Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель: Систематизировать актуальные научные данные и положения клинических рекомендаций Минздрава РФ по диагностике, возрастным ограничениям фармакотерапии и реализации ступенчатого подхода к лечению аллергического ринита (АР) у детей.
Материалы и методы: Проведен анализ отечественных клинических рекомендаций, фармакоэпидемиологических исследований, а также международных обзоров по проблеме детского АР, концепции единого дыхательного пути и возрастной регламентации лекарственных средств.
Результаты: АР поражает до 30% детского населения, демонстрируя паттерн патогенетической общности с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом в рамках атопического марша. В реальной клинической практике выявлен дефицит выполнения ступенчатых протоколов (у 92,1% пациентов отсутствуют корректные ступенчатые назначения). Обоснованы четкие возрастные цензы для топических и системных средств, включая топические деконгестанты, интраназальные глюкокортикостероиды (иНГКС) и антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
Заключение: Эффективный контроль АР у педиатрических пациентов требует жесткого соблюдения возрастных ограничений, приоритетного применения топических препаратов с высоким профилем безопасности и раннего включения элиминационно-увлажняющих мероприятий.
Аллергический ринит представляет собой IgE-опосредованное хроническое воспаление слизистой оболочки носовой полости, охватывающее до 30% детской и подростковой популяции [1, 2]. В педиатрической практике АР редко протекает как изолированная патология: он служит важным звеном атопического марша, последовательно манифестируя вслед за атопическим дерматитом и пищевой аллергией [2]. В соответствии с концепцией единого дыхательного пути (united airway disease), АР и бронхиальная астма рассматриваются как проявления общего воспалительного процесса в респираторном тракте, что требует взаимного учета их активности при выборе терапевтической стратегии [3, 1].
Клинический профиль аллергического ринита (АР) у детей включает как назальные симптомы — заложенность носа, ринорею, чихание и зуд в носовой полости, так и вненазальные проявления, такие как зуд конъюнктивы, першение в горле и покашливание [4]. В педиатрической практике выделяются специфические физикальные феномены. Например, «аллергический салют» проявляется в регулярном растирании кончика носа ладонью снизу вверх, что со временем может приводить к образованию поперечной нососкладки. «Аллергические синяки» (allergic shiners) представляют собой темные круги под глазами, возникающие из-за венозного застоя в периорбитальной области на фоне хронической назальной обструкции. Также может наблюдаться дисфункция слуховой трубы, связанная с отеком носоглотки и области рострума слуховой трубы, что может провоцировать рецидивирующие экссудативные средние отиты и снижение слуха.
В подростковом возрасте некупируемый аллергический ринит может приводить к значительным нарушениям сна, вызывая дневную сонливость и снижение успеваемости в школе, а также ухудшая когнитивные функции. Это, в свою очередь, заметно снижает качество жизни (Quality of Life, QoL) по сравнению со здоровыми сверстниками [5]. У детей младшего возраста (до 3 лет) симптомы аллергического ринита часто маскируются под рецидивирующие острые респираторные вирусные инфекции или аденоидную вегетацию. В таких случаях проявления могут включать затруднения при грудном вскармливании, беспокойство и дыхание через рот во сне.
Диагностическая программа АР у детей базируется на сопоставлении анамнеза (аллергоанамнез семьи, сезонность, связь с бытовыми или пыльцевыми аллергенами), данных физикального осмотра, передней риноскопии/эндоскопии и подтверждении IgE-опосредованной сенсибилизации [6, 4]. При риноскопическом исследовании выявляется бледность, цианотичность (пятна Воячека) и отечность слизистой оболочки носовых раковин, наличие слизистого или водянистого секрета.
Лабораторно-инструментальная верификация включает несколько ключевых методов. Во-первых, кожное прик-тестирование с элиситирующими аллергенами проводится вне обострения, начиная с 2–3 лет, при условии, что ребенок готов к сотрудничеству. Во-вторых, определение специфических IgE (sIgE) в сыворотке крови с использованием методов ImmunoCAP/CLEIA не имеет возрастных ограничений и не требует отмены антигистаминных средств. Наконец, для объективизации степени назальной обструкции у детей старше 5–6 лет применяются передняя активная риноманометрия или пикфлоуметрия носового выдоха [19].
Дифференциально-диагностический круг включает несколько ключевых состояний. Среди них гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды) и инородные тела носового хода, особенно если наблюдается односторонняя ринорея с неприятным запахом. Не стоит забывать о врожденных аномалиях, таких как атрезия хоан. Также в этот круг входят инфекционный ринит, который может быть как вирусным, так и бактериальным, и медикаментозный ринит, возникающий из-за неконтролируемого использования топических деконгестантов [19].
Несмотря на наличие четких международных и отечественных руководств, в реальной педиатрической практике сохраняются выраженные фармакоэпидемиологические дефекты. Фармакоэпидемиологическое исследование Шаховой Н. В. и соавт., охватившее детскую популяцию, показало, что у 92,1% пациентов полностью отсутствовали рекомендации по ступенчатому подходу к терапии АР [7, 8]. Лишь у 7,9% детей лечебный алгоритм соответствовал тяжести и характеру течения болезни. Кроме того, менее половины пациентов, имеющих прямые показания к проведению аллерген-специфической иммунотерапии (АИТ), получали соответствующее направление или назначения [7].
Такое положение дел способствует развитию полипрагмазии и приводит к перенасыщению схемы лечения короткими симптоматическими курсами, при этом отсутствует базовый противовоспалительный контроль (иНГКС). Это, в свою очередь, может увеличивать риск прогрессирования аллергического ринита и формирования бронхиальной астмы [9, 7].
При подборе фармакотерапии АР в педиатрии клиницист обязан руководствоваться принципом безопасности и действующими официальными инструкциями к препаратам, строго учитывая физиолого-анатомические особенности растущего организма [19].
Использование изотонических солевых растворов (прочие назальные препараты, код АТХ R01AX10) показано на всех этапах терапии без ограничений по возрасту [19]. Механизм действия заключается в механическом вымывании аллергенов, медиаторов воспаления и слизи, механической защите и увлажнении слизистой оболочки носовых раковин, а также улучшении мукоцилиарного клиренса.
Симптоматическая терапия выраженной назальной обструкции требует крайней осторожности из-за высокого риска развития феномена «рикошета» (rebound effect) и медикаментозного ринита [19].
* Применение комбинированных назальных средств, содержащих адреномиметик и топический антигистаминный компонент, ограничено коротким курсом до 7 дней [19].
* Комбинация Диметинден + Фенилэфрин (код АТХ R01AB01):
* Дети от 1 года до 6 лет: применяются только назальные капли (по 1–2 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки) [19];
* Дети старше 6 лет и взрослые: допускается использование назального спрея (по 1–2 дозы 3–4 раза в сутки) или капель (по 3–4 капли 3–4 раза в сутки) [19].
В педиатрии приоритет отдается неседативным АГП 2-го поколения (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, лоратадин, эбастин, рупатадин). Они обладают высоким сродством к H1-рецепторам и не оказывают угнетающего действия на центральную нервную систему и когнитивный статус ребенка [5]. * Растворы/капли цетиризина и левоцетиризина разрешены к применению с 6 месяцев; * Сироп/раствор дезлоратадина — с 12 месяцев; * Сиропы/таблетки лоратадина — с 2 лет; * Спрей азеластина (топический АГП) — с 6 лет (в составе фиксированных комбинаций с иНГКС — с 12 лет) [10].
иНГКС представляют собой наиболее эффективную группу базовых противовоспалительных средств [5, 11]. Современные молекулы (мометазона фуроат, флутиказона фуроат) обладают системной биодоступностью менее 1%, что минимизирует риск супрессии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и задержки роста у детей при длительном применении. * Мометазона фуроат: разрешен с 2 лет (по 1 дозе 50 мкг в каждый носовой ход 1 раз в сутки); * Флутиказона фуроат: разрешен с 2 лет (по 1 дозе 27,5 мкг в каждый носовой ход 1 раз в сутки); * Флутиказона пропионат: разрешен с 4 лет; * Беклометазона дипропионат: разрешен с 6 лет.
Монтелукаст блокирует CysLT1-рецепторы, купируя как назальные, так и бронхиальные симптомы, что делает его препаратом выбора при фенотипическом сочетании АР и бронхиальной астмы [3]. * Гранулированная форма (4 мг) разрешена к применению с 6 месяцев; * Жевательные таблетки (4 мг) — с 2 до 5 лет; * Жевательные таблетки (5 мг) — с 6 до 14 лет.
| Класс лекарственных средств | Препарат / Комбинация | Форма выпуска | Минимальный возраст разрешения | Регламент / Ограничения |
|---|---|---|---|---|
Элиминационные средства (R01AX10) |
Изотонический раствор натрия хлорида / морской воды | Капли / спрей | С рождения (0+) | Без ограничений по продолжительности; базовая гигиена слизистой [19] |
Топические адреномиметики + АГП (R01AB01) |
Диметинден + Фенилэфрин | Капли назальные | С 1 года | 1–2 капли в каждый носовой ход 3–4 р/сут; курс ≤7 дней [19] |
| Диметинден + Фенилэфрин | Спрей назальный | С 6 лет | 1–2 дозы в каждый носовой ход 3–4 р/сут; курс ≤7 дней [19] | |
| Интраназальные ГКС | Мометазона фуроат | Спрей назальный | С 2 лет | 50 мкг в каждый носовой ход 1 р/сут; минимальная системная биодоступность (<1%) |
| Флутиказона фуроат | Спрей назальный | С 2 лет | 27,5 мкг в каждый носовой ход 1 р/сут | |
| Флутиказона пропионат | Спрей назальный | С 4 лет | 50 мкг в каждый носовой ход 1–2 р/сут | |
| Системные АГП 2-го поколения | Цетиризин / Левоцетиризин | Капли для приема внутрь | С 6 месяцев | Дозирование по весу/возрасту; отсутствие седативного эффекта [5] |
| Дезлоратадин | Сироп / раствор | С 12 месяцев | 1,25 мг (2,5 мл) 1 р/сут | |
| Антагонисты лейкотриеновых рецепторов | Монтелукаст | Гранулы | С 6 месяцев | 4 мг 1 р/сут (при сочетанной БА и АР) [3] |
| Монтелукаст | Таблетки жевательные | С 2 лет | 4 мг (2–5 лет) / 5 мг (6–14 лет) 1 р/сут на ночь [3] |
Стратегия лечения аллергического ринита (АР) у детей строится на принципе ступенчатого увеличения объёма фармакотерапии, который зависит от тяжести симптомов и степени контроля заболевания. Этот подход описан в международных руководствах ARIA [12, 13, 14] и отечественных клинических рекомендациях [19]. Для педиатров и аллергологов важно учитывать концепцию «единых дыхательных путей» (unified airway disease), что подразумевает необходимость интеграции схем лечения АР и сопутствующей бронхиальной астмы [1].
Данные реальной клинической практики показывают значительный дефицит приверженности ступенчатому алгоритму. Фармакоэпидемиологический анализ указывает, что у 92,1% детей с аллергическим ринитом рекомендации по ступенчатой терапии отсутствуют полностью [7, 8]. Кроме того, только 50% пациентов с прямыми показаниями к патогенетическому лечению получают аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) [7]. Неадекватная стартовая терапия может приводить к появлению резистентных форм ринита и ухудшению качества жизни ребенка [9, 5].
+-------------------------------------------------+
| Элиминация аллергенов + Солевые растворы |
| (Базовый уровень) |
+------------------------+------------------------+
|
v
+---------------------------------------------------------------------------------+
| СТУПЕНЬ 1: Легкий интермиттирующий АР |
| • H1-антигистаминные 2-го поколения (перорально или интраназально) |
+----------------------------------------+----------------------------------------+
| (при отсутствии контроля)
v
+---------------------------------------------------------------------------------+
| СТУПЕНЬ 2: Легкий персистирующий / Умеренно-тяжелый интермиттирующий АР |
| • Интраназальные ГКС (монотерапия) — *выбор №1* |
| • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (при коморбидной астме / фенотипе) |
+----------------------------------------+----------------------------------------+
| (при отсутствии контроля)
v
+---------------------------------------------------------------------------------+
| СТУПЕНЬ 3: Умеренно-тяжелый персистирующий / Резистентный АР |
| • Фиксированная комбинация: ИнГКС + интраназальный H1-АГП (Азеластин+Флутиказон)|
| • Короткие курсы топических деконгестантов / комбинаций (до 7 дней) |
+----------------------------------------+----------------------------------------+
|
v
+---------------------------------------------------------------------------------+
| ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ (со 2–3 ступени): |
| • Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ: СЛИТ или ПКИТ) |
+---------------------------------------------------------------------------------+
На любом этапе ступенчатого алгоритма фундаментальным компонентом остается проведение элиминационных мероприятий и гигиена носовой полости [19, 2]. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, пациентам с АР показано применение средств для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа — изотонических солевых растворов (код АТХ R01AX10) [19].
Ирригационная терапия выполняет несколько ключевых функций. Во-первых, она способствует механическому удалению поллютантов, слизи и аллергенов с поверхности эпителия [19]. Во-вторых, происходит снижение концентрации воспалительных медиаторов в назальном секрете [9]. Наконец, терапия восстанавливает работу мукоцилиарного эскалатора и подготавливает слизистую оболочку к применению топических лекарственных средств [19, 2].
При легком эпизодическом течении заболевания рекомендуется использовать монотерапию пероральными H1-антигистаминными препаратами (АГП) II поколения или интраназальными формами АГП [9, 15]. Селективные H1-блокаторы II поколения отличаются высоким профилем безопасности и не вызывают выраженного седативного эффекта. Они эффективно устраняют гистаминопосредованные симптомы, такие как чихание, зуд в носу и ринорея [5, 4].
При выраженной назальной обструкции использование только системных антигистаминов показывает ограниченные результаты. Это обстоятельство подчеркивает необходимость своевременной эскалации терапии [5].
При нарастании симптоматики или её персистировании препаратами первого выбора становятся интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) [5, 11]. В проспективном когортном исследовании S. Irmak и соавт. (2026) показано подавляющее преимущество ИнГКС над системными H1-АГП II поколения в контроле назальной обструкции, восстановлении качества сна и нормализации школьной успеваемости у детей и подростков [5].
В персонализированной медицине при наличии определенного клинического фенотипа, такого как сопутствующая бронхиальная астма или ночные симптомы, терапию дополняют антагонистами лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), например, монтелукастом [3, 16]. Эти препараты эффективно блокируют сульфидолейкотриеновый путь воспаления, что может привести к снижению гиперреактивности бронхов и уменьшению назального сопротивления, однако необходимо учитывать особенности физиологии и анатомии детского возраста при их назначении [19].
Отсутствие адекватного контроля на монотерапии ИнГКС требует перехода к комбинированным схемам [9, 10]. Наиболее эффективной опцией признано сочетание ИнГКС и топического H1-антигистаминного препарата [10]. Фиксированная комбинация азеластина гидрохлорида и флутиказона пропионата (Aze-Flu) обеспечивает быстрое (в течение 30 минут) начало действия за счет антигистаминного компонента и выраженный противовоспалительный эффект благодаря кортикостероиду [10].
При обострении АР, сопровождающемся выраженной назальной обструкцией, возникает необходимость быстрых сосудосуживающих мероприятий [19]. Клинические рекомендации Минздрава РФ регламентируют короткие курсы (до 7 дней) применения топических адреномиметиков или их комбинаций с антигистаминными средствами [19]. Нарушение этого временного лимита ассоциировано с высоким риском развития медикаментозного ринита и атрофии слизистой оболочки [19].
В педиатрической практике строго учитываются возрастные ограничения и формулы высвобождения [19]:
Для детей в возрасте от 1 года до 6 лет комбинированный препарат диметинден + фенилэфрин (АТХ R01AB01) разрешен к применению исключительно в форме назальных капель (по 1–2 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки) [19].
У детей старше 6 лет допустимо назначение данного средства как в форме капель, так и в форме дозированного назального спрея (по 1–2 дозы 3–4 раза в сутки) [19].
Краткосрочные схемы, в которых комбинируются ИнГКС (флутиказона фуроат) и деконгестанты (оксиметазолин), могут рассматриваться как альтернативный метод для преодоления выраженного отека. Эта комбинация может способствовать восстановлению аэрации носовой полости и улучшению проникновения стероидного компонента в глубокие отделы [11].
АСИТ (подкожная — ПКИТ, подязычная — СЛИТ) представляет собой единственный метод патогенетического лечения, который способен изменить естественное течение аллергического ринита (АР). Он предотвращает расширение спектра сенсибилизации и снижает риск развития бронхиальной астмы у детей [17, 18]. Начинать АСИТ можно со 2–3 ступени терапии, после достижения фармакологического контроля над симптомами [17, 18]. При этом высокая клиническая эффективность АСИТ сочетается с длительным сохранением ремиссии после завершения 3-летнего курса лечения [18].
| Ступень терапии | Клинические показания | Препараты выбора | Дополнительные / Альтернативные опции | Возрастные и режимные ограничения |
|---|---|---|---|---|
| Базовый уровень | Все формы и стадии АР | Изотонические солевые растворы (АТХ R01AX10) [19] | Элиминационные барьерные средства [2] | Без возрастных ограничений [19] |
| Ступень 1 | Легкий интермиттирующий АР | H1-АГП II поколения (перорально или интраназально) [9, 15] | АЛТР (при сопутствующей бронхиальной астме) [3] | Согласно инструкциям к конкретным АГП [19] |
| Ступень 2 | Легкий персистирующий / Умеренно-тяжелый интермиттирующий АР | Интраназальные ГКС (ИнГКС) в монотерапии [5] | АЛТР [3], комбинация ИнГКС + пероральный H1-АГП [9] | Дозирование ИнГКС строго по возрасту [19] |
| Ступень 3 | Умеренно-тяжелый персистирующий / Резистентный АР | Фиксированные комбинации ИнГКС + интраназальный АГП (Aze-Flu) [10] | Кратковременные курсы топических деконгестантов или комбинаций [19, 11] | Деконгестанты ≤ 7 дней [19]. Диметинден+фенилэфрин: капли 1–6 лет, спрей >6 лет [19] |
| Патогенетический уровень | Подтвержденный IgE-опосредованный АР (со 2–3 ступени) | АСИТ (СЛИТ или ПКИТ) [17, 18] | Достижение фармакологического контроля перед стартом АСИТ | Назначается врачом аллергологом-иммунологом [7, 18] |