Актиномикоз лёгких у пациентов после химиотерапии — редкая, но реальная оппортунистическая инфекция, которая развивается на фоне вторичного иммунодефицита и почти всегда распознаётся с задержкой: в серии из 22 пожилых пациентов (ретроспективный анализ 2014–2024 гг.) медиана времени от первых симптомов до диагноза составила 120 дней, а ни в одном случае актиномикоз не был заподозрен при поступлении [1]. Клинически он проявляется неспецифично — кашель, кровохарканье, лихорадка, потеря массы тела, а на КТ даёт картину, которую чаще всего принимают за рак лёгкого, туберкулёз, абсцесс или грибковую пневмонию [2][3][1]. Диагноз ставится только по гистологии (друзы/«серные гранулы») или микробиологии, причём посев малочувствителен, а метагеномное секвенирование новой генерации (mNGS) из бронхоальвеолярного лаважа позволяет поставить диагноз быстро и неинвазивно [2][3][4]. Лечение — длительная (месяцы) высокодозная антибактериальная терапия бета-лактамами (пенициллин G, амоксициллин), а хирургия показана при локальных формах, не отвечающих на антибиотики, и при осложнениях; общая излеченность в крупнейшей серии достигала 87 % [2][5][1].
Классически актиномикоз считался болезнью иммунокомпетентных людей с плохой гигиеной полости рта, алкоголизмом и хроническими болезнями лёгких, а не оппортунистической инфекцией [6]. Однако накопленные данные показывают, что иммуносупрессия — значимый фактор риска. В многоцентровой серии 28 случаев (Франция, 2000–2014 гг.) у 6 пациентов (22 %) были злокачественные опухоли, из них 3 получали химиотерапию, а у 4 (14 %) — иммуносупрессивные препараты [5]. В серии из 22 пожилых пациентов (Пекин, 2014–2024 гг.) факторами риска были длительная глюкокортикоидная и/или иммуносупрессивная терапия (3 пациента), злокачественные опухоли (2), сахарный диабет (4), длительное курение (8) [1].
Прямое подтверждение связи с противоопухолевым лечением даёт клинический случай 2024 года: у 52-летней пациентки с рецидивирующим раком яичников, получавшей поддерживающую терапию олапарибом (ингибитор PARP), развилась пневмония, вызванная Actinomyces odontolyticus; у неё были снижены Т-клетки (0,31 × 10⁹/л), В-клетки (0,04 × 10⁹/л) и NK-клетки (0,13 × 10⁹/л), а обычные посевы и серология оставались отрицательными [4]. Авторы прямо указывают, что олапариб повышает экспрессию PD-L1 и способствует иммуносупрессии, а около 20 % пациенток теряют нейтрофилы или лимфоциты на поддерживающей терапии [4]. В обзоре 48 случаев актиномикоза лёгких, имитировавшего рак (2024 г.), у части пациентов в анамнезе была химиотерапия и лучевая терапия по поводу предшествующих опухолей (рак лёгкого, прямой кишки, мочевого пузыря, молочной железы) [3].
Важный нюанс: актиномикоз может сосуществовать с опухолью. В том же обзоре у одного пациента после диагностики актиномикоза гистологически подтвердили аденокарциному лёгкого, а у другого — плоскоклеточный рак лёгкого был выявлен параллельно с актиномикозом [3]. В пекинской серии у одного пациента актиномикоз сочетался с плоскоклеточным раком лёгкого, у другого — с аденокарциномой желудка [1]. Это значит, что обнаружение Actinomyces не отменяет онкологического поиска.
Стоит держать в уме и другие оппортунистические инфекции, которые у онкогематологических больных могут протекать с лёгочной симптоматикой и имитировать опухоль. Так, инвазивный мукормикоз у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями встречается с частотой от 0,07 % до 4,29 %, а летальность превышает 50 %; лёгочная форма — самая частая, и даже на фоне профилактики антимукоровыми азолами возможны «прорывные» инфекции у больных с длительной нейтропенией [7]. Дифференциальный ряд у пациента после химиотерапии с неразрешающейся пневмонией и «опухолеподобной» картиной на КТ включает и нетуберкулёзные микобактерии: NTM широко распространены в окружающей среде, но заболевание развивается редко, чаще всего поражают лёгкие, а диссеминация наблюдается у лиц с врождёнными или приобретёнными иммунодефицитами [8].
