальны, за исключением специфических популяций и β‑блокаторов в качестве «универсального» старта. Поэтому ключевые критерии:

1. Профиль риска и поражение органов‑мишеней (ХБП, гипертрофия ЛЖ, атеросклероз).
2. Коморбидность (СД, ИБС, ХСН, фибрилляция предсердий, ХОБЛ, подагра и др.).
3. Переносимость и безопасность (ковид‑анамнез, пожилой возраст, риск ортостатической гипотензии).
4. Ожидаемая приверженность (предпочтение SPC, минимизация кратности).

Пять основных классов, подходящих для старта (в комбинациях или монотерапии):

• Ингибиторы АПФ (иАПФ) — периндоприл, рамиприл, лизиноприл и др.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — валсартан, лозартан, телмисартан, кандесартан и др.
• Антагонисты кальция (АК) — преимущественно дигидропиридиновые (амлодипин, лерканидипин, фелодипин, цинилдипин [2]).
• Тиазидные/тиазидоподобные диуретики — гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон.
• β‑адреноблокаторы — бисопролол, небиволол, метопролол сукцинат и др.

Рациональные стартовые комбинации

Рекомендованные стартовые двойные комбинации [3]:

1. Блокатор РААС (иАПФ или БРА) + АК
   * универсальная комбинация с мощным антигипертензивным эффектом и хорошей переносимостью;
   * особенно привлекательна при наличии ИБС, гипертрофии ЛЖ, метаболического синдрома, СД;
   * примеры SPC: периндоприл/амлодипин, лизиноприл/амлодипин, валсартан/амлодипин, телмисартан/амлодипин [4].

2. Блокатор РААС + тиазид/тиазидоподобный диуретик
   * патогенетически обоснована, нивелирует гипокалиемию диуретика и стимулирующую РААС‑активацию;
   * предпочтительна при ХСН, отёках, избыточной массе тела;
   * SPC: периндоприл/индапамид, лозартан/гидрохлоротиазид, валсартан/гидрохлоротиазид [3].

3. АК + диуретик
   * резервный вариант, чаще как дополнение к РААС‑блокатору в тройных схемах [3].

4. Тройные фиксированные комбинации
   * у пациентов с высоким/очень высоким риском и/или резистентной АГ быстро формируется потребность в тройной схеме (РААС‑блокатор + АК + диуретик); наличие SPC (например, периндоприл/амлодипин/индапамид) повышает вероятность достижения цели и комплаенс.

Выбор с учётом коморбидности

1. Сахарный диабет 2 типа

• РААС‑блокаторы (иАПФ или БРА) — как минимум один компонент стартовой терапии (рено‑ и кардиопротекция).
• Предпочтительные комбинации:
  – РААС‑блокатор + АК;
  – РААС‑блокатор + тиазидоподобный диуретик (осторожность при выраженной ХБП).
• Цель АД обычно такая же, как у других пациентов высокого риска: <130/80 мм рт.ст., при хорошей переносимости.

2. Хроническая болезнь почек (ХБП)

• При АГ + ХБП иАПФ/БРА показаны как препараты первого выбора (особенно при протеинурии) [1].
• Старт — РААС‑блокатор + АК или + тиазид/тиазидоподобный диуретик (при СКФ >30 мл/мин/1,73 м²); при более тяжёлой ХБП рассматриваются петлевые диуретики [1].
• Цели АД жёсткие, но без гипоперфузии почек, обычно в диапазоне <130/80 мм рт.ст., особенно при альбуминурии.

3. Ишемическая болезнь сердца, перенесённый ИМ

• У пациентов с АГ + ИБС стартовая терапия обязательно включает:
  – β‑блокатор (при отсутствии противопоказаний) + РААС‑блокатор (иАПФ/БРА),
  – далее добавление АК (дигидропиридинового) и/или диуретика при необходимости [1].
• Цели — <130/80 мм рт.ст. у большинства пациентов с хорошей переносимостью, избегая слишком низкого диастолического давления (<60–65 мм рт.ст. у пожилых с выраженным атеросклерозом).

4. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) со сниженной ФВ

• ИАПФ (или БРА/ARNI), β‑блокатор, минералокортикоидный антагонист — краеугольные камни; выбор стартовой антигипертензивной схемы подчинён стратегии лечения ХСН.
• У пациентов с АГ 1–2 степени и ХСН возможен старт с РААС‑блокатора + β‑блокатора, при необходимости — добавление диуретика и АК [1].

5. Молодые пациенты, гиперсимпатикотония, тахиаритмии

• У молодых пациентов с изолированной диастолической АГ и/или выраженной симпатикотонией оправдано включение β‑блокатора уже в стартовую комбинацию (β‑блокатор + РААС‑блокатор/АК) [1].

6. Пожилые и хрупкие пациенты

• Более осторожное снижение АД, старт часто с монотерапии или малых доз комбинации, тщательный контроль ортостатической реакции.
• Предпочтительны РААС‑блокатор + АК; диуретики использовать аккуратно (риск электролитных нарушений, гипонатриемии).

7. Особые фенотипы АГ

• Маскированная, ночная, «non‑dipper» — акцент на 24‑часовой эффективности препаратов (пролонгированные формы, прием 1 раз в сутки, предпочтительно SPC).
• Белый халат — как минимум часть пациентов имеет повышенный отдалённый риск; при наличии ПОМ/СОЗ, СД, ХБП может требоваться медикаментозная терапия, ориентированная на внеофисное АД [1].

Целевые значения и мониторинг: офисные, домашние и амбулаторные измерения

Целевые уровни АД

Оптимальные цели опираются на баланс между снижением СС‑риска и риском побочных эффектов низкого давления (гипоперфузия мозга/почек, ортостатические явления).

По российским рекомендациям 2024 г. и согласованным международным позициям:

• Большинство взрослых <65 лет
  – Цель: офисное АД <130/80 мм рт.ст.
  – Избегать чрезмерного снижения САД <120 мм рт.ст. и ДАД <70 мм рт.ст., особенно при выраженном атеросклерозе.

• Пациенты ≥65 лет (включая 80+)
  – Цель САД: 130–139 мм рт.ст.; снижение ниже 130 оправдано только при хорошей переносимости и отсутствии гипотензивных симптомов.
  – Цель ДАД: 70–79 мм рт.ст.

• Пациенты очень высокого риска (ИБС, ОНМК, ХБП, СД с ПОМ)
  – Стремление к нижней границе целевого диапазона (САД ~120–129 мм рт.ст.), но без индукции симптомной гипотензии или ухудшения функции органов.

• Для домашнего и амбулаторного АД целевые значения ниже офисных (примерно на 5/5 мм рт.ст.), ориентиры — <125–130/75–80 мм рт.ст. для дневного АД при ХМАТ и <125/75–80 мм рт.ст. при домашнем измерении.

Роль самоконтроля и суточного мониторирования

Международные обзоры и российские документы подчёркивают, что домашнее АД и суточное мониторирование (СМАД):

• повышают точность диагностики,
• позволяют идентифицировать маскированную и белый халат‑гипертензию,
• улучшают контроль АД и приверженность.

Алгоритм:

• Перед началом/эскалацией терапии — по возможности СМАД или хотя бы серия домашних измерений для подтверждения диагноза и фенотипа АГ.
• В ходе терапии — регулярный домашний контроль (2–7 дней перед визитом, по 2 измерения утром и вечером) для оценки достижения целевых значений и вариабельности [1].
• Использование цифровых платформ и телемедицины (передача показаний АД, напоминания, обратная связь) улучшает контроль АД в реальной практике.

Схемы и дозировки основных стартовых комбинаций

Ниже представлены типичные стартовые дозировки часто используемых SPC в РФ; конкретный выбор и титрация — по инструкции и клинической ситуации.

Для β‑блокаторов и отдельных компонентов (при свободных комбинациях) стартовые дозы подбираются индивидуально (например, бисопролол 2,5–5 мг/сут, титрация до 10 мг; индапамид 1,5 мг XR/сут и т.д.) в соответствии с инструкциями и рекомендациями.

Практическое заключение

1. У большинства взрослых с АГ стартовать терапию следует с двухкомпонентной схемы в одной таблетке (иАПФ или БРА + АК или тиазид/тиазидоподобный диуретик) на фоне обязательной коррекции образа жизни [3].
2. Монотерапия оправдана при АГ 1 степени и низком/умеренном риске, у хрупких пожилых и в отдельных клинических ситуациях, но при отсутствии достижения цели в течение 1–3 мес требуется переход к комбинации.
3. Цель офисного АД: <130/80 мм рт.ст. у большинства пациентов <65 лет и 130–139/70–79 мм рт.ст. у ≥65 лет, с индивидуализацией по перенесённым событиям, ХБП, СД и переносимости.
4. Выбор конкретного класса/комбинации определяется сопутствующими заболеваниями: РААС‑блокаторы — базис при СД и ХБП; β‑блокаторы — при ИБС, ХСН, тахиаритмиях; диуретики — при ХСН, отёках, ожирении и в составе тройных схем [1].
5. Использование фиксированных комбинаций и цифровых инструментов мониторинга существенно улучшает приверженность и контроль АД; регулярный домашний контроль и/или СМАД обязателен для оценки достижения целевых значений и уточнения фенотипа АГ [1].

Такой подход позволяет добиться устойчивого контроля АД у максимального числа пациентов и минимизировать риск сердечно‑сосудистых осложнений в реальной клинической практике.