Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель. Описать клинические проявления и диагностический алгоритм торакального актиномикоза у пациентов, перенесших химиотерапию. Основное внимание уделяется дифференциальной диагностике с опухолями, а также микобактериальными и грибковыми инфекциями, что может помочь в разработке подходов к терапии и прогнозированию исходов.
Материалы и методы. Проведен аналитический обзор клинических серий и единичных наблюдений торакального актиномикоза в контексте онкологической и онкогематологической практики. Рассмотрены случаи у пациентов, перенесших полихимиотерапию и трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток [1], [2], [3], [4], [5], [6]. Также включены обобщающие обзоры по актиномикозу и глубоким микозам [7], [8], [9], [10], [11], а также российские клинические наблюдения торакального актиномикоза [12]–[13].
Результаты. У пациентов, перенесших химиотерапию, торакальный актиномикоз проявляется малоспецифическими симптомами: лихорадкой, кашлем, болями в груди и похуданием. Рентгенологическая картина часто демонстрирует инфильтраты, массы в лёгком или плевральный выпот, что может быть ошибочно интерпретировано как рецидив или прогрессирование опухоли, туберкулёз либо инвазивный микоз [8], [9], [3], [4], [5], [14], [11]. В большинстве случаев диагноз устанавливается поздно, окончательно подтверждаясь лишь гистологически при обнаружении друз Actinomyces spp. в биоптате лёгкого или плевры [9], [12], [15], [13], [14]. Это часто требует проведения инвазивных процедур, таких как трансторакальная биопсия или торакотомия. Микробиологическая верификация становится сложной из-за анаэробного характера возбудителя и частой предшествующей антибактериальной терапии [8], [9], [16], [11].
Заключение. У пациентов, перенёсших химиотерапию, актиномикоз лёгких следует рассматривать как одну из возможных инфекционных «масок» опухолевых заболеваний и туберкулёза. Для своевременной диагностики необходимо проявлять бдительность в группах риска, таких как онкогематологические пациенты, лица с тяжёлыми нарушениями оральной гигиены и с аспирационным анамнезом. Важны прицельная КТ-оценка, ранняя инвазивная верификация и активное сотрудничество между онкологами, пульмонологами, торакальными хирургами и микробиологами.
Актиномикоз вызывается анаэробными или микроаэрофильными грамположительными бактериями рода Actinomyces, которые обитают в полости рта, желудочно-кишечном тракте и урогенитальном тракте человека [7], [10], [11]. Торокальная форма заболевания обычно возникает при аспирации орофарингеального содержимого или по континууму от пищевода и средостения [8], [9], [11]. Хотя актиномикоз не относится к истинным глубоким микозам, современные представления классифицируют его как негрибковое заболевание. Тем не менее, по клиническим и морфологическим признакам актиномикоз проявляется как хронический гранулематозно-деструктивный процесс и традиционно включается в группу «глубоких микозов» [7].
После химиотерапии патогенез часто принимает агрессивный, а порой и фульминантный характер. Глубокая и длительная нейтропения, повреждение слизистых оболочек ротоглотки и пищевода, а также нарушения кашлевого и глотательного рефлексов создают условия, способствующие аспирации и инвазивному росту Actinomyces в лёгких [1], [8], [4], [6], [11]. В некоторых случаях актиномикоз возникает на фоне или вскоре после химиолучевой терапии, проводимой при раке лёгкого или лимфоме средостения [19], [4]. Это наблюдение подчеркивает, что локальный мукозит и тканевая ишемия могут служить «воротами» для инфекции.
Пациенты с онкогематологическими заболеваниями часто сталкиваются с оппортунистическими инфекциями. Например, у больного с Philadelphia-позитивным острым лимфобластным лейкозом после интенсивной терапии и аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток были зафиксированы случаи сочетанного актиномикоза и мукормикоза лёгких [1]. Также наблюдалась ассоциация актиномикоза с туберкулёзом у ребёнка [2]. Эти факты усложняют диагностику и требуют одновременного поиска нескольких патогенов.
Торакальный актиномикоз проявляется хроническим или подострым началом, сопровождающимся нарастающими, но неспецифическими симптомами. В крупных клинических сериях, где наблюдались преимущественно иммунокомпрометированные пациенты, основные проявления включали:
Лихорадка наблюдается в 80–90 % случаев [8], [3], [20], [14]. Кашель, как с мокротой, так и без нее, встречается у 70–90 % пациентов [8], [9], [14]. Боли в грудной клетке, часто плевритического характера, отмечаются у 40–70 % больных [9], [3], [14]. Кровохарканье и гемоптизис возникают у 10–30 % пациентов, что вызывает особую тревогу у онкологических больных с подозрением на опухоль или распадающуюся метастатическую массу [8], [9], [20], [14]. Прогрессирующее похудание и астения затрагивают до 50–60 % случаев [8], [3], [14].
Российские клинические наблюдения торакального актиномикоза показывают характерную «круглую тень» в лёгком у молодого пациента, который страдает от длительного субфебрилитета и кашля [15]. Также отмечаются массивные инфильтраты, затрагивающие плевру, рёбра и мягкие ткани грудной стенки [12], [13]. В обоих случаях заболевание первоначально воспринимали как опухолевый процесс, пока не было получено гистологическое подтверждение [12], [15].
У пациентов, перенесших химиотерапию, клиническое течение заболевания часто протекает более стремительно. За несколько дней или недель могут развиваться такие симптомы, как одышка, лихорадка, плевральный выпот и признаки сепсиса. Это состояние напоминает инвазивный микоз, а не «классический» вялотекущий актиномикоз [1], [21], [6]. В таких случаях актиномикоз может как маскировать, так и сопровождать:
Инвазивный аспергиллёз и мукормикоз [1], [22], [23] представляют собой серьезные угрозы для здоровья, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Лекарственно-устойчивый туберкулёз [2], [8] продолжает оставаться глобальной проблемой, усложняя лечение и повышая риск смертности. Прогрессирование солидной опухоли, включая рак лёгкого и лимфому, также требует внимания, поскольку эти заболевания могут значительно ухудшить качество жизни пациентов.
Торакальный актиномикоз остаётся заболеванием, которое можно излечить даже у пациентов с ослабленным иммунитетом. Однако для достижения успеха необходимо начинать терапию на ранних стадиях и продолжать её дольше, чем стандартные курсы лечения внебольничной пневмонии [24], [13], [11]. У онкогематологических больных и пациентов с солидными опухолями, проходящих химио- или химио-лучевую терапию, заболевание протекает более агрессивно. У них чаще встречаются деструктивные формы и сопутствующие инфекции, такие как мукормикоз, туберкулёз и другие глубокие микозы. Это обстоятельство требует комбинирования антибактериального лечения с интенсивной противогрибковой и противотуберкулёзной терапией [1], [2], [25], [22], [23].
Ключевые задачи лечения в этой группе включают несколько направлений. Во-первых, необходимо эрадицировать Actinomyces spp. Во-вторых, важно провести санацию сопутствующих очагов, таких как полость рта, пищевод, брюшная полость и печень [7], [26], [11]. Третьим аспектом является контроль сопутствующих оппортунистических инфекций [1], [21], [23]. Наконец, следует восстановить проходимость дыхательных путей и обеспечить дренирование полостей, включая плевральную эмпиему и абсцессы [16], [27], [14].
Бета-лактамные антибиотики остаются золотым стандартом лечения, с акцентом на высокодозный бензилпенициллин в индукционной фазе. Затем происходит переход на пероральные формы, такие как феноксиметилпенициллин и амоксициллин [24], [13], [16], [28], [11]. В обзоре T. Ferry и соавт. представлена схема лечения: внутривенный пенициллин G в дозе 18–24 млн ЕД/сут на протяжении 2–6 недель, после чего следует пероральная терапия 2–4 г/сут (в пересчёте на бензилпенициллин-эквивалент), что в итоге составляет 6–12 месяцев, особенно при торакальных и диссеминированных формах [11]. Аналогичные режимы использовались в российских исследованиях по распространённому торакальному актиномикозу, где внутривенный пенициллин и аминопенициллины назначались на 4–6 недель, а затем продолжали перорально до 9–12 месяцев, что приводило к клинико-радиологическому выздоровлению [12], [13].
Иммунокомпрометированные пациенты ранних 2000-х годов получали рекомендации по длительным курсам терапии. Однако накопленный опыт показывает, что при своевременной диагностике и хорошем хирургическом контроле очага терапию можно укоротить. В обзоре S. Sudhakar и J.J. Ross отмечается, что у некоторых пациентов с актиномикозом (включая не-торакальные формы) курс лечения ≤3 месяца (2–4 недели внутривенно + 4–8 недель перорально) обеспечивал стойкую ремиссию, при условии адекватной резекции или дренирования и отсутствии обширных фиброзно-инфильтративных изменений [28]. Хотя большинство данных получено вне онкогематологии, они подтверждают принцип: при локализованном лёгочном очаге у пациента после химиотерапии с контролируемой иммуносупрессией возможно индивидуализировать длительность курса, сохраняя индукционную высокодозную фазу.
В крупном исследовании, охватывающем 94 пациента с лёгочным актиномикозом, медиана продолжительности антибактериальной терапии составила 5,1 месяца (IQR 3–8 мес.). Более короткий курс лечения, менее 3 месяцев, был связан с повышенным риском рецидива и необходимостью повторных вмешательств [14]. Анализ прогностических факторов у 68 больных показал, что прерывание антибиотикотерапии в первые 3 месяца увеличивало риск неблагоприятного исхода, который включал рецидив, смерть и необходимость повторной операции. Относительный риск в этой группе составил около 2–3 по сравнению с пациентами, завершившими курс лечения продолжительностью 6 месяцев и более [20].
У онкогематологических пациентов, включая двух больных с актиномикозом лёгких, вызванным Actinomyces graevenitzii, была проведена высокодозная бета-лактамная терапия. В качестве основного лечения использовались карбапенемы или пиперациллин/тазобактам, после чего переходили на пероральный амоксициллин или амоксициллин-клавуланат. Терапия продолжалась не менее 6 месяцев на фоне глубокой нейтропении и сопутствующих инфекций. Оба пациента достигли клинического и радиологического излечения [6]. Подобный подход применили и к ребёнку с Ph+ ОЛЛ и коинфекцией актиномикоз-мукормикоз. Actinomyces оказался чувствителен к пенициллину, однако из-за тяжести состояния был выбран широкий спектр (карбапенем) с последующей деэскалацией и длительным пероральным этапом [1].
При непереносимости пенициллина или наличии полирезистентной флоры терапия может быть проведена с использованием цефалоспоринов III поколения, карбапенемов или линкозамидов, таких как клиндамицин [27], [14], [11]. Имепенем-циластатин показал высокую клинико-рентгенологическую эффективность в проспективном исследовании, включающем 8 пациентов с лёгочным актиномикозом: 6 из них полностью выздоровели после 4–6 недель терапии, а у оставшихся наблюдалось значительное улучшение, что потребовало смены препарата [27]. В онкологических стационарах карбапенемы часто выбирают в качестве первой линии лечения при фебрильной нейтропении и подозрении на некротизирующую пневмонию, что позволяет эффективно воздействовать на Actinomyces spp., анаэробы и большинство грамотрицательных патогенов [8], [11].
Линкозамиды, такие как клиндамицин, и доксициклин могут использоваться в качестве препаратов второй линии или для длительной пероральной терапии у пациентов с аллергией на бета-лактамы [11]. Однако после химиотерапии часто требуется более мощное и широкое бактерицидное действие. Это приводит к предпочтению бета-лактамов и карбапенемов, которые комбинируются с антистафилококковыми и противогрибковыми средствами [1], [6], [23].
У иммунокомпрометированных пациентов лёгочный актиномикоз часто встречается в сочетании с другими инфекциями, такими как мукормикоз, аспергиллёз, туберкулёз, а также бактериальные и грибковые абсцессы печени [25], [1], [2], [21], [22], [26]. В одном из педиатрических случаев наблюдались коинфекции актиномикоза.