Симптомы неспецифичны и не отличаются от таковых у иммунокомпетентных пациентов. В серии из 69 случаев (Китай, 2003–2024 гг.) ведущими жалобами были кашель (76,8 %) и кровохарканье (73,9 %), реже лихорадка (20,3 %) [2]. В пекинской серии 22 пожилых пациентов общие симптомы (лихорадка, потеря массы тела) отмечали 64 %, локальные симптомы — 32 %, и лишь один пациент был полностью бессимптомным [1]. В обзоре 48 случаев, имитировавших рак, средний возраст составил 58,9 года, 75 % были старше 50 лет, преобладали мужчины (70 %) [3].
Характерная черта — медленное, «ползущее» течение с формированием инфильтратов, абсцессов и свищей. Актиномицеты обладают способностью распространяться контактно, игнорируя анатомические барьеры: через междолевые щели, в плевру, грудную стенку, рёбра и позвонки [6]. При прогрессировании в проксимальные дыхательные пути и сосуды возможны жизнеугрожающие осложнения — массивное кровохарканье, бронхо-пищеводный свищ [6]. У пациентов после химиотерапии на фоне нейтропении и мукозита этот сценарий реализуется быстрее.
Лабораторно картина тоже неспецифична: в пекинской серии лейкоцитоз был у 7 из 22, повышение высокочувствительного С-реактивного белка — у 11, ускорение СОЭ — у 11 [1]. В случае на фоне олапариба С-реактивный белок был умеренно повышен (25,53 мг/л), прокальцитонин нормальный, а лимфопения выраженная [4]. То есть нормальные воспалительные маркёры не исключают актиномикоз.
Отдельно следует помнить, что у иммуносупрессивных пациентов схожая с актиномикозом клиника может быть вызвана и другими редкими возбудителями. Например, Mycobacterium haemophilum — медленно растущая кислотоустойчивая микобактерия из группы NTM, обитающая в водных резервуарах, — у тяжело иммунокомпрометированных лиц вызывает преимущественно изъязвляющие поражения кожи и артриты, а диссеминированные и лёгочные формы встречаются реже; для её выявления требуется посев при двух температурных режимах на средах с добавлением железа и молекулярная детекция (в частности, real-time ПЦР по специфичному ITS) [9].
КТ-картина актиномикоза лёгких хорошо описана и включает несколько типовых паттернов. В обзоре 2013 года (Han и соавт.) выделены паренхиматозный, бронхоэктатический, эндобронхиальный и внелёгочный типы; для паренхиматозного варианта типичны центральные зоны низкой плотности внутри консолидации (62–75 % случаев) и прилежащее утолщение плевры (50–73 %) [6]. Центральные зоны низкой плотности гистологически соответствуют микроабсцессам с друзами, а периферическое усиление — грануляционной ткани и фиброзу [6].
В 2026 году предложена первая КТ-классификация актиномикоза лёгких (ретроспективно, 69 пациентов): тип I — нодулярно-инфильтративный (8,7 %), тип II — «воздушная взвесь» (airspace suspension, 73,9 %, самый частый), тип III — двусторонний диссеминированный (2,9 %), тип IV — бронхогенный (8,7 %), тип V — скрытый (5,8 %) [2]. Средний диаметр солидных образований — 4,9 ± 1,9 см; чаще поражались верхняя доля справа (30,4 %) и нижняя доля справа (17,4 %) [2]. Авторы подчёркивают, что классификация помогает выбрать между хирургией и консервативной тактикой и снизить частоту ненужных операций [2].
Ключевая проблема — дифференциация с раком. В обзоре 48 случаев, изначально заподозренных как рак лёгкого, КТ демонстрировала консолидации, массы, плевральный выпот, эмпиему и очаги, имитирующие метастазы [3]. Позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой не помогает: актиномикоз даёт высокий захват, и врачи склоняются в пользу злокачественности [3]. В серии 69 случаев авторы отдельно описывают «симптом прохождения сосудов» (vascular traversing sign) — сосуды проходят через массу без явной инвазии, что может быть подсказкой против опухоли [2].
Похожие диагностические ловушки хорошо известны и при других инфекциях, имитирующих неоплазию. Так, при «пропущенном» многоочаговом туберкулёзе позвоночника (два и более позвонковых очага без вовлечения смежных межпозвонковых дисков) необычная визуализационная картина и скрытая симптоматика приводят к ошибочной трактовке как опухолевого поражения, остеопоротического перелома или другого инфекционного спондилита, что увеличивает риск неврологического дефицита и кифотической деформации и откладывает начало оптимального лечения [10]. Аналогично, первичный туберкулёз молочной железы в развитых странах составляет менее 0,1 % всей патологии молочной железы, но в регионах с высокой распространённостью туберкулёза встречается чаще и способен имитировать карциному, ведя к ненужным операциям [11].
Золотой стандарт — гистопатология. В обзоре 48 случаев диагноз в 75 % был поставлен по гистологическому исследованию, причём самым частым материалом была лобэктомия (10 случаев), далее — парциальная резекция, торакотомия, бронхоскопия и чрескожная биопсия под КТ-наведением (по 4 случая) [3]. Бактериологический посев был диагностичен лишь в 12,5 % случаев, поскольку Actinomyces растут медленно и плохо [3]. В серии 28 случаев диагноз получен микробиологически у 50 %, гистологически у 42 %, обоими методами у 7 %; в 71 % потребовалась хирургическая биопсия [5].
Гистологически выявляют «серные гранулы» — колонии Actinomyces с ветвящимися нитями, окружённые фиброзом и смешанным воспалительным инфильтратом, иногда с феноменом Splendore-Hoeppli [12]. В пекинской серии микробиологическое подтверждение получено у 17 из 22 (77 %), гистологическое — у 5 (23 %) [1].
Для пациента после химиотерапии, у которого инвазивная биопсия может быть рискованной, важную роль играет mNGS. В описанном случае на фоне олапариба именно mNGS бронхоальвеолярного лаважа выявил A. odontolyticus (1152 уникальных прочтения, относительная представленность 15,48 %, покрытие 4,05 %), тогда как все посевы и серологические тесты были отрицательны [4]. Авторы подчёркивают, что mNGS даёт результат за 24–48 часов, не требует инвазивной биопсии и особенно ценен при редких и атипичных возбудителях у иммуносупрессивных больных [4]. Ограничения mNGS — высокая стоимость и невозможность заменить культуральное исследование с определением чувствительности [4].
Важно помнить о коинфекции: в серии 28 случаев сопутствующие микроорганизмы выявлены у 46 % пациентов [5]. В обзоре 48 случаев у одного пациента одновременно с Actinomyces обнаружен Mycobacterium tuberculosis, у другого — Coccidioides posadasii/immitis, а также Prevotella, Propionibacterium acnes, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus [3]. Это диктует необходимость комплексного микробиологического поиска.
Наконец, спектр возбудителей актиномикоза шире, чем принято думать: помимо классического A. israelii, инфекцию могут вызывать и другие виды. Описан, в частности, первый постнатально приобретённый случай актиномикоза, вызванного A. neuii, у 20-месячной девочки с шейным лимфаденитом; систематический обзор всех опубликованных случаев A. neuii показал, что у взрослых (21 наблюдение) инфекция была связана с эндофтальмитом после операций на глазу, инфекциями, ассоциированными с инородными материалами, и абсцессами паховой, подмышечной и молочной локализации [13]. Это ещё раз подчёркивает, что хронический лимфаденит и «опухолеподобные» образования у иммуносупрессивных пациентов требуют микробиологической верификации, а не только онкологического поиска.
Основу лечения составляют бета-лактамы. В обзоре 48 случаев в 50 % применяли внутривенный и пероральный пенициллин, в 29,1 % — амоксициллин, реже — амоксициллин-клавуланат, ампициллин, левофлоксацин, доксициклин [3]. В серии 28 случаев две трети пациентов получали амоксициллин; медиана длительности антибиотикотерапии составила 120 дней (межквартильный размах 60–180), при этом для торакальных форм — 150 дней (90–180) [5]. В пекинской серии 22 пожилых пациентов все получали антибиотики, преимущественно бета-лактамы (амоксициллин), медиана длительности — 56 дней [1].
В случае на фоне олапариба использовали пенициллин G в дозе 8 млн ЕД каждые 8 часов внутривенно; температура нормализовалась, воспалительные маркёры снизились, лимфоциты выросли, а через 2 недели КТ показала значительное рассасывание очагов [4]. Авторы подчёркивают, что пенициллин G — препарат выбора, альтернативы — амоксициллин-клавуланат, ампициллин, а при аллергии или неэффективности — имипенем, азитромицин, доксициклин, клиндамицин, цефтриаксон [4].
Следует учитывать, что Actinomyces устойчивы к пенициллиназо-резистентным пенициллинам, азтреонаму, ко-тримоксазолу, цефалексину, метронидазолу, фторхинолонам и аминогликозидам [4]. Это важно, поскольку эмпирическая терапия у онкологических больных часто включает именно фторхинолоны или метронидазол, которые не активны против актиномицетов.
Вопрос о длительности остаётся дискуссионным. Традиционно рекомендовали длительные курсы (6–12 месяцев) высоких доз пенициллина G или амоксициллина, однако при оптимальном хирургическом удалении поражённых тканей длительность может быть сокращена до 3 месяцев [1]. В серии 28 случаев длительность варьировала от 3 недель до 4 лет, и тенденции к сокращению курсов не наблюдалось [5]. Рандомизированных контролируемых исследований по режимам антибиотикотерапии актиномикоза не существует — рекомендации основаны на сериях случаев [5].
Для сравнения: при других инфекциях у иммунокомпрометированных больных подход к антибактериальной терапии строится по схожим принципам — комбинация препаратов, подобранная под форму болезни и степень иммуносупрессии, при отсутствии единых стандартов. Именно так обстоит дело с M. haemophilum: стандартных руководств нет, но опубликованная литература сходится в том, что иммунокомпрометированных пациентов следует лечить несколькими антибиотиками с учётом клинической картины и глубины иммунодефицита [9].
Хирургия играет двоякую роль: диагностическую (получение материала для гистологии) и лечебную (удаление некротических тканей, дренирование абсцессов, резекция необратимо изменённых участков). В серии 69 случаев хирургическое лечение в сочетании с длительной антибиотикотерапией дало излеченность 90 % против 82,8 % у неоперированных, при общей излеченности 87 % (60/69) [2]. Однако послеоперационные осложнения отмечены в 50 % случаев [2].
В серии 28 случаев операция выполнена у 8 пациентов (28 %); она не изменила длительность антибиотикотерапии (p = 0,43) [5]. В обзоре 48 случаев лобэктомия была самым частым вмешательством (10 случаев) [3]. В пекинской серии хирургическое лечение потребовалось 4 из 22 пациентов [1].
При выборе объёма резекции учитывают распространённость процесса: при локальных поражениях возможны органосохраняющие резекции (сегментэктомия, краевая резекция), тогда как при транслобарном или транссегментарном поражении с вовлечением плевры выше риск бронхоплеврального свища и инфекции операционного поля [2]. В таких случаях авторы рекомендуют укрепляющие швы культи бронха и плевральное укрытие [2].
При массивном кровохарканье, которое в серии 69 случаев потребовало экстренной остановки, применяли бронхиальную артериальную эмболизацию или эмболизацию межрёберных артерий [2].
Полезно сопоставить эти принципы с хирургической тактикой при других инфекционных поражениях грудной локализации. При туберкулёзе грудопоясничного отдела позвоночника сравнение переднего и заднего доступов (по 15 пациентов в каждой группе, ретроспективное исследование 2021–2023 гг.) показало, что задняя группа отличалась значимо меньшей интраоперационной кровопотерей и более низким баллом боли по ВАШ в пояснице (p < 0,05) [14]. А при аспергиллёзном остеомиелите (180 оцениваемых пациентов) чаще всего поражались позвонки (46 %), череп (23 %), рёбра (16 %) и длинные кости (13 %); у 57 % больных имелись предрасполагающие состояния, включая фармакологическую иммуносупрессию, первичный иммунодефицит и нейтропению, а у 44 % механизмом была гематогенная диссеминация [15]. Эти данные напоминают, что у пациента после химиотерапии инфекционный процесс может выходить за пределы лёгких и требовать мультидисциплинарного хирургического решения.
Прямых рандомизированных сравнений нет, но сопоставимые данные из серий позволяют увидеть тенденции.
| Показатель | Хирургия + антибиотики | Только антибиотики | Источник |
|---|---|---|---|
| Излеченность | 90 % (серия 69 случаев) | 82,8 % (серия 69 случаев) | [2] |
| Послеоперационные осложнения | 50 % | — | [2] |
| Медиана длительности антибиотиков | Не отличалась от неоперированных (p = 0,43) | 120 дней (общая), 150 дней (торакальные формы) | [5] |
| Общая летальность | 6,25 % (3 из 48 случаев, имитировавших рак) | [3] | |
В обзоре 48 случаев, где актиномикоз изначально принимали за рак, летальность составила 6,25 %: один пациент умер после неэффективной химиотерапии по поводу развившейся аденокарциномы, второй — через 1,5 года от массивного желудочно-кишечного кровотечения, третий — несмотря на лечение пенициллином [3]. То есть прогноз в целом благоприятный, но определяется сопутствующей патологией и своевременностью диагноза.
Для контекста: при инвазивном мукормикозе у гематологических больных прогноз существенно хуже — летальность чаще всего превышает 50 %, а лучшие исходы наблюдаются при восстановлении нейтрофилов, локализованной форме и ранней комбинированной медикаментозно-хирургической терапии [7]. Это подчёркивает, что своевременная идентификация возбудителя и раннее начало этиотропного лечения у иммуносупрессивного пациента принципиально меняют исход.
При раннем распознавании и адекватном лечении прогноз хороший. В серии 28 случаев благоприятный исход отмечен у 19 из 28 (67 %), неблагоприятный — у 3 (10,7 %); двое умерли от причин, не связанных с актиномикозом (карциноматоз и хронический миеломоноцитарный лейкоз) [5]. В пекинской серии из 22 пожилых пациентов 9 были излечены, у одного развился рецидив, 7 умерли (причины: сепсис, прогрессия опухоли, у 5 — неизвестны) [1].
Ключевые факторы неблагоприятного прогноза — задержка диагностики, распространённый процесс, наличие активного злокачественного заболевания и иммуносупрессия. В серии 28 случаев подчёркнуто, что задержка диагноза увеличивает летальность, тогда как раннее лечение даёт отличный прогноз [5]. В пекинской серии летальность была связана с сопутствующими заболеваниями (интерстициальное поражение лёгких, ANCA-ассоциированный васкулит, плоскоклеточный рак лёгкого, аденокарцинома желудка) и иммуносупрессивной терапией [1].
Рецидивы возможны. В пекинской серии у одного пациента развился рецидив на фоне лечения амоксициллином [1]. В серии 28 случаев один рецидив потребовал гистерэктомии [5]. Это обосновывает длительные курсы и наблюдение после лечения.
Отдельного внимания у пациентов после химиотерапии заслуживают и неинфекционные осложнения противоопухолевого лечения, способные утяжелять течение и затруднять дифференциальную диагностику. Например, остеонекроз челюсти развивается при действии антирезорбтивных или антиангиогенных препаратов, а также как следствие лучевой терапии (остеорадионекроз) у больных раком головы и шеи; факторами риска служат травма (удаление зуба), локализация опухоли, полученная доза облучения, облучаемая область кости и гигиена полости рта, а лечение может быть консервативным или хирургическим с удалением некротизированной кости [16]. Хотя это состояние не связано напрямую с актиномикозом лёгких, оно иллюстрирует, насколько широким должен быть дифференциальный ряд у онкологического пациента с длительной иммуносупрессией и персистирующими симптомами.
Все данные по актиномикозу лёгких получены из ретроспективных серий случаев и описаний клинических случаев; рандомизированных контролируемых исследований не существует [5]. Серии малочисленны (28, 22, 48, 69 пациентов), гетерогенны по географическому происхождению, критериям включения и методам диагностики [2][5][3][1]. КТ-классификация 2026 года предложена на основе одной китайской когорты и требует валидации в многоцентровых исследованиях [2]. Данные по mNGS ограничены единичными наблюдениями [4]. Прямых исследований именно у пациентов после химиотерапии нет — выводы экстраполируются из серий, где такие пациенты составляют меньшинство [5][3][1].
Схожая ситуация и с другими редкими инфекциями: по M. haemophilum стандартных руководств по лечению нет, а рекомендации строятся на опубликованных наблюдениях [9]; по аспергиллёзному остеомиелиту выводы основаны на обзоре 180 опубликованных случаев, а не на проспективных исследованиях [15]; по субмандибулярному туберкулёзу слюнной железы в литературе описано лишь 15 случаев с 1990 года, и диагностика там тоже запаздывает из-за редкости патологии [17]. Всё это отражает общую проблему редких инфекций — отсутствие высококачественных доказательств и опору на серии наблюдений.
Актиномикоз лёгких у пациентов после химиотерапии — редкая, но клинически значимая инфекция, которая развивается на фоне вторичного иммунодефицита и почти всегда распознаётся с задержкой. Данные серий случаев показывают, что клиническая и КТ-картина неспецифичны и чаще всего имитируют рак лёгкого, туберкулёз или абсцесс, а медиана времени до диагноза достигает 120 дней [2][5][3][1]. Диагноз ставится по гистологии (серные гранулы) или микробиологии, причём посев малочувствителен, а mNGS из бронхоальвеолярного лаважа позволяет быстро идентифицировать возбудителя без инвазивной биопсии [3][4].
Лечение основано на длительной высокодозной антибактериальной терапии бета-лактамами (пенициллин G, амоксициллин) в течение месяцев; хирургия показана при локальных формах, не отвечающих на антибиотики, при осложнениях и для получения диагностического материала [2][5][3][1]. Общая излеченность в крупнейшей серии достигала 87 %, при этом хирургическое лечение в сочетании с антибиотиками давало 90 % против 82,8 % при консервативной тактике, но сопровождалось 50 % послеоперационных осложнений [2].
Прогноз при раннем распознавании благоприятный, однако определяется сопутствующей онкопатологией и степенью иммуносупрессии. Важно помнить, что актиномикоз может сосуществовать с опухолью, поэтому его обнаружение не отменяет онкологического поиска [3][1]. У пациентов после химиотерапии с неразрешающейся пневмонией, имитирующей рак, следует включать актиномикоз в дифференциальный диагноз и рассмотреть mNGS бронхоальвеолярного лаважа как быстрый неинвазивный метод диагностики [4].
Неопределённость сохраняется в вопросах оптимальной длительности антибиотикотерапии (от 3 месяцев до года и более), выбора препаратов при аллергии к пенициллину и роли комбинированной терапии; рандомизированных исследований нет, и все рекомендации основаны на сериях случаев [5][1]. Предложенная КТ-классификация требует валидации в многоцентровых когортах [2].
Симптомы неспецифичны: кашель (76,8%), кровохарканье (73,9%), реже лихорадка (20,3%), потеря массы тела. У пожилых пациентов общие симптомы отмечали 64%, локальные — 32%. Течение медленное, с формированием инфильтратов, абсцессов и свищей.
Золотой стандарт — гистопатология (друзы/«серные гранулы»), но посев малочувствителен (диагностичен лишь в 12,5% случаев). Метод mNGS из бронхоальвеолярного лаважа позволяет быстро (за 24–48 часов) и неинвазивно выявить возбудителя, что особенно важно при иммуносупрессии.
Препарат выбора — пенициллин G; альтернативы — амоксициллин, амоксициллин-клавуланат, ампициллин. При аллергии или неэффективности используют имипенем, азитромицин, доксициклин, клиндамицин, цефтриаксон. Actinomyces устойчивы к фторхинолонам, метронидазолу, аминогликозидам и ко-тримоксазолу.
Традиционно рекомендуют длительные курсы (6–12 месяцев) высоких доз пенициллина G или амоксициллина. При оптимальном хирургическом удалении поражённых тканей длительность может быть сокращена до 3 месяцев. В серии 28 случаев медиана составила 120 дней, для торакальных форм — 150 дней.
Общая излеченность в крупнейшей серии достигала 87% (60/69). Хирургическое лечение в сочетании с антибиотиками дало излеченность 90% против 82,8% у неоперированных, но послеоперационные осложнения отмечены в 50% случаев.