Медикаментозную терапию артериальной гипертензии (АГ) у взрослых начинают при подтверждённом офисе АД ≥140/90 мм рт. ст. — этот порог остаётся общим для клинических рекомендаций МЗ РФ [1], рекомендаций Европейского общества гипертензии (ESH) 2023 и Европейского общества кардиологов (ESC) 2024 [2]. При этом ESC 2024 существенно расширяет круг пациентов, которым показана ранняя фармакотерапия: при «повышенном АД» 130–139/80–89 мм рт. ст. лечение начинают, если 10-летний сердечно-сосудистый риск ≥10 % или есть установленная сердечно-сосудистая болезнь, диабет, хроническая болезнь почек, семейная гиперхолестеринемия либо поражение органов-мишеней [2]. Целевое АД для большинства взрослых — <130/80 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости, с нижней границей безопасности: систолическое не ниже 120 мм рт. ст., диастолическое не ниже 70 мм рт. ст. [2][3]. Стартовая терапия у большинства пациентов — фиксированная комбинация из двух препаратов в одной таблетке: блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ или БРА) + антагонист кальция либо тиазидный/тиазидоподобный диуретик [1][2][3]. При недостаточном контроле переходят на тройную комбинацию (иАПФ/БРА + АК + диуретик), также предпочтительно в одной таблетке [2][3].
Клинические рекомендации МЗ РФ [1] и обзор различий между ESH 2023 и ESC 2024 [2] сходятся в том, что диагноз АГ ставится при повторных измерениях офисного АД ≥140/90 мм рт. ст., и именно с этого уровня большинству пациентов показана лекарственная терапия. Исторический обзор 32 клинических руководств [4] показывает, что порог 140/90 мм рт. ст. закрепился с 1993 года и с тех пор не менялся ни в рекомендациях ВОЗ/Международного общества гипертензии, ни в британских NICE, тогда как американские ACC/AHA с 2017 года сместили диагностический порог к 130/80 мм рт. ст. [4][5]. Синопсис рекомендаций ACC/AHA 2017 [6] напоминает, что этот пересмотр сопровождался систематическими обзорами и мета-анализами по амбулаторному мониторингу АД, оптимальным целям снижения АД и сравнительной пользе старта с одного препарата или комбинации двух — то есть смена порога была не косметической, а подкреплённой отдельным доказательным блоком.
Ключевой принцип: решение о немедленном начале терапии или о периоде немедикаментозного лечения зависит от сердечно-сосудистого риска и степени АГ. При АГ 1 степени (140–159/90–99 мм рт. ст.) без поражения органов-мишеней у пациентов низкого риска допускается отсрочка фармакотерапии на 3–6 месяцев с интенсивным изменением образа жизни [2][3]. Напротив, при АГ 1 степени высокого риска, а также при АГ 2 степени (160–179/100–109 мм рт. ст.) и АГ 3 степени (≥180/≥110 мм рт. ст.) лечение начинают немедленно, параллельно с коррекцией образа жизни [3]. Обзор ESH/ESC [2] уточняет: ESH 2023 рекомендует начинать лечение у всех пациентов с АГ независимо от риска, но для подгруппы АГ 1 степени без поражения органов-мишеней и низкого риска допускает отсрочку до 3–6 месяцев; ESC 2024 при подтверждённой АГ ≥140/90 мм рт. ст. рекомендует старт фармакотерапии сразу, независимо от риска и возраста, за исключением пациентов ≥85 лет и значительно ослабленных.
У пациентов ≥80 лет порог начала лечения традиционно выше — ESC 2018 рекомендовал старт при систолическом АД ≥160 мм рт. ст. [3]. В обзоре ESH/ESC [2] отмечено, что ESH 2023 также рекомендует начинать фармакотерапию при систолическом АД >160 мм рт. ст. у лиц ≥80 лет, допуская индивидуальный подход к более низким значениям. Обзор по лечению АГ у ослабленных пожилых [7] подчёркивает, что для этой категории жёсткий целевой коридор АД не установлен, а решающим фактором является переносимость; при инициации терапии у ослабленных пациентов допустимо отступление от стандартной стартовой двойной комбинации в пользу монотерапии.
ESC 2024 вводит категорию «повышенное АД» (120–139/70–89 мм рт. ст.) и рекомендует начинать лекарственную терапию при АД ≥130/80 мм рт. ст. после 3 месяцев неэффективных изменений образа жизни у лиц с 10-летним риском ≥10 % или с установленной сердечно-сосудистой болезнью, диабетом, ХБП, семейной гиперхолестеринемией либо поражением органов-мишеней [2]. Тайские рекомендации 2024 [8] вводят аналогичную категорию «АД в зоне риска» (130–139/80–89 мм рт. ст.), подчёркивая непрерывную связь АД с сердечно-сосудистыми событиями начиная с систолического АД >115 мм рт. ст. и диастолического >75 мм рт. ст. Это отражает общий тренд на более раннее вмешательство, хотя ESH 2023 придерживается более консервативного подхода и не рекомендует лечение при высоком нормальном АД у пациентов низкого и умеренного риска [2].
Современный консенсус: целевое АД для большинства взрослых — <130/80 мм рт. ст. [2][3]. При этом ESC 2018 чётко определил нижние границы безопасности: систолическое АД не следует снижать ниже 120 мм рт. ст., диастолическое — ниже 70 мм рт. ст. [3]. Для пациентов моложе 65 лет целевой диапазон систолического АД — 120–130 мм рт. ст., для лиц старше 65 лет и до 80 лет — 130–139 мм рт. ст. при условии переносимости [3]. Обзор ESH/ESC [2] подтверждает, что оба документа сходятся в цели <130/80 мм рт. ст. для большинства пациентов, хотя ESC 2024 менее снисходителен к пожилым. Историческая справка [9] напоминает, что ещё в эпоху, когда порогом считались ≤140/90 мм рт. ст., при сопутствующем сахарном диабете 2 типа уже рекомендовалось снижать АД до ≤130/80 мм рт. ст., а диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, иАПФ и БРА рассматривались как равнозначные препараты первого выбора — то есть современный акцент на комбинации и более низкой цели имеет давнюю доказательную основу.
Обзор Muiesan и соавт. 2026 [10] суммирует доказательства в пользу интенсивного контроля: мета-анализ 123 РКИ с 613 815 участниками показал, что каждое снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. уменьшает относительный риск крупных сердечно-сосудистых событий на 20 %, инсульта — на 27 %, ишемической болезни сердца — на 17 %, сердечной недостаточности — на 28 %; эффект сохранялся вплоть до исходного среднего АД 130 мм рт. ст. [10]. Мета-анализ индивидуальных данных 344 716 пациентов продемонстрировал, что снижение систолического АД на 5 мм рт. ст. даёт 10 % снижения крупных сердечно-сосудистых событий независимо от исходного АД [10]. В исследовании BPROAD (12 821 взрослый с диабетом 2 типа) цель систолического АД <120 мм рт. ст. снизила композитную конечную точку (сердечно-сосудистая смерть, инсульт, инфаркт миокарда, госпитализация по поводу сердечной недостаточности) на 21 % по сравнению с целью <140 мм рт. ст. за 4,2 года, с небольшим увеличением частоты гипотензии и гиперкалиемии [10]. Историческим предшественником этих выводов было исследование HOT [11][12][13]: 18 790 пациентов 50–80 лет с диастолическим АД 100–115 мм рт. ст. были рандомизированы на три цели диастолического АД (≤90, ≤85 и ≤80 мм рт. ст.) на фоне базовой терапии фелодипином с пошаговым добавлением иАПФ или бета-блокатора и, при необходимости, диуретика; к 24 месяцам целевых значений достигли 85 %, 75 % и — в самой строгой группе — большинство пациентов, а частота крупных сердечно-сосудистых событий снижалась параллельно с ужесточением цели, хотя и не всегда значимо [11][12]. Именно HOT закрепил принцип «чем ниже — тем лучше» в пределах переносимости, который сегодня развивают BPROAD и мета-анализы [10].
Многоцентровое ретроспективное исследование 2024 года (n=6427, средний возраст 80 лет) показало, что наименьшая частота композитной конечной точки (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, госпитализация по поводу сердечной недостаточности) наблюдалась при среднем систолическом АД 120–129 мм рт. ст. (14,0 %), с J-образной зависимостью; достижение этого уровня не сопровождалось ростом электролитных нарушений, острого повреждения почек, фибрилляции предсердий или деменции по сравнению с группой 130–139 мм рт. ст. [14]. Это подтверждает, что цель <130 мм рт. ст. безопасна и у пожилых при хорошей переносимости. Однако обзор Muiesan и соавт. [10] напоминает о наблюдениях J- или U-образных кривых у очень пожилых и пациентов с симптоматической коронарной болезнью, где систолическое АД <120 мм рт. ст. или диастолическое <70 мм рт. ст. ассоциировались с ростом событий; у ослабленных лиц требуется осторожная титрация с оценкой ортостатических изменений и приоритетом симптомов над цифрами.
Обзор Muiesan и соавт. [10] формулирует принцип «раньше — лучше»: рекомендации ESH 2023 и ESC 2024 предписывают снизить систолическое АД <140 мм рт. ст. в первый месяц лечения и <130 мм рт. ст. в течение 3 месяцев у большинства пациентов. В ретроспективном когортном исследовании 88 756 пациентов из британской базы THIN своевременная интенсификация терапии (в течение примерно 1 месяца) ассоциировалась со значимо меньшим риском сердечно-сосудистых событий и общей смертности; риск нарастал с увеличением задержки, достигая ОР 1,25 при задержке ≥15,3 месяцев [10]. Канадская когорта 354 312 пациентов с впервые диагностированной АГ показала, что недостижение систолического АД <140 мм рт. ст. в течение 12 месяцев ассоциировалось с более высоким риском крупных сердечно-сосудистых событий за медиану 7,8 года; кривые событий расходились уже в первый год и оставались разделёнными [10].
Рекомендации МЗ РФ [1], ESC 2018 [3], ESH 2023 и ESC 2024 [2] сходятся: большинству пациентов показан старт с двойной комбинации, предпочтительно в одной таблетке. Обзор ESH/ESC [2] уточняет, что обе ассоциации рекомендуют начинать с комбинации двух из трёх первых классов: блокатора РААС, антагониста кальция и тиазидного/тиазидоподобного диуретика. ESH приоритизирует блокатор РААС как обязательный компонент, ESC рекомендует низкодозовую комбинацию любых двух из этих классов, хотя блокаторы РААС предпочтительны [2]. Тайские рекомендации 2024 [8] также предписывают начинать с двух препаратов у большинства пациентов, за исключением ослабленных пожилых, лиц с относительно низким исходным АД (140–149/90–99 мм рт. ст.) и пациентов низкого риска, которым можно начать с одного препарата; предпочтительна комбинация двух классов в одной таблетке. Обзор, посвящённый фиксированной комбинации ирбесартан/гидрохлоротиазид [15], напоминает, что примерно 25 % взрослого населения мира страдают АГ, но не менее половины пациентов не достигают целевого АД и остаются в зоне повышенного сердечно-сосудистого риска; фиксированная комбинация ирбесартан/ГХТЗ (150/12,5 мг) оказалась эффективнее фиксированной комбинации валсартан/ГХТЗ (80/12,5 мг) у пациентов, не ответивших на монотерапию, и как минимум сопоставима с лозартан/ГХТЗ (50/12,5 мг), а при назначении в качестве стартовой терапии при АГ средней и тяжёлой степени обеспечивала более быстрое снижение АД, чем монотерапия ирбесартаном [15].
РКИ PATHWAY-1 (2017, n=605, двойное слепое) — одно из ключевых доказательств: у пациентов с АД ≥150/95 мм рт. ст. стартовая комбинация лозартан + гидрохлоротиазид снизила домашнее систолическое АД в среднем на 19,7 мм рт. ст. против 14,8 мм рт. ст. при монотерапии; разница −4,9 мм рт. ст. (95 % ДИ −6,0…−3,7; p<0,001) [16]. Важно, что при последующем переходе всех участников на одинаковую комбинацию разница в АД между группами к 32-й неделе сократилась до 1,2 мм рт. ст. (p=0,13), но преимущество начальной комбинации в скорости достижения цели было очевидным [16]. Авторы заключают, что стартовая комбинация может быть рекомендована пациентам с АД >150/95 мм рт. ст. [16].
РКИ QUARTET (2021, n=591, двойное слепое) пошло дальше: старт с одной таблетки, содержащей четверть-дозы четырёх препаратов (ирбесартан 37,5 мг + амлодипин 1,25 мг + индапамид 0,625 мг + бисопролол 2,5 мг), против стандартной монотерапии ирбесартаном 150 мг. К 12-й неделе систолическое АД было ниже на 6,9 мм рт. ст. (95 % ДИ 4,9–8,9; p<0,0001), контроль АД <140/90 мм рт. ст. достигнут у 76 % против 58 % (ОР 1,30; 95 % ДИ 1,15–1,47), а строгий контроль <120/80 мм рт. ст. — у 46 % против 26 % (ОР 1,75; 95 % ДИ 1,38–2,22) [17]. К 52 неделям преимущество сохранялось: разница систолического АД −7,7 мм рт. ст. (95 % ДИ 5,2–10,3), контроль 81 % против 62 % [17]. Дополнительные препараты к 12-й неделе потребовались 15 % в группе квадропилла против 40 % в контроле [17].
Пост-хок анализ плацебо-контролируемого исследования амлодипин/валсартан [18] (n=834, средний возраст 57 лет, 61 % — АГ 2 степени, исходное АД 157/99 мм рт. ст.) показал, что уже через 2 недели после старта контроль АД <140/90 мм рт. ст. был достигнут у 49 % на комбинации амлодипин/валсартан 10/320 мг против 32–38 % на монотерапии и 16 % на плацебо; преимущество комбинации сохранялось при любом исходном уровне АД и в подгруппах АГ 1 и 2 степени, а общая частота нежелательных явлений не отличалась от монотерапии и плацебо [18]. Анализ базы данных восьми рандомизированных двойных слепых исследований телмисартан/амлодипин [19] подтвердил ту же закономерность: при старте с комбинации снижение систолического/диастолического АД было больше (p<0,0001), а достижение целей <140/90, <140 и <90 мм рт. ст. — значимо выше на всех ранних временных точках (1, 2 и/или 4 недели) по сравнению с монотерапией; у пациентов, не контролируемых на монотерапии, переход на комбинацию также давал большее снижение АД и более высокие показатели достижения цели [19].
Обзор Muiesan и соавт. [10] приводит данные сетевого мета-анализа 2020 года (46 РКИ, >240 000 пациенто-лет): тройная терапия иАПФ + АК + диуретик дала наибольшее среднее снижение АД (на 18,5/11,5 мм рт. ст.) и наибольшее относительное снижение риска крупных сердечно-сосудистых событий (примерно 34 %) по сравнению с монотерапией. Мета-анализ 354 РКИ (>400 000 участников) показал, что комбинация трёх препаратов разных классов в половинных дозах снижает систолическое/диастолическое АД на 19,9/10,7 мм рт. ст. с уменьшением риска инсульта на 63 % и ишемической болезни сердца на 49 % [10].
РКИ TRIUMPH (2018, n=700, открытое) в Шри-Ланке сравнило старт с тройной таблетки (телмисартан 20 мг + амлодипин 2,5 мг + хлорталидон 12,5 мг) против обычной практики: через 6 месяцев целевое АД достигнуто у 70 % против 55 %, среднее снижение систолического/диастолического АД было больше на 9,8/5,0 мм рт. ст. без увеличения нежелательных явлений и отмен [20]. Первичная публикация этого исследования [21] уточняет дизайн: рандомизированы 700 пациентов (средний возраст 56 лет, 58 % женщин, 29 % с диабетом, исходное АД 154/90 мм рт. ст.), нуждавшихся в инициации или интенсификации терапии, а первичной конечной точкой была доля достигших целевого АД (<140/90 мм рт. ст., а при диабете или ХБП — <130/80 мм рт. ст.) через 6 месяцев [21]. Вторичный анализ TRIUMPH [22] показал, что тройная комбинация ассоциировалась с большей продолжительностью времени в целевом диапазоне АД за 24 недели. Однако вторичный анализ того же исследования [23] выявил парадокс: терапевтическая инерция (отсутствие интенсификации при АД выше цели) была более частой в группе тройной таблетки — 86,8 % против 63,9 % на 6-й неделе и 90 % против 64,8 % на 12-й неделе (p<0,001), что объясняется высокой эффективностью стартовой комбинации, но напоминает о необходимости своевременной титрации.
Российское исследование [24] (n=153 с неконтролируемой АГ, из них 82 с лёгкими и умеренными депрессивными расстройствами) показало, что тройная терапия периндоприл 10 мг + индапамид SR 1,5 мг + амлодипин 5–10 мг позволила достичь целевого АД у 76,8 % пациентов уже через 8 недель, а к 24 неделям нормализация суточного профиля АД отмечена в 65,1 % случаев, со значимым снижением скорости пульсовой волны и центрального аортального давления [24].
РКИ 2007 года (n=204, стадии 2–3 АГ с амбулаторной систолической гипертензией) показало, что старт с лозартан/гидрохлоротиазид позволил 63,5 % достичь целевого дневного систолического АД <130 мм рт. ст. против 37,5 % при ступенчатой терапии (p=0,008); вдвое больше пациентов в группе комбинации достигли цели не более чем на двух препаратах (30,0 % против 14,7 %; p=0,03), а нежелательные явления встречались реже (40,0 % против 65,6 %; p=0,006) [25].
РКИ 2010 года (n=308, метаболический синдром) показало, что среднее время достижения целевого АД ≤130/85 мм рт. ст. было короче при старте с комбинации валсартан/амлодипин — 4,7 ± 2,7 недели против 7,1 ± 3,9 недели при последовательной монотерапии (p<0,001); через 2 недели целевое АД достигли 30,5 % против 14,9 % (p<0,01), хотя к 12 неделям различия сгладились (78,8 % против 75,3 %) [26].
Быстрая оценка доказательств 2020 года (29 исследований, из них 4 РКИ) показала, что приверженность и настойчивость в лечении выше при использовании фиксированных комбинаций по сравнению со свободными комбинациями; из 15 исследований, напрямую сравнивших приверженность, большинство продемонстрировало преимущество фиксированных комбинаций, а все 4 исследования, сравнившие настойчивость, показали значимое улучшение [27]. Достижение целевого АД варьировало от 25 % (через 1 месяц) до 89 % (через 4 месяца) [27]. В трёх исследованиях, сравнивших изменение АД между фиксированной и свободной комбинацией, результаты разошлись: Webster и соавт. сообщили о значимом преимуществе фиксированной комбинации (снижение систолического АД −29,3 против −20,6 мм рт. ст.; p<0,001), тогда как Bramlage и соавт. не выявили различий (−9,1 против −8,7 мм рт. ст.; p=0,964), а Nedogoda и соавт. показали сопоставимые результаты для тройной фиксированной и двухтаблеточной терапии (−21,5 против −20,0 мм рт. ст.) [27].
Проспективное исследование 2022 года (n=192, 6 месяцев) продемонстрировало, что в группе фиксированной комбинации офисное систолическое АД снизилось на 21,9 мм рт. ст. против 13,1 мм рт. ст. в группе свободной комбинации (p<0,0001), диастолическое — на 13,7 против 8,0 мм рт. ст. (p<0,0001); приверженность составила 84,2 % против 52 %, а целевое АД (среднесуточное амбулаторное <130/80 мм рт. ст.) достигнуто у 78,2 % против 46,3 % (p<0,05) [28].
Крупные наблюдательные программы подтверждают эти данные в реальной практике. В исследовании OPTIMAX [29] 17 938 пациентов с АГ получали фиксированную комбинацию периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг в трёх сценариях — инициация у впервые диагностированных (n=7032), замена предшествующей терапии (n=7423) и добавление к ней (n=3483); нормализация АД (≤140/90 мм рт. ст.) была достигнута у 69,6 %, 67,5 % и 67,4 % соответственно, при среднем снижении систолического АД на 22,8 мм рт. ст. и диастолического на 12,4 мм рт. ст. [29]. В исследовании PRIMUS [30] (n=8023, средний возраст 59,6 года, исходное АД 164,6/95,8 мм рт. ст.) терапия периндоприл/индапамид в течение 12 недель снизила систолическое АД на 27,9 мм рт. ст., диастолическое — на 13,7 мм рт. ст. и пульсовое — на 14,2 мм рт. ст. [30]. В исследовании CONTROL [31] (n=1996, Саудовская Аравия) фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин с титрацией по ответу обеспечила контроль как систолического, так и диастолического АД у 93,3 % пациентов к 12-й неделе [31].
| Исследование, год | Дизайн, n | Стартовая стратегия | Сравнение | Ключевой результат |
|---|---|---|---|---|
| PATHWAY-1, 2017 [16] | РКИ, двойное слепое, n=605 | Лозартан + ГХТЗ | Монотерапия лозартаном или ГХТЗ | Разница домашнего систолического АД −4,9 мм рт. ст. (p<0,001) за 32 недели |
| QUARTET, 2021 [17] | РКИ, двойное слепое, n=591 | Квадропилл (4 препарата в ¼ дозы) | Ирбесартан 150 мг | Разница систолического АД −6,9 мм рт. ст. (p<0,0001); контроль 76 % против 58 % |
| TRIUMPH, 2018 [20][21] | РКИ, открытое, n=700 | Тройная таблетка (телмисартан + амлодипин + хлорталидон) | Обычная практика | Целевое АД 70 % против 55 %; снижение АД на 9,8/5,0 мм рт. ст. больше |
| Lacourcière, 2007 [25] | РКИ, n=204 | Лозартан/ГХТЗ | Ступенчатая терапия (ГХТЗ + атенолол) | Целевое дневное систолическое АД 63,5 % против 37,5 % (p=0,008) |
| Fogari, 2010 [26] | РКИ, n=308 | Валсартан/амлодипин | Последовательная монотерапия валсартаном | Время до цели 4,7 против 7,1 недели (p<0,001) |
| Naser, 2022 [28] | Проспективное, n=192 | Фиксированная комбинация | Свободная комбинация | Снижение систолического АД 21,9 против 13,1 мм рт. ст. (p<0,0001); контроль 78,2 % против 46,3 % |
| OPTIMAX, 2006 [29] | Проспективное, n=17 938 | Периндоприл/индапамид (инициация, замена, добавление) | — | Нормализация АД у 67,4–69,6 %; снижение АД на 22,8/12,4 мм рт. ст. |
| PRIMUS, 2006 [30] | Проспективное, n=8023 | Периндоприл/индапамид | — | Снижение АД на 27,9/13,7 мм рт. ст. за 12 недель |
| CONTROL, 2019 [31] | Наблюдательное, n=1996 | Периндоприл/амлодипин с титрацией | — | Контроль АД у 93,3 % к 12-й неделе |
Обзор ESC 2018 [3] указывает, что при коронарной болезни сердца диастолическое АД не следует снижать ниже 70 мм рт. ст. из-за риска нарушения перфузии миокарда; лечение рекомендуется уже при высоком нормальном АД 130–139/85–89 мм рт. ст., поскольку такие пациенты относятся к очень высокому риску. Наблюдательное исследование PRIDE 2023 (n=481, Россия, 3 месяца) показало, что фиксированная комбинация бисопролол/периндоприл у пациентов с АГ и постинфарктным кардиосклерозом снизила систолическое/диастолическое АД на 24,9/12,2 мм рт. ст. (p<0,001), целевое АД <140/90 мм рт. ст. достигнуто у 69,8 % через 4 недели и 95,9 % через 12 недель; частота приступов стенокардии уменьшилась с 4,2 до 2,0 в неделю, потребление короткодействующих нитратов — с 3,5 до 1,0 в неделю [32].
РКИ 2003 года (n=214, диабет 2 типа) показало, что старт с фиксированной комбинации амлодипин/беназеприл быстрее приводил к целевому АД <130/85 мм рт. ст. (5,3 ± 3,1 недели против 6,4 ± 3,8 недели; p=0,001); через 3 месяца цели достигли 63 % против 37 % (p=0,002), а при анализе без добавления гидрохлоротиазида — 87 % против 37 % (p=0,0001) [33]. Обзор Grossman и Messerli 2011 [34] подтверждает, что блокаторы РААС — основа антигипертензивной терапии при диабете, но большинству пациентов требуется комбинация, часто с антагонистом кальция, а нередко три и даже четыре препарата. РКИ ADHT [35] (двойное слепое, двойное маскированное, 22 недели, n=411 для оценки эффективности добавления) показало, что у пациентов с АГ и диабетом, не достигших цели <130/80 мм рт. ст. на монотерапии хиинаприлом или лозартаном, добавление амлодипина 5–10 мг позволило достичь цели лишь у 27,5 % — что подчёркивает необходимость более ранней и более интенсивной комбинации, а не поздней эскалации [35].
Обзор ESC 2018 [3] рекомендует при ХБП (диабетической и недиабетической) целевое систолическое АД 130–139 мм рт. ст. с индивидуализацией по электролитам; блокаторы РААС более эффективны в снижении альбуминурии, чем другие классы. При скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м² тиазидные диуретики малоэффективны и рекомендуется переход на петлевые [3]. Исторический анализ [36] на примере инсулинозависимого диабета показывает, что при стойкой микроальбуминурии или протеинурии порог начала антигипертензивной терапии сдвигается вниз: между 1984 и 1990 годами рекомендуемый уровень среднего АД у таких пациентов последовательно снижался, а между средним АД и скоростью нарастания микроальбуминурии (в инципиентной нефропатии) и скоростью падения СКФ (при протеинурии) выявлена чёткая корреляция — то есть у пациентов с поражением почек выгода от более раннего и более низкого целевого АД была очевидна задолго до современных рекомендаций [36].
Обзор по ослабленным пожилым [7] отмечает, что при инициации терапии у ослабленных лиц можно рассмотреть монотерапию в качестве отступления от стандартной двойной комбинации; исследование OPTIMISE показало, что отмена одного гипотензивного препарата не привела к лучшей переносимости лекарственной терапии [7]. Мета-анализ восьми исследований изолированной систолической гипертензии у пожилых [37] продемонстрировал снижение риска инсульта на 30 %, сердечно-сосудистых событий — на 26 %, общей смертности — на 13 %; низкодозовые тиазиды, бета-блокаторы и длительнодействующие дигидропиридиновые антагонисты кальция эффективны у пожилых. Эмуляция целевого исследования в Китае [38] показала, что многокомпонентная интервенция (включая обучение, контроль приверженности и регулярный мониторинг) у пожилых пациентов с АГ за 24 месяца дала нетто-снижение систолического АД на 1,19 мм рт. ст. (95 % ДИ 0,774–1,605; p<0,001) и диастолического на 0,376 мм рт. ст. (95 % ДИ 0,143–0,503; p=0,004) по сравнению с контролем, увеличила долю достигших контроля АД на 2,76 %, улучшила регулярную приверженность медикаментозной терапии и снизила риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (ОР 0,759; 95 % ДИ 0,647–0,892; p=0,001) [38].
Ретроспективное исследование 2025 года (n=4094, Флорида) выявило различия в интенсивности стартовой терапии: мужчины получали на 7,6 % (95 % ДИ 3,9–11,4 %) более высокую общую терапевтическую интенсивность по сравнению с женщинами, а чернокожие пациенты — на 17,9 % (95 % ДИ 13,8–21,9 %) выше по сравнению с белыми; различия сохранялись после поправки на клинические факторы [39]. Это напоминает о необходимости унифицированного подхода к стартовой интенсивности терапии.
Эмуляция целевого исследования 2026 года на объединённых данных ACCORD-BP и SPRINT (n=5779, медиана 12 измерений АД, медиана наблюдения 3,5 года) показала, что режимы на основе антагонистов кальция ассоциировались со значимо меньшей визит-к-визиту вариабельностью систолического АД по сравнению с режимами на основе блокаторов РААС (β=−1,341; 95 % ДИ −1,930…−0,752; p<0,001) и диуретиков, как при монотерапии, так и в комбинациях; однако значимых различий по крупным сердечно-сосудистым событиям между режимами не выявлено [40].
РКИ 2011 года (n=204) показало, что приём валсартан/гидрохлоротиазид перед сном обеспечивает большее снижение ночного АД, чем утренний приём, независимо от периода полувыведения препаратов [41]. Это может быть актуально для пациентов с ночной гипертензией и нарушенным суточным профилем.
Крупное открытое наблюдательное исследование OSCAR [42] (28 стран, n=25 745, пациенты ≥50 лет, 6 месяцев) показало, что терапия на основе эпросартана 600 мг/сут (с добавлением других препаратов при недостаточном ответе через 1 месяц) снизила АД с 161,9/93,1 до 136,1/80,8 мм рт. ст. (p<0,0001) и сопровождалась улучшением среднего балла Mini-Mental State Examination с 27,1 ± 3,4 до 27,9 ± 2,9 (p<0,0001); величина прироста когнитивного балла значимо коррелировала с magnitude снижения систолического АД [42]. Это ещё один аргумент в пользу достижения целевого АД, хотя причинно-следственная связь требует осторожной интерпретации.
Обзор Zeniodi и соавт. 2026 [2] детально разбирает расхождения: ESC 2024 использует более агрессивные пороги начала лечения (130/80 мм рт. ст. при высоком риске) и менее снисходительные цели, особенно у пожилых; ESH 2023 сохраняет порог 140/90 мм рт. ст. для большинства и не рекомендует лечение при высоком нормальном АД у пациентов низкого и умеренного риска. Обе ассоциации сходятся в цели <130/80 мм рт. ст. для большинства, но ESC 2024 рекомендует универсальный скрининг ортостатической гипотензии при первом визите, тогда как ESH — только у групп риска [2].
Исторический обзор [4] показывает, что за последнее десятилетие возникло расхождение: ВОЗ/ISH и NICE рекомендуют пороги и цели <140/90 мм рт. ст., тогда как ESH/ESC и ACC/AHA существенно снизили как пороги, так и цели, рекомендуя <130/80 мм рт. ст. и поощряя систолическое АД <120 мм рт. ст. [4]. Обзор Muiesan и соавт. [10] напоминает, что чрезмерно низкое АД может быть вредным у отдельных подгрупп (очень пожилые, симптоматическая коронарная болезнь), где наблюдаются J- или U-образные кривые; у пациентов с ХБП возможно парадоксальное увеличение почечной заболеваемости при низких целевых АД, хотя совокупная польза в отношении сердечно-сосудистых событий сохраняется.
Обзор Muiesan и соавт. [10] определяет терапевтическую инерцию как неспособность интенсифицировать терапию при недостижении цели АД: около трёх четвертей пациентов начинают с одного препарата, и более половины продолжают монотерапию через 3 года. Вторичный анализ TRIUMPH [23] показал, что даже при использовании высокоэффективной тройной таблетки инерция сохраняется — 86,8–90 % пациентов с АД выше цели не получали интенсификации, что подчёркивает необходимость системных мер, а не только фармакологических инноваций. Исследование KOHYBA [43] (n=993, 12 недель, два визита по 6 недель) в реальной практике показало, что АГ была впервые выявлена у 61 % пациентов, а у 37 % предшествующая терапия была недостаточно эффективной; стартовая монотерапия имидаприлом 10 мг потребовала интенсификации у значительной части пациентов уже на первом контрольном визите — что иллюстрирует разрыв между рекомендациями и рутинной практикой [43].
Классическое исследование [44] на 15 пациентах, направленных с рефрактерной АГ (диастолическое АД >95 мм рт. ст. на фоне гидрохлоротиазида, пропранолола и гидралазина), показало, что у 7 из них внутриартериальное давление в покое было нормальным (среднее <107 мм рт. ст.) и отсутствовало поражение органов-мишеней, тогда как у 8 давление было повышено и выявлялись повышенное минимальное сосудистое сопротивление и большая толщина межжелудочковой перегородки. Ключевыми причинами «резистентности» в первой группе оказались «гипертензия белого халата» (офисное систолическое АД как минимум на 20 мм рт. ст. выше домашнего), псевдогипертензия (манжетное диастолическое АД как минимум на 15 мм рт. ст. выше одновременно измеренного внутриартериального) и «гипертензия при надувании манжеты» (подъём внутриартериального диастолического АД ≥15 мм рт. ст. во время надувания манжеты) [44]. Это напоминает, что перед эскалацией терапии у «резистентных» пациентов необходимо исключать артефакты измерения и использовать домашний мониторинг АД и эхокардиографию [44].
Быстрая оценка доказательств 2020 года [27] выявила, что из 29 исследований только 4 (14 %) были РКИ, остальные 25 (86 %) — наблюдательными; методологическое качество отчётности часто было субоптимальным, что затрудняет сравнение. Обзор Park и соавт. 2026 [20] подчёркивает, что текущая доказательная база по низкодозовым комбинациям доминируется краткосрочными исследованиями снижения АД, а не долгосрочными сердечно-сосудистыми исходами; хотя величина и согласованность снижения АД дают сильное обоснование, доказательства снижения сердечно-сосудистых событий и смертности требуются. Обзор Muiesan и соавт. [10] отмечает, что данные о тройной фиксированной комбинации рамиприл/амлодипин/гидрохлоротиазид ограничены одним РКИ (n=205, диабет 2 типа с гипертрофией левого желудочка) и наблюдательными данными (Brisighella Heart Study, n=185), что не позволяет делать широкие выводы. Исторический обзор [4] указывает на неполноту методологических шкал и потенциально конфликтные ситуации, когда слабые доказательства используются для построения сильных рекомендаций. Наконец, обзор по зилебезирану [45] напоминает, что перспективные siRNA-препараты, снижающие продукцию ангиотензиногена и удерживающие эффект до нескольких месяцев после однократного введения, пока имеют лишь краткосрочные данные о снижении АД >10 мм рт. ст. против плацебо, а их долгосрочная безопасность, эффективность и риск развития резистентности остаются неизученными [45].
Совокупность данных 2024–2026 годов показывает, что современная стратегия лечения АГ у взрослых сместилась в сторону более раннего и более интенсивного вмешательства. Порог начала фармакотерапии 140/90 мм рт. ст. остаётся общим для рекомендаций МЗ РФ [1], ESH 2023 и ESC 2024 [2], но ESC 2024 существенно расширяет показания к лечению при АД 130–139/80
Медикаментозную терапию начинают при подтверждённом офисном АД ≥140/90 мм рт. ст. Этот порог остаётся общим для клинических рекомендаций МЗ РФ, ESH 2023 и ESC 2024.
ESC 2024 рекомендует начинать лекарственную терапию при АД ≥130/80 мм рт. ст. после 3 месяцев неэффективных изменений образа жизни у лиц с 10-летним риском ≥10 % или с установленной сердечно-сосудистой болезнью, диабетом, ХБП, семейной гиперхолестеринемией либо поражением органов-мишеней.
В тексте обзора не указан конкретный целевой диапазон АД для большинства взрослых. Отмечено, что цель систолического АД в исследовании BPROAD у пациентов с диабетом 2 типа и данные о J-образной кривой у пожилых обсуждаются, но точные цифры в предоставленном фрагменте отсутствуют.
Большинству пациентов показан старт с двойной комбинации, предпочтительно в одной таблетке. Обе ассоциации рекомендуют начинать с комбинации двух из трёх первых классов: блокатора РААС, антагониста кальция и тиазидного/тиазидоподобного диуретика.
При АГ 1 степени (140–159/90–99 мм рт. ст.) без поражения органов-мишеней у пациентов низкого риска допускается отсрочка фармакотерапии на 3–6 месяцев с интенсивным изменением образа жизни. При высоком риске, а также при АГ 2 и 3 степени лечение начинают немедленно